Elliot Krane: Het mysterie van chronische pijn

Ik ben kinderarts en anesthesist, dus doe ik kinderen in slaap als broodwinning. (Gelach) Ik ben ook academicus dus laat ik mijn publiek gratis in slaap vallen. (Gelach) Maar het meest houd ik me bezig met pijnmanagement in het Packard Children's Hospital te Stanford in Palo Alto. Op basis van zo'n 20 of 25 jaar ervaring hiermee ga ik jullie vanmorgen vertellen dat pijn een ziekte is.

Meestal denkt men aan aan pijn als een symptoom van een ziekte. Dat is meestal ook zo. Het is het symptoom van een tumor, een infectie, een ontsteking of een operatie. Maar ongeveer in 10 procent van de gevallen blijft, nadat de patiënt hiervan hersteld is, de pijn aanhouden. Maandenlang, vaak jarenlang. Wanneer dat gebeurt, wordt het een ziekte op zichzelf. Voordat ik hier dieper op inga en wat eraan te doen is, wil ik jullie laten zien hoe dat aanvoelt voor mijn patiënten. Beeld je in dat ik je arm streel met deze veer, net zoals ik mijn arm nu streel. Nu wil ik dat je je voorstelt dat ik je arm hiermee zou strelen. Blijf maar zitten. (Gelach) Een heel ander gevoel. Wat heeft dat nu te maken met chronische pijn? Combineer deze twee ideeën. Stel je voor hoe je leven zou zijn als ik je zou strelen met deze veer, maar je hersenen je zouden vertellen dat het dit is wat je voelt - dat is de ervaring van mijn patiënten met chronische pijn. Stel je iets voor wat nog erger is. Stel je dat ik de arm van je kind met deze veer zou beroeren en hun hersenen hun vertelden dat zij deze hete brander voelden.

Dat was de ervaring van mijn patiënte, Chandler, die je op deze foto ziet. Zoals je kan zien is ze een mooie, jonge vrouw. Ze was vorig jaar 16 jaar oud toen ik haar ontmoette en ze hoopte professionele danseres te worden. Tijdens een dansrepetitie viel ze op haar uitgestrekte arm en verstuikte haar pols. Nu zou je net als zij kunnen denken dat een polsverstuiking een triviale gebeurtenis is in iemands leven. Doe er een ACE-verband rond, neem een paar weken wat ibuprofen, einde van het verhaal. Maar in Chandler's geval was dat het begin van het verhaal. Dit is hoe haar arm eruit zag toen ze ongeveer drie maanden na haar verstuiking naar mijn kliniek kwam. Je kunt zien dat de arm verkleurd is, paars uitgeslagen. Hij voelde lijkachtig koud aan. De spieren waren bevroren, verlamd - dystonisch noemen we dat. De pijn had zich vanuit haar pols verspreid naar haar handen, haar vingertoppen en haar elleboog, bijna helemaal tot aan haar schouder.

Maar het ergste was niet de spontane pijn die er 24 uur per dag was. Het ergste was dat ze allodynie had, de medische term voor het verschijnsel dat ik zojuist heb toegelicht met de veer en de brander. De lichtste aanraking van haar arm - de aanraking van een hand, zelfs de aanraking door een mouw, een kledingstuk als ze het aan trekt - veroorzaakt helse, brandende pijn.

Hoe kan het dat het zenuwstelsel zo in de fout gaat? Hoe kan het zenuwstelsel een onschuldige sensatie, zoals de aanraking van een hand, misinterpreteren en het zo boosaardig laten aanvoelen als een aanraking met een vlam. Misschien stel je je voor dat het zenuwstelsel in je lichaam net als je huis bedraad is. In je huis liggen draden in de muur, van de lichtschakelaar naar een aansluitdoos in het plafond en van daar uit naar de lamp. Als je de schakelaar omzet, gaat het licht aan. Schakel hem uit en het licht gaat uit. Mensen denken dat het met het zenuwstelsel ook zo gaat. Als je met een hamer op je duim klopt dan sturen deze draden in je arm - die we, uiteraard, zenuwen noemen - de informatie door naar de aansluitdoos in het ruggenmerg waar andere draden, andere zenuwen de informatie naar de hersenen overbrengen. Dan word je je bewust dat je duim gekwetst is.

Maar de situatie in het menselijk lichaam is natuurlijk veel ingewikkelder dan dat. Je zou kunnen denken dat in de aansluitdoos in het ruggenmerg een zenuw signalen doorgeeft aan de volgende zenuw door het vrijgeven van deze kleine bruine pakjes van chemische informatie, zogenaamde neurotransmitters in een lineaire één-op-één-modus. Wat er in feite gebeurt is dat de neurotransmitters in drie dimensies worden verspreid - zijwaarts, verticaal, omhoog en omlaag in het ruggenmerg - en ze in wisselwerking komen met andere aangrenzende cellen. Van deze zogenaamde gliacellen dacht men ooit dat ze onbelangrijke structurele elementen van het ruggenmerg waren, die alleen maar alle belangrijke dingen, zoals de zenuwen, bij elkaar hielden. Maar het blijkt dat de gliacellen een cruciale rol spelen bij de modulatie, versterking en, in het geval van pijn, de vervorming van zintuiglijke ervaringen. Deze gliacellen worden geactiveerd. Hun DNA begint nieuwe eiwitten te synthetiseren, die zich verspreiden en met aangrenzende zenuwen interageren. Die geven op hun beurt neurotransmitters af. Die neurotransmitters verspreiden zich dan weer, activeren aangrenzende gliacellen, enzovoort, enzovoort, totdat we een positieve terugkoppeling hebben.

Het is bijna alsof er iemand in je huis je muren herbedraadde, zodat de volgende keer dat je het licht aan wilde doen, het toilet ging doorspoelen of je vaatwasser aan ging of je computermonitor werd uitgeschakeld. Dat is gek, maar dat is wat er in feite gebeurt bij chronische pijn. En dat is waarom die pijn een ziekte op zichzelf wordt. Het zenuwstelsel heeft plasticiteit. Het verandert en past zich aan in reactie op prikkels.

Wat kunnen we daaraan doen? Wat kunnen we doen in een geval als dat van Chandler? We behandelen deze patiënten tot nu toe op een nogal primitieve manier. We behandelen ze met symptoom-veranderende medicijnen - pijnstillers zeg maar - die, eerlijk gezegd, niet erg effectief zijn voor dit soort pijn. Wij nemen zenuwen die overactief zijn, maar kalm moeten zijn, en wij verdoven ze met lokale anesthetica. Bovenal maken we gebruik van een nauwgezette en vaak ongemakkelijke methode van fysiotherapie en ergotherapie om het zenuwstelsel 'om te scholen', zodat het normaal gaat reageren op de activiteiten en zintuiglijke prikkels van het dagelijks leven. En wij ondersteunen dat alles met een intensief psychotherapie-programma om de moedeloosheid, wanhoop en depressie aan te pakken die altijd samengaan met ernstige, chronische pijn.

Het is een succesvolle methode, zoals je kunt zien in deze video van Chandler, die, twee maanden nadat we haar voor het eerst ontmoetten, nu een achterwaartse salto kan maken. Gisteren nog lunchte ik met haar, omdat ze hier in Long Beach dans studeert. En ze doet het absoluut fantastisch.

Maar de toekomst is eigenlijk nog schitterender. De toekomst houdt de belofte van nieuwe geneesmiddelen in. Dit zijn geen symptoom-veranderende geneesmiddelen die het probleem alleen maar maskeren, zoals we die nu hebben. Het zullen ziekte-veranderende geneesmiddelen zijn die juist naar de wortel van het probleem zullen gaan. Ze pakken de gliacellen aan, of die schadelijke eiwitten die de gliacellen aanmaken, die zich verspreiden en het centrale zenuwstelsel in de war sturen. Ofwel medicijnen die die plasticiteit veranderen waardoor de zintuiglijke ervaring die wij pijn noemen zo vervalst en versterkt wordt. Ik heb hoop

dat in de toekomst de profetische woorden van George Carlin werkelijkheid zullen worden. Hij zei: "Mijn filosofie? Geen pijn, geen pijn."

Dank je zeer.

(Applaus)