Emily Oster gooit ons denken over aids in Afrika om

Ik wil het vandaag hebben over aids in Afrika beneden de Sahara. Aangezien dit een goed geschoold publiek is, denk ik dat jullie allemaal wel iets over aids weten. Waarschijnlijk weet je dat ongeveer 25 miljoen mensen in Afrika besmet zijn met het virus en dat aids een armoedeziekte is. En dat als we armoede in Afrika zouden kunnen verminderen, aids ook zou verminderen. Weet je wat meer, dan weet je waarschijnlijk dat Oeganda totnogtoe het enige land in Afrika beneden de Sahara is dat de epidemie succesvol bestreden heeft, door middel van een campagne die onthouding, trouw en condoomgebruik aanbeveelt -- de ABC-campagne. In de jaren negentig daalde het besmettingspercentage van 15 naar zes procent. Volg je het beleid, dan weet je waarschijnlijk dat een paar jaar geleden de president 15 miljard dollar toezegde om de epidemie vijf jaar lang te bestrijden en dat een groot deel van dat geld naar programma's gaat die Oeganda willen nadoen en gedragsverandering gebruiken om de epidemie te bestrijden.

Vandaag ga ik het hebben over aspecten van de epidemie die je wellicht niet kent. Vervolgens ga ik zelfs sommige aspecten die je denkt te weten bestrijden. Dit ga ik doen door te vertellen over mijn onderzoek als econoom over de epidemie. Ik ga het niet veel hebben over de economie. Ik ga niet vertellen over exportcijfers en prijzen. Maar ik ga middelen en ideeën gebruiken die economen goed kennen om over een probleem na te denken dat traditioneel een onderdeel is van volksgezondheid en epidemiologie. Zo beschouwd past dit goed binnen het multilaterale denken. Hier gebruik ik de middelen van de ene academische discipline om na te denken over de problemen van een andere.

We denken dat aids vooral een beleidsissue is. De meeste hier aanwezigen zullen er zo over denken. Maar dit praatje gaat over het begrijpen van feiten over deze epidemie. Het gaat over nadenken over haar ontwikkeling en de menselijke reactie daarop. Het kan lijken alsof ik de beleidskant links laat liggen, die echt de meest belangrijke is. Maar ik hoop dat je aan het eind van dit praatje zult concluderen dat we eigenlijk geen effectief beleid kunnen ontwikkelen tenzij we de epidemie écht begrijpen.

Het eerste waarover ik het wil hebben en dat we moeten begrijpen, is: hoe reageren mensen op de epidemie? Aids is een soa die dodelijk is. Dit betekent dat op een plek met veel aids er flinke kosten aan seks zijn verbonden. Als je een ongeïnfecteerde man bent in Botswana, waar een hiv-besmetting is van 30 procent, als je één partner meer hebt dit jaar -- een vaste partner, vriendin of maitresse -- neemt je kans op sterfte in de komende tien jaar met drie procentpunt toe.

Dat is een enorm gevolg. Daarom denk ik dat we vinden dat mensen minder seks zouden moeten hebben. In feite zagen we deze verandering in de jaren tachtig bij homo's in de VS. Als wij aan personen binnen deze specifieke hogerisicogroep vroegen: 'Heb je meer dan één onbeschermde sekspartner gehad tijdens de laatste twee maanden?' Tussen 1984 en '88 daalt dat deel van 85 naar 55 procent. Een enorme verandering in heel korte tijd.

Zoiets hebben we niet in Afrika gezien. De gegevens zijn niet zo goed, maar hier kun je het deel vrijgezelle mannen zien met seks voor het huwelijk of getrouwde mannen met buitenechtelijke seks, en hoe dat verandert tijdens de jaren negentig en een paar jaar daarna. De epidemie wordt erger. Mensen leren er steeds meer over ... we zien nauwelijks verandering in seksueel gedrag. Dit zijn minieme dalingen -- twee procentpunt -- niet significant.

Dit lijkt vreemd, maar ik ga betogen dat je niet verrast zou moeten zijn. Om dat te begrijpen moet je over gezondheid nadenken als een econoom -- als een investering. Als je een softwareprogrammeur bent en je overweegt nieuwe functionaliteit aan je programma toe te voegen, is de kostenraming hierbij belangrijk. Ook is het belangrijk te bedenken wat het opbrengt. Een deel van die overweging is hoe lang je denkt dat dit programma nog actief zal zijn. Als versie 10 volgende week uitkomt, is iets toevoegen aan versie negen nutteloos.

Gezondheidskeuzes werken ook zo. Elke keer als je een wortel in plaats van een koekje eet, elke keer als je naar de sportschool in plaats van de film gaat, is dat een kostbare gezondheidsinvestering. Maar hoeveel je wil investeren, zal afhangen van hoeveel langer je denkt te leven -- zelfs als je niet van dat soort investeringen maakt. Aids is ook zoiets. Het is kostbaar aids te vermijden. Mensen houden heel erg van seks. Maar het biedt voordelen voor een toekomstig lang leven. Maar levensverwachting in Afrika is zelfs zonder aids zeer laag: op veel plekken 40 of 50 jaar. Als we aan die intuïtie en dat feit denken, hebben we wellicht een verklaring voor de beperkte gedragsverandering.

Maar dat moeten we echt testen. En een uitstekende manier om dat te doen is om verschillende plekken in Afrika te bekijken en te vragen: veranderen mensen met een hogere levensverwachting hun seksueel gedrag meer? Dit ga ik doen door te kijken naar gebieden met verschillen malarianiveaus. Malaria is een dodelijke ziekte. Naast veel kinderen doodt malaria ook veel volwassen Afrikanen. Mensen die in gebieden met veel malaria leven hebben dus een lagere levensverwachting dan in gebieden met weinig malaria. Dus een manier om te testen of we de gedragsverandering door verschillen in levensverwachting kunnen verklaren, is door te kijken of er meer gedragsverandering is in gebieden met minder malaria.

Dat is wat deze grafiek laat zien. Deze laat zien -- in gebieden met weinig, gemiddeld en veel malaria -- wat er gebeurt met het aantal sekspartners als je het hiv-percentage verhoogt. Als je naar de blauwe lijn kijkt, de gebieden met weinig malaria, zie je dat in die gebieden het aantal sekspartners sterk afneemt, terwijl de hiv-besmettingsgraad stijgt. Gebieden met gemiddeld malarianiveau neemt wat af-- maar niet zo veel. En gebieden met veel malaria-- eigenlijk neemt het wat toe, alhoewel het niet significant is.

Dit komt niet alleen door malaria. Jonge vrouwen die leven in gebieden met een hoge moedersterfte veranderen hun gedrag minder in reactie op hiv dan jonge vrouwen in gebieden met een lage moedersterfte. Daar is nog een risico en ze reageren minder op dit bestaande risico.

Op zichzelf vertelt dit veel over hoe mensen zich gedragen. Het vertelt ons iets over de beperkte gedragsverandering in Afrika.

Maar het vertelt ons ook iets over beleid. Zelfs als je enige zorg in Afrika aids zou zijn, kan het nog steeds lonen in malaria te investeren, tegen slechte binnenluchtkwaliteit te strijden, moedersterftecijfers te verbeteren. Omdat als je deze dingen verbetert, mensen een stimulans zullen hebben zelfstandig aids te vermijden. Maar het zegt ook iets over één van de feiten die we besproken hebben. Onderwijzende campagnes, zoals die waar de president op focust met zijn financiële gift, is wellicht niet genoeg. Ten minste niet alleen. Als mensen geen stimulans hebben zelfstandig aids te vermijden -- zelfs als ze alles over de ziekte weten -- veranderen ze hun gedrag misschien nog steeds niet.

Het tweede wat we hiervan leren is dat aids zichzelf niet gaat oplossen. Mensen veranderen hun gedrag niet genoeg om de groei van de epidemie te verkleinen. We moeten dus nadenken over beleid en wat voor soort beleid effectief kan zijn.

Een heel goede manier om dat te doen is door te kijken naar wat in het verleden werkte. We weten dat de ABC-campagne in Oeganda effectief was, omdat we goede hiv-gegevens door de jaren heen hebben. We zien dat daar de besmettingsgraad daalt. Zij hadden deze campagne. Zo leren we wat werkt. Niet alleen in Oeganda hebben we wat geprobeerd. Andere gebieden hebben dat ook gedaan, dus waarom kijken we niet wat daar met besmettingsgraden is gebeurd?

Jammer genoeg zijn er haast geen goede gegevens van besmettingsgraden over de gehele Afrikaanse bevolking tot ongeveer 2003. Dus als ik je zou vragen: 'Kun je voor mij de graad in Burkina Faso in 1991 vinden?' ga je naar Google -- en vind je daar dat in feite de enige geteste personen daar in 1991 soa-patiënten en zwangere vrouwen zijn. Dat is geen bijzonder representatieve groep. Als je er wat dieper op zou ingaan, zou je bemerken dat dit eigenlijk een heel goed jaar was. Omdat in sommige jaren de enige geteste mensen injecterende drugsgebruikers zijn. Maar erger nog -- in sommige jaren alleen injecterende drugsgebruikers, andere jaren alleen zwangere vrouwen. We kunnen niet achterhalen wat door de tijd heen is gebeurd. Er zijn geen consistente testresultaten.

Tijdens de laatste jaren hebben we wel goede testen gedaan. In Kenia, Zambia en andere landen zijn dwarsdoorsnedes van de bevolking getest. Maar dit laat ons achter met een groot gat in onze kennis. Ik kan je dus de besmettingsgraad van Kenia in 2003 geven, maar niet die van 1993 of 1983.

Dat is een probleem voor beleid en was een probleem voor mijn onderzoek. Dus ik begon na te denken hoe we er anders achter konden komen wat besmettingsgraden in Afrika in het verleden waren. Ik denk dat het antwoord te vinden is in sterftecijfers en dat we die kunnen gebruiken om besmettingsgraden in het verleden te bepalen.

Hiervoor moeten we ons afhankelijk stellen van het feit dat aids een heel specifieke ziekte is. Aids doodt mensen in de bloei van hun leven. Niet veel ziektes hebben dat profiel. Hier kun je een grafiek zien met sterftecijfers per leeftijd in Botswana en Egypte. In Botswana is veel aids, in Egypte is weinig aids. Voor kleine kinderen en oude mensen zijn sterftecijfers ongeveer gelijk. Dat suggereert ongeveer gelijke ontwikkelingsniveaus.

Maar in deze middenzone, tussen 20 en 45, zijn sterftecijfers veel en veel hoger in Botswana dan in Egypte. Met weinig andere dodelijke ziektes, kunnen we deze sterfte aan hiv toeschrijven. Omdat mensen die dit jaar aan aids stierven het een paar jaar geleden opliepen, kunnen we de stertecijfers gebruiken om de hiv-graad in het verleden vast te stellen. Het blijkt dat als je deze techniek gebruikt, de schattingen over besmettingsgraden heel dicht liggen bij wat je haalt uit een test met een dwarsdoorsnede van de bevolking -- maar ze zijn heel, heel anders dan wat UNAIDS als besmettingsgraden aangeeft.

Deze grafiek laat besmettingsschattingen van UNAIDS zien, en schattingen op basis van sterftecijfers voor de late jaren negentig in negen Afrikaanse landen. Je ziet dat bijna zonder uitzondering de UNAIDS-verwachtingen veel hoger zijn dan op basis van sterftecijfers. UNAIDS geeft een hiv-percentage van 20 in Zambia, sterftecijferverwachtingen geven aan dat het slechts ongeveer vijf procent is. Dit zijn geen triviale verschillen in sterftecijfers. Er is nog een andere manier om dit te zien. Hier zie je dat als de besmettingsgraad zo hoog zou zijn als UNAIDS zegt, we 60 sterfgevallen per 10.000 mensen zouden hebben in plaats van 20 per 10.000 in deze leeftijdsgroep.

Zo meteen zal ik vertellen hoe we van deze informatie kunnen leren op een wijze die ons helpt over de wereld na te denken. Maar dit geeft ook aan dat één van de eerder genoemde feiten niet klopt. Als je denkt dat 25 miljoen mensen geïnfecteerd zijn, maar je bedenkt ook dat UNAIDS-cijfers veel te hoog zijn, is dat wellicht eerder iets van 10 tot 15 miljoen mensen. Dit betekent niet dat aids geen probleem is. Het probleem is gigantisch. Maar het geeft wel aan dat het cijfer te hoog is. Ik wil deze nieuwe gegevens gebruiken om te ontdekken wat de hiv-epidemie sneller of langzamer doet groeien.

En zoals ik bij aanvang zei, ik zou niet vertellen over exportcijfers. Toen ik met deze projecten begon, was ik helemaal niet met economie bezig, maar gaandeweg trekt het toch weer aan je. Dus ik ga toch praten over exportcijfers en prijzen. Ik wil praten over de verhouding tussen economische activiteit, in het bijzonder exportvolume, en hiv-infecties.

Als econoom ben ik natuurlijk zeer bekend met het feit dat ontwikkeling en open handel erg goed is voor ontwikkelingslanden. Het helpt mensenlevens te verbeteren. Maar openheid en netwerkdeelname brengen kosten met zich mee als we aan ziektes denken. Niet verrassend, lijkt me. Woensdag jl. leerde ik van Laurie Garrett dat ik zeker vogelgriep ga krijgen, waar ik me geen enkele zorg om zou maken als we nooit contact met Azië hadden.

Hiv is in feite bijzonder dicht gelieerd aan transport. The epidemie kwam de VS binnen door slechts één mannelijke steward aan boord van een vliegtuig, die de ziekte in Afrika opliep en haar naar de VS bracht. Dat was de oorsprong van de hele epidemie in de VS. In Afrika weten epidemiologen sinds lang dat vrachtwagenschauffeurs en migranten een grotere kans op infectie hebben. Gebieden met veel economische activiteit -- met veel wegen en steden -- hebben hogere besmettingsgraden dan elders.

Dit betekent echter zeker niet dat als we mensen meer handel zouden geven, besmettingen zouden toenemen. Met gebruik van deze nieuwe gegevens door de tijd heen kunnen we dat daadwerkelijk testen. En het lijkt -- gelukkig, denk ik -- dat deze dingen positief gerelateerd zijn. Meer export betekent meer aids. Dat gevolg is heel groot. Mijn gegevens suggereren dat een exportverdubbeling zal leiden tot een verviervoudiging van nieuwe infecties.

Zowel voor voorspelling als beleid biedt dit belangrijke implicaties. Vanuit een voorspellend perspectief: als we weten waar handel waarschijnlijk gaat veranderen, bijvoorbeeld door de African Growth and Opportunities Act of ander bevorderend beleid, kunnen we nadenken over welke gebieden waarschijnlijk zwaar hiv-besmet zullen worden. Daar kunnen we dan proberen preventieve maatregelen te nemen. Net zo, als we beleid ontwikkelen om export te bevorderen, als we weten dat er externaliteit is -- wat óók gaat gebeuren tijdens een exportstijging -- kunnen we nadenken over wat goed beleid is.

Maar het zegt ook iets over iets wat we denken te weten. Ondanks dat armoede gelieerd is aan aids, in de zin dat Afrika arm is en veel aids heeft, is het niet per se het geval dat armoedeverlichting -- ten minste op korte termijn -- dat import- en exportontwikkeling per se zal leiden tot een vermindering van hiv-besmettingsgraden.

Ik heb een paar keer aan het speciale geval Oeganda gerefereerd en aan het feit dat dit het enige Afrikaanse land onder de Sahara is met succesvolle preventie. Het wordt breed geroemd. Het is nagedaan in Kenia, Tanzania, Zuid-Afrika en elders. Maar ik wil dat in twijfel trekken. Het is waar dat de besmettingsgraad in Oeganda in de jaren negentig daalde. Ze hadden een onderwijzende campagne. Maar eigenlijk gebeurde er toen ook iets anders daar.

Er was een flinke daling in koffieprijzen. Koffie is Oeganda's belangrijkste exportproduct. De export daalde sterk begin jaren negentig. Die daling loopt praktisch parallel met de daling in hiv-infecties. Je ziet dat beide lijnen -- zwart is exportwaarde, rood is nieuwe infecties -- beide lijnen stijgen. Rond 1987 dalen ze beide sterk. Dan volgen ze elkaar eigenlijk en stijgen ze wat later in het decennium.

Als je de intuïtie, dit figuur en enkele eerder genoemde gegevens combineert, geeft dit aan dat ergens tussen de 25 en 50 procent van de daling van de besmettingsgraad in Oeganda ook zou hebben plaatsgevonden zonder onderwijzende campagne.

Dat is enorm belangrijk voor beleid. We geven veel geld uit om deze campagne na te doen. Als deze slechts half zo effectief is als we dachten, zijn er wellicht heel veel andere dingen waar we ons geld beter in kunnen steken. Proberen overdracht te verminderen door andere soa's te behandelen. Proberen overdracht te beperken door mannelijke besnijdenis. Er zijn tal van andere dingen die we kunnen overwegen. Wellicht vertelt dit ons dat we meer aan die dingen zouden moeten denken.

Ik hoop dat ik je wat heb verteld dat je niet wist over aids en ik hoop dat ik je een beetje heb doen twijfelen aan sommige zaken die je wist. Ik hoop dat ik je wellicht heb overtuigd van het belang de epidemie te begrijpen om over beleid na te denken.

Meer dan alles ben ik een wetenschapper. Ik ga straks terug naar mijn bureau, mijn computer en mijn gegevens -- opwindend daaraan is dat elke keer als ik aan onderzoek denk, er meer vragen zijn. Er zijn meer dingen die ik wil doen. Wat fantastisch is van hier aanwezig zijn, is dat ik zeker weet dat jullie vragen heel anders zijn dan de vragen die ik voor mezelf bedenk. Ik kan niet wachten om ze te horen. Heel hartelijk dank.