Elizabeth Pisani: Sex, drugs en HIV – Rationeel Bekeken

"Mensen doen domme dingen. En zo wordt HIV verspreid". Dit was een kop in een Engelse krant, The Guardian, nog niet zo lang geleden. In ben nieuwsgierig – steek uw hand op – wie is het hiermee eens? Zo, een of twee dappere zielen.

Dit is feitelijk een citaat van een epidemioloog die 15 jaar veldwerk in HIV heeft verricht, op vier continenten gewerkt heeft, en zij staat hier voor jullie.

En nu ga ik beargumenteren dat dit maar de halve waarheid is. Mensen krijgen inderdaad HIV omdat ze domme dingen doen, maar de meesten van hen doen domme dingen om heel rationele redenen. Welnu, "rationeel" is het dominante paradigma in de gezondheidszorg. En als je je ziekenfondsbrilletje opzet, zul je zien dat als we mensen de informatie geven die ze nodig hebben omtrent wat goed of slecht voor ze is, als je hen de voorzieningen geeft die ze nodig hebben om die informatie toe te kunnen passen, een beetje motivatie, dan zullen mensen rationele beslissingen nemen en nog lang en gelukkig leven. Geweldig.

Beetje problematisch voor mij omdat ik met HIV werk, en ofschoon jullie allemaal wel weten dat HIV over armoede en sekseongelijkheid gaat, en als jullie bij TED ’07 waren, gaat het over koffieprijzen; bij HIV gaat het over sex en drugs. En als er twee dingen zijn die mensen een beetje irrationeel maken, zijn het erecties en verslaving.

(Gelach)

Laten we beginnen met wat rationeel is voor een verslaafde. I herinner mij een gesprek met Frankie, een Indonesische vriend. We lunchten samen, en hij vertelde mij over zijn gevangenistijd in Bali voor een drugsdelict. Iemand was jarig, en ze hadden handig wat heroine de gevangenis in gesmokkeld, en hij was heel vrijgevig en deelde het met al zijn collega’s. Dus stonden ze allemaal in de rij, Alle junkies op een rij. En degene die jarig was deed het spul in de spuit, en hij begon de injecties toe te dienen. Dus hij injecteert de eerste man, veegt dan de naald af aan zijn shirt, en injecteert dan de volgende. En Frankie zei, "Ik ben nummer 22 in de rij, ik zie de spuit naar me toe komen, en er is overal bloed te zien. De naald wordt botter en botter. En een klein deel in mijn hersenen denkt, 'Dat is zo walgelijk en zo verschrikkelijk gevaarlijk,' maar het grootste deel van mijn hersenen denkt 'Laat er alsjeblieft nog wat spul over zijn tegen de tijd dat het bij mij aankomt. Laat er alsjeblieft nog wat over zijn. ' En dan, terwijl hij mij dit verhaal vertelt, zegt Frankie, "Mijn God, weet je, drugs maken je echt dom. "

En, weet je, hij weet dan wel heel erg goed hoe het zit, maar feitelijk, was Frankie op dat moment een heroineverslaafde, en hij zat in de gevangenis. Dus hij moest kiezen tussen die vuile naald of niet high worden. En als er al een plek is waar je echt high wilt worden, dan is het wel in de gevangenis.

Maar ik ben een wetenschapper, en ik baseer me op feiten en niet op anekdoten, dus laten we naar de feiten kijken. We hebben met 600 drugsverslaafden gesproken in drie Indonesische steden, en gevraagd, "Weet je hoe je HIV krijgt?" "Natuurlijk. Door het gebruiken van elkaars spuiten." Echt, bijna 100 procent. Ja, door het gebruiken van elkaars spuiten. En, "Weet je waar je schone naalden kunt krijgen tegen een betaalbare prijs zodat je dat kunt voorkomen?" "Jazeker." 100 procent. "Wij zijn junkies; wij weten waar we schone naalden kunnen krijgen." "Dus je hebt een spuit bij je?" Wij zijn mensen op de straat aan het interviewen, op hangplekken waar drugs gebruikt worden. "Heb je nieuwe spuiten bij je?" Één op vier, maximaal. Het is dus geen verrassing dat het aantal personen dat wel schone naalden gebruikte bij iedere injectie in de afgelopen week maar één op 10 is, en dat de andere negen een spuit delen.

Dus je hebt een enorme onaangepaste situatie. Iedereen weet dat als ze spuiten delen, dat ze HIV krijgen, maar ze doen het gewoon toch. Dus waar gaat het om? Is het soms omdat je een grotere kick krijgt als je een spuit deelt? We vroegen dat aan een junkie en die reageert "Ben je gek geworden? Je wilt net zo min andermans spuit gebruiken dan dat je je tandenborstel wilt delen, zelfs niet met je bedpartner. Het is gewoon een beetje ranzig. Nee, nee. We delen naalden omdat we niet naar de gevangenis willen." Dus, op dat moment in Indonesië als je rondliep met spuiten en de politie betrapte je, dan konden ze je naar de gevangenis sturen. En dat werpt een ander licht op de afweging, niet? Want de keuze nu is ofwel, ik gebruik mijn eigen naald nu, of ik kan die van een ander gebruiken en een ziekte oplopen die mij misschien het leven kost over tien jaar, of ik gebruik mijn eigen naald nu en ik ga morgen de gevangenis in. En terwijl junkies vinden dat het niet goed is om zich bloot te stellen aan HIV, vinden zij het een veel slechter vooruitzicht om het komende jaar in de gevangenis door te brengen, waar ze waarschijnlijk in Frankie’s situatie zullen belanden en zichzelf net zo goed blootstellen aan HIV. Plots is het volkomen rationeel om elkaars spuiten te gebruiken.

Laten we het nu eens bekijken vanuit de regelgeving. Dit is een heel erg makkelijk probleem. De doelen zijn duidelijk bepaald. We weten wat rationeel is volgens de gezondheidszorg. Je wil dat iedereen schone spuiten gebruikt, en junks willen schone spuiten gebruiken. Dus we kunnen dit probleem oplossen door schone spuiten simpelweg beschikbaar te maken en de angst voor arrestatie weg te nemen. Welnu, de eerste persoon die dat bedacht had en er iets aan wilde doen op landelijk niveau was die beroemde liberaal Margaret Thatcher. En zij heeft als eerste in de wereld landelijk een injectiespuitruilsysteem ingesteld en andere landen volgden, Australië, Nederland en enkele anderen, en in al die landen kun je zien, dat niet meer dan vier procent nog geïnfecteerd werd met HIV door naalden.

Welnu, op plaatsen die dat niet deden zoals New York bijvoorbeeld, Moskou, Jakarta, we hebben het nu over de situatie op het hoogtepunt, werd een op de twee gebruikers van spuiten geïnfecteerd met deze fatale ziekte. Welnu, Margaret Thatcher deed dit niet omdat ze een grote voorliefde voor junks had. Zij deed dit omdat ze een land moest runnen dat een landelijke gezondheidszorg had. Dus, als ze niet zou investeren in effectieve preventie, dan zou ze de kosten moeten dragen van de behandeling achteraf, en klaarblijkelijk zijn die kosten veel hoger. Dus ze maakte een politiek rationele beslissing. Als ik nu mijn ziekenfondsbrilletje op zet, en naar deze cijfers kijk, dan lijkt het zo'n open deur, niet? Maar in dit land, waar de overheid zich blijkbaar niet geroepen voelt om de burger gezondheidszorg te bieden, is een heel andere benadering gekozen. Dus wat we in de Verenigde Staten hebben gedaan is de cijfers analyseren, eindeloos cijfers analyseren. Dus dit zijn overzichten van honderden studies door alle omhooggevallen figuren van het wetenschappelijke bolwerk van de Verenigde Staten, en dit zijn de studies die aantonen dat nogal wat van de spuiten-programma’s effectief zijn. De studies die aantonen dat ze niet effectief zijn -- jullie denken dat dit een van die irritante dia's is, waar bij elke druk op de knop de rest van de tekst verschijnt, maar nee hoor, dit is alles.

(Gelach)

Er is niets méér aan de andere zijde. Dus, volstrekt irrationeel, zou je denken behalve dat, wacht even, politici ook rationeel denken, en zij reageren op wat zij denken dat de kiezer wil. Dus we zien dat kiezers heel goed reageren op het ene en niet zo goed op zaken als dit.

(Gelach)

Dus dan is het opeens heel rationeel om voorzieningen als spuiten te weigeren. Laten we het nu eens hebben over seks. Zijn we rationeler over seks? Ik ga niet eens proberen om het beslist irrationele standpunt te verklaren van mensen zoals in de Katholieke Kerk, die schijnen te denken dat als je condooms verstrekt, iedereen in het wilde weg seks gaat bedrijven. Ik weet niet of Paus Benedictus TEDTalks online bekijkt, Maar als dat wel zo is, dan heb ik nieuws voor jou Benedictus. Ik heb altijd condooms bij me, maar ik heb nooit seks. (Gelach) Zo eenvoudig is dat niet. Hier, misschien heb jij meer geluk.

(Applaus)

Oke, serieus, HIV is in werkelijkheid niet zo eenvoudig om over te dragen middels seks. Dus het hangt er van af hoeveel van het virus actief is in je bloed en lichaamsvloeistoffen. En wat hierbij het geval is, is een hoog virusniveau meteen in het begin, wanneer je net geïnfecteerd bent, dan begin je anti-stoffen aan te maken, en dan suddert het door op een tamelijk laag niveau gedurende een lange tijd, 10 of 12 jaar, je krijgt een piek als je nog een andere SOA oploopt, maar eigenlijk gebeurt er niet zoveel totdat je AIDS-symptomen begint te krijgen. En als je eenmaal in die fase zit, zie je er niet goed uit, voel je je niet goed, en heb je niet zoveel seks meer.

Dus de seksueel overdraagbaarheid van HIV wordt in beginsel bepaald door het aantal partners dat je hebt in het zeer korte tijdsbestek wanneer het virus in de bloedbaan komt. Dit maakt mensen gek omdat het betekent dat de discussie gaat over sommige groepen mensen met meer seksuele partners in korte tijd dan andere groepen, en dat wordt gezien als stigmatiserend. Ik heb me dat altijd afgevraagd omdat ik een stigma een negatief iets vind, terwijl veel seks best wel iets goeds is, maar dat terzijde. De waarheid is dat 20 jaar van grondige research hebben aangetoond dat er groepen zijn waarvan het waarschijnlijker is dat ze een groter aantal partners hebben in korte tijd, en die groepen zijn, in het algemeen genomen, mensen die seks verkopen en hun regelmatige partners, het zijn homoseksuele mannen in het uitgangsleven die gemidddeld drie keer zoveel partners hebben dan heteroseksuele mensen in het uitgaansleven, en het betreft heteroseksuelen die uit landen komen die traditioneel poligaam zijn met een relatief hoog niveau van vrouwelijke zelfstandigheid, en bijna al deze landen liggen in Oost- of Zuid-Afrika. En dat is weerspiegeld in de epidemie van vandaag.

Dus we zien verschrikkelijke cijfers uit Afrika. Dit zijn allemaal landen in het zuiden van Afrika waar tussen één en zeven en één op de drie van alle volwassenen geïnfecteerd zijn met HIV. Welnu, in de rest van de wereld, Is er in het algemeen bijna niets aan de hand met de bevolking, heel, heel lage niveau’s, maar we hebben een buitengewoon hoog niveau HIV in de andere bevolkingsgroepen die het meeste risico lopen, dus drugsverslaafden, mensen die werken in de seksindustrie, en homoseksuele mannen. Dit zijn de plaatselijke cijfers van Los Angeles. 25 procent heerst onder homoseksuele mannen. Natuurlijk krijg je HIV niet altijd door onbeschermde seks. Je kunt HIV alleen oplopen door onbeschermde seks met een seropositief persoon.

In het grootste deel van de wereld, op een paar uitzonderingsgevallen na waar preventieve maatregelen niet genomen worden, gaat het heden ten dage eigenlijk best goed In de commerciële seksindustrie. Condoomgebruikstatistieken staan tussen de 80 en 100 procent in commerciële seks in de meeste landen. Nogmaals, het is omdat de doelen zijn vastgesteld. Wat rationeel is voor de gezondheidszorg is ook rationeel voor mensen die seks als beroep hebben. Omdat het heel slecht zakendoen is met nog een SOA. Niemand wil dit. Het is een feit dat klanten niet thuis willen komen met een druiper. Waar het om gaat, is dat het mogelijk is te bereiken dat condooms op grote schaal gebruikt worden bij commerciële seks.

Maar in persoonlijke intieme relaties, is het veel moeilijker omdat, met je vrouw of vriendje, of iemand waarvan je hoopt dat die dat ooit zal worden, we deze illusie van romantiek vertrouwen en intimiteit hebben en niets is zo onromantisch als de vraag "mijn condoom of het jouwe, schat?" Dus, met het oog daarop, moet je echt wel heel erg gemotiveerd zijn om condooms te gebruiken.

Deze, bijvoorbeeld. Deze heer heet Joseph. Hij komt uit Haïti, en hij heeft AIDS, en hij heeft waarschijnlijk niet veel seks op dit moment, maar hij is een voorbeeld voor de bevolking, waarom je er toch voor zou kiezen om condooms te gebruiken. Dit is ook een voorbeeld uit Haïti waarom je wel seks zou willen hebben, misschien. Grappig genoeg, is dit ook Joseph zes maanden na zijn antivirale behandeling. Wij noemen het niet voor niets het Lazarus-Effect. Maar het verandert de vergelijking van wat rationeel is in het maken van seksuele beslissingen. Dus, wat hebben we -- sommige mensen zeggen, "O, het maakt niet veel uit want feitelijk is behandeling een effectieve preventie omdat het aanwezige virussen verminderd en daardoor wordt het bemoeilijkt om HIV over te dragen." Dus, als je weer kijkt naar het moment dat de virussen in de bloedbaan komen, en je de behandeling start wanneer je ziek bent, dan kun je zien dat je aanwezige virussen omlaag gaan. Maar vergeleken met wat? Wat gebeurt als je niet behandeld wordt? Welnu, dan sterf je, en de hoeveelheid virussen daalt naar nul. En al dat groene spul hier, inclusief de pieken, die veroorzaakt worden doordat je niet naar de apotheek kon gaan, of je zat zonder medicijnen, of je ging naar een driedaags feestje en je vergat je medicijnen in te nemen, of omdat je resistent begint te worden, of wat dan ook dat zijn allemaal virussen die er met behandeling niet geweest zouden zijn.

Zeg ik nu, och, tja, prima preventie strategie, laten we maar gewoon stoppen met mensen te behandelen? Natuurlijk niet. Natuurlijk niet, we moeten virusbeperkende behandelingen toepassen waar we kunnen. Maar wat ik ter discussie stel is de mening van die mensen die zeggen dat meer behandeling alle preventie is die nodig is. Dat is simpelweg niet noodzakelijkerwijs waar, en ik denk dat we kunnen leren van de ervaring van homoseksuele mannen in rijke landen waar behandeling rijkelijk beschikbaar is al gedurende 15 jaar nu, en wat we gezien hebben is dat, feitelijk, condoomgebruik-cijfers, die erg, erg hoog waren -- de homogemeenschap reageerde heel snel op HIV, met extreem weinig hulp van gezondheidszorg nerds, zou ik zeggen -- dat het condoomgebruik-cijfer drastisch is gedaald sinds de behandeling eigenlijk om twee redenen. De eerste is de aanname van, "Nou ja, als hij al geïnfecteerd is, gebruikt hij waarschijnlijk medicijnen, en zijn waarden zullen daarom laag zijn, dus het is vrij veilig."

En anders is het simpelweg zo dat mensen niet zo bang zijn voor HIV als zij waren voor AIDS, en dat is terecht. AIDS was een misvormende ziekte die dodelijk is, en HIV is een onzichtbaar virus waartegen je elke dag een pilletje moet innemen. En dat is saai, maar is het zo saai als elke keer dat je seks hebt een condoom te moeten gebruiken, ongeacht hoe dronken je bent, en ongeacht hoeveel poppers je hebt gebruikt, wat dan ook. Als we naar de cijfers kijken, zien we dat het antwoord op die vraag Ahum… is.

Deze cijfers zijn uit Schotland. Je ziet een piek in drugsverslaafden voordat het landelijke spuitenruilsysteem gestart was. Toen daalde het aanzienlijk en zowel voor heteroseksuelen, meestal werkzaam in de seksindustrie en bij druggebruikers is er echt niet veel meer aan de hand nadat de behandeling begint, en dat komt door die duidelijke vaststelling van doelen waarover ik het eerder had. Maar bij homosekuele mannen, zie je een nogal dramatische stijging dat drie of vier jaar later begon nadat behandeling op grote schaal beschikbaar kwam. Dit komt door nieuwe infecties.

Wat betekent dit? Dit betekent dat het gecombineerde effect van minder ongerust zijn en meer verspreiding van het virus onder de bevolking, mensen langer laat leven, gezonder laat leven, met een grotere kans om seks te hebben als HIV-drager, zwaarder wegen dan de effecten van een lage virusbelasting, en dat is erg zorgwekkend. Wat betekent dit? Het betekent dat hoe meer preventie, hoe meer behandelingen we toepassen.

Is dat wat er gebeurt? Nee, en ik noem het 't medelevenraadsel. We hebben de voorbije dagen veel gepraat over medeleven. Wat er werkelijk gebeurt is dat mensen niet in staat zijn zichzelf ertoe te brengen om te zorgen voor structurele seksuele gezondheidszorg voor prostituees, niet in staat zijn om schone spuiten aan junkies te geven, maar zodra ze veranderen van mensen die overtredingen maken, wiens gedrag we onvergeeflijk vinden, naar AIDS slachtoffers, hebben we heel veel medelijden en voorzien hen dan voor de rest van hun leven van heel dure medicijnen. Dat slaat nergens op gezien vanuit het standpunt van de gezondheidszorg.

Ten slotte wil ik het laatste woord aan Ines geven. Ines is een travestiehoertje in de straten van Jakarta. Ze is een meid met een penis. Waarom doet ze dat werk? Natuurlijk, omdat ze daartoe gedwongen wordt omdat ze geen andere keuze heeft, enzovoort, enzovoort, en als we haar zouden kunnen leren hoe ze kan naaien en haar een leuke baan in een fabriek zouden geven, was alles in orde. De fabrieksarbeiders verdienen per uur in Indonesië, gemiddeld, 20 cent. Per provincie verschilt het een beetje. Ik sprak met prostituees, 15.000 stuks voor dit specifieke plaatje En dit is wat prostituees zeggen dat ze per uur verdienen. Dus het is geen geweldige baan, maar voor veel mensen is het best wel een rationele keuze. Oke, Ines.

We hebben het gereedschap, de kennis en het geld maar ook de betrokkenheid om HIV te voorkomen.

Ines, waarom komt het nog steeds méér voor? Het is allemaal politiek. Als het om politiek gaat, is niets meer logisch.

"Als het om politiek gaat, is niets meer logisch." Dus gezien vanuit het standpunt van een prostituee zeggen politici niets zinnigs. Vanuit het standpunt van een gezondheidszorg nerd, doen verslaafden domme dingen. Wat ik wil zeggen is dat ieder zijn eigen waarheid heeft. Er zijn net zo veel verschillende manieren om rationeel te zijn als dat er mensen op aarde zijn, en dat is een van de glories van het menselijk bestaan. Maar die manieren van rationeel zijn, staan niet los van elkaar. Dus het is rationeel voor een drugsverslaafde om spuiten te delen door een domme beslissing die gemaakt werd door een politicus, en het is rationeel voor een politicus om die domme beslissing te maken omdat zij reageren op wat zij denken dat de kiezers willen. Maar het zit zo: Wij zijn de kiezers. Wij zijn niet alle kiezers natuurlijk, maar TED is een gemeenschap van mensen die meningen deelt, en iedereen in deze zaal, en iedereen die dit ergens bekijkt op internet, heeft volgens mij de plicht om een beroep te doen op hun politici dat we het beleid baseren op wetenschappelijk bewijs en gezond verstand. Het zal echt heel moeilijk voor ons worden om individueel iets te bereiken wat rationeel is voor iedere Frankie en iedere Ines. Maar je kunt tenminste je stem gebruiken om politici niet meer zulke domme dingen te laten doen die HIV verspreiden.

Dankuwel.

(Applaus)