Deborah Rhodes: Een instrument dat 3 keer meer borsttumoren vindt, en waarom het niet beschikbaar is voor jou

Er zijn twee groepen vrouwen als we het over mammografie-screening hebben - vrouwen bij wie mammografie goed werkt en duizenden levens heeft gered en vrouwen bij wie het helemaal niet goed werkt. Weet jij tot welke groep jij behoort? Zo niet, dan ben je niet alleen. Want de borst is een erg politiek orgaan geworden. De waarheid is zoekgeraakt in alle retoriek van de pers, politici, radiologen en bedrijven die medische beeldapparatuur maken. Ik ga vanmorgen mijn best doen om jullie te vertellen wat volgens mij de waarheid is. Maar eerst, enkele toelichtingen. Ik ben geen overlevende van borstkanker. Ik ben geen radioloog. Ik heb geen patenten en ik heb nooit geld ontvangen van een bedrijf dat apparatuur voor medische beeldvorming ontwikkelt. En je hoeft niet op mij te stemmen.

(Gelach)

Wat ik wel ben, is een internist die een passie ontwikkelde voor dit onderwerp toen zo'n 10 jaar geleden een patiënt een vraag stelde aan mij. Ze kwam bij mij nadat ze een knobbeltje in haar borst had ontdekt. Bij haar zus was borstkanker geconstateerd toen ze in de veertig was. We waren beiden heel erg zwanger en mijn hart ging naar haar uit, terwijl ik me voorstelde hoe bang ze moest zijn. Gelukkig bleek het knobbeltje goedaardig te zijn. Maar ze stelde mij een vraag: hoe zeker ik was dat ik een tumor in een vroeg stadium zou zien op haar mammogram, mocht ze er een ontwikkelen? Dus bekeek ik haar mammogram en herlas de radiologieliteratuur. Ik was geschokt toen ik erachter kwam dat in haar geval de kans om een tumor in een vroeg stadium te vinden op een mammogram, enorm klein was.

Misschien herinner je je nog dat er een jaar geleden een storm van protest uitbarstte nadat de United States Preventive Services Task Force de wereldwijde literatuur over mammografie screening herzag en een richtlijn uitbracht die adviseerde tegen mammografie-screening bij vrouwen in de veertig. Iedereen bekritiseerde de Task Force, ook al waren de meesten niet op de hoogte van de onderzoeken naar mammografie. De senaat had maar 17 dagen nodig om het gebruik van de richtlijnen te verbieden bij het bepalen van de verzekeringsdekking. Radiologen waren verontwaardigd door de richtlijnen. De meest vooraanstaande mammografist in de Verenigde Staten gaf het volgende citaat aan de Washington Post. Van de radiologen op hun beurt werd gezegd dat ze alleen maar opkwamen voor hun eigen financiële belang. Maar naar mijn mening zijn de radiologen helden. Er is een tekort aan radiologen die gekwalificeerd zijn om mammogrammen te lezen, en dat komt omdat mammogrammen het moeilijkst te interpreteren zijn in de radiologie, en omdat radiologen vaker worden aangeklaagd omdat ze borstkanker over het hoofd hebben gezien, meer dan voor andere oorzaken. Maar juist dat zegt veel.

Waar zoveel juridische rook is, daar zal vast ook wel vuur zijn. De grootste oorzaak voor dat vuur is borstweefseldichtheid. Borstweefseldichtheid wil zeggen de hoeveelheid vet -- dat zie je hier in het geel -- in verhouding tot bindweefsel en epitheelweefsel -- in het roze op deze afbeelding. Die verhouding wordt voornamelijk genetisch bepaald. Twee derde van vrouwen in de veertig heeft dicht borstweefsel en daarom werkt mammografie bij hen niet zo goed. Hoewel de dichtheid van borstweefsel in het algemeen afneemt met de leeftijd, behoudt bijna een derde van de vrouwen dicht borstweefsel tot jaren na de menopauze.

Hoe kun je weten of je borsten dicht weefsel hebben? Nou, dan moet je de details van je mammografierapport lezen. Radiologen classificeren borstweefseldichtheid in vier categorieën gebaseerd op hoe het weefsel eruit ziet op een mammogram. Als het borstweefsel minder dan 25 procent dicht is, heet dat ‘bijna helemaal vet’. De volgende categorie ‘verspreid fibroglandulair weefsel’ gevolgd door 'heterogeen dicht borstklierweefsel' en tenslotte 'extreem dicht borstklierweefsel'. Het weefsel van borsten die in die laatste twee categorieën vallen, wordt beschouwd als dicht. Het probleem met borstweefseldichtheid is dat we het echt hebben over een wolf in schaapskleren. Zowel tumoren als dicht borstweefsel zien er op een mammogram uit als een witte vlek. De röntgenfoto maakt geen onderscheid tussen de twee. Dus is het gemakkelijk om deze tumor te zien in het bovenste gedeelte van deze borst die in de categorie 'bijna helemaal vet' past. Maar stel je eens voor hoe moeilijk het zou zijn om die tumor te vinden in deze borst met dicht weefsel. Daarom vindt een mammogram 80% van de tumoren in 'bijna helemaal vet'-borsten, maar slechts 40% in borsten met extreem dicht weefsel.

Het is erg genoeg dat dicht borstweefsel het moeilijk maakt een tumor te vinden, maar het blijkt ook nog eens een belangrijke voorspeller van het risico op het krijgen van borstkanker. Borstweefseldichtheid is een grotere risicofactor dan een moeder of zus hebben met borstkanker. Toen mijn patiënt me deze vraag stelde, was borstweefseldichtheid een onbekend onderwerp in de radiologieliteratuur. Slechts weinig vrouwen die een mammogram ondergingen noch de artsen die er opdracht voor gaven, wisten hiervan. Maar wat kon ik anders nog aanbieden?

Mammografie bestaat sinds de jaren 1960. Er is maar weinig veranderd. Er zijn verbazingwekkend weinig vernieuwingen geweest totdat digitale mammografie werd goedgekeurd in 2000. Digitale mammografie is nog altijd een röntgenfoto van de borst, maar de beelden kunnen digitaal worden opgeslagen en veranderd, net zoals we dat kunnen met een digitaal fototoestel. The VS heeft vier miljard geïnvesteerd in de aanschaf van materiaal voor digitale mammografie. Wat voor voordeel hebben we van die investering? Uit een studie, betaald met meer dan 25 miljoen dollar belastingsgeld, is gebleken dat digitale mammografie niet beter is dan traditionele mammografie. Het scoort zelfs slechter bij oudere vrouwen. Maar voor één groep werkte het wel beter: vrouwen onder de 50 die nog niet in de menopauze waren en borsten met dicht weefsel hebben. Bij die vrouwen, vond digitale mammografie twee keer zoveel tumoren, maar nog steeds slechts 60 procent. Dus digitale mammografie was een gigantische sprong vooruit voor de fabrikanten van apparatuur voor digitale mammografie, maar slechts een heel klein stapje voor vrouwen.

En echo's dan? Echo’s geven aanleiding tot meer onnodige biopten in vergelijking met andere technieken. Ze worden dus niet vaak gebruikt. MRI-scans zijn erg goed in het vinden van tumoren maar ook heel erg duur. Als we aan nieuwe technologie denken, zien we een bijna alomtegenwoordig patroon van technologie die steeds kleiner en goedkoper wordt. Denk bijvoorbeeld aan iPods in vergelijking tot stereo's. Maar in de gezondheidszorg is het omgekeerde waar. De apparaten worden steeds groter en steeds duurder. De doorsnee jonge vrouw screenen met een MRI is als met je Hummer naar de supermarkt rijden: gewoon veel te veel apparatuur. Een MRI-scan kost 10 keer zoveel als een digitaal mammogram. Vroeg of laat moeten we accepteren dat innovatie in de gezondheidszorg niet altijd kan tegen een veel hogere prijs.

Malcolm Gladwell heeft een artikel geschreven in de New Yorker over innovatie. Hij beargumenteerde daarin dat wetenschappelijke ontdekkingen maar zelden het product zijn van één briljant individu. In tegendeel: je kunt grote ideeën laten ontstaan als je gewoonweg mensen met verschillende perspectieven rond de tafel zet en ze met elkaar aan de praat krijgt over dingen waar ze normaal gesproken niet over praten. Eigenlijk de essentie van TED dus. Hij citeert een innovator die zegt: "Een arts en een natuurkundige ontmoeten elkaar enkel wanneer de natuurkundige ziek is." (Gelach) Dit is niet logisch, want artsen hebben allerlei soorten problemen waarvan ze zich niet realiseren dat er oplossingen voor zijn. En natuurkundigen hebben allerlei oplossing voor dingen waarvan ze niet doorhebben dat het problemen zijn. Kijk eens naar deze cartoon die naast Gladwells artikel geprint stond en vertel me dan eens of je iets zorgwekkends ziet aan deze weergave van innovatieve denkers.

(Gelach)

Als jullie me een beetje creatieve ruimte geven, dan wil ik jullie het verhaal vertellen van de toevallige botsing van het probleem van mijn patiënt en de oplossing van een natuurkundige. Kort nadat ze bij me langs was geweest, werd ik voorgesteld aan een kernfysicus bij Mayo, Michael O'Conner, een specialist in cardiale beeldvorming, iets waar ik absoluut niks mee te maken had. Hij vertelde me toevallig over een conferentie in Israël waar hij onlangs was geweest waar gesproken werd over een nieuw soort gammadetector. Gamma-beeldvorming bestaat al lange tijd voor het in beeld brengen van het hart, en er zijn ook tests geweest voor het toepassen op de borst. Maar het probleem was dat de gammadetectoren enorm omvangrijke tubes waren vol met sprankelende kristallen en die kon je niet dicht genoeg bij de borst brengen om kleine tumoren op te sporen. Maar het potentiële voordeel was dat gammastralen, in tegenstelling tot röntgenstralen, niet beïnvloed worden door borstweefseldichtheid. Maar deze technologie kon geen kleine tumoren opsporen. En het vinden van een kleine tumor is essentieel voor de overlevingskansen. Als je een tumor kan vinden als hij kleiner is dan één centimeter, is de overlevingskans hoger dan 90 procent, maar dat percentage verlaagt snel als de tumor groter wordt. Michael vertelde me over een nieuwe soort gammadetector die hij had gezien, deze. Hij is niet gemaakt met een omvangrijke buis, maar van een dunne laag halfgeleidend materiaal dat dienst doet als de gammadetector. Ik begon met hem te praten over het probleem met dicht borstweefsel, en we realiseerden ons dat we deze detector misschien dicht genoeg om de borst heen zouden kunnen leggen om kleine tumoren op te sporen.

Nadat we een rooster van zulke buizen met wat tape aan elkaar hadden geplakt -- (Gelach) -- hakte Michael de röntgenplaat van een mammografische machine die zou worden weggegooid. We maakten de nieuwe detector eraan vast, en besloten dat we dit apparaat Molecular Breast Imaging, of MBI zouden noemen. Dit is een beeld van onze eerste patiënt. Je kunt zien dat met de oude gammatechnologie, dat beeld eruit ziet als ruis. Maar met onze nieuwe detector, konden we de vorm van een tumor onderscheiden.

Daar stonden we dan, een kernfysicus, een internist, en niet veel later ook Carrie Hruska, een biomedisch ingenieur, en twee radiologen. We probeerden de goed afgeschermde wereld van de mammografie aan te pakken met een apparaat dat met plakband aan elkaar hing. Zeggen dat we veel sceptici tegenkwamen in die eerste jaren is een enorm understatement. Maar we waren er zo van overtuigd dat het ons zou lukken dat we met kleine aanpassingen verder werkten aan dit systeem. Dit is onze detector nu. Jullie kunnen zien dat hij er een stuk anders uitziet. Geen plakband meer, en we hebben een tweede detector boven de borst toegevoegd, wat tumordetectie nog verder heeft verbeterd.

Hoe werkt het? De patiënt krijgt een injectie met radioactieve merkstof die wordt opgenomen door tumorcellen die zich snel vermeerderen, maar niet door normale cellen. Dat is het grote onderscheid met mammografie. Mammografie steunt op verschillen in het uiterlijk van de tumor vergeleken met het weefsel eromheen, en we hebben net gezien dat die verschillen in dicht borstweefsel niet altijd duidelijk zijn. Maar MBI maakt gebruik van het verschil in moleculair gedrag van tumoren en daarom heeft weefseldichtheid geen invloed. Na de injectie wordt de borst van de patiënt tussen de detectoren geplaatst. Als je ooit een mammogram hebt gehad -- als je oud genoeg bent om er een te hebben gehad -- dan weet je wat er dan komt: pijn. Het komt misschien als een verrassing, maar mammografie is het enige radiologisch onderzoek dat door federale wetten gereguleerd is, en de wet eist dat het equivalent van een autobatterij van bijna 20 kg op je borst neerkomt tijdens het onderzoek. Maar met MBI gebruiken we lichte, pijnloze druk. (Applaus) De detector stuurt dan het beeld naar de computer.

Een voorbeeld. Rechts zie je een mammogram waarop een vage tumor te zien is, waarvan de randen moeilijk zichtbaar zijn door het dichte weefsel. Maar het MBI-beeld toont de tumor veel duidelijker, en vindt ook een tweede tumor, wat grote invloed heeft op de behandelingsmogelijkheden van de patiënt. In dit voorbeeld vond het mammogram maar één tumor, maar wij konden drie losse tumoren onderscheiden -- waarvan één kleiner dan drie millimeter.

Onze grote kans kwam in 2004. Nadat we hadden aangetoond dat we kleine tumoren konden opsporen, gebruikten we deze beelden om subsidie aan te vragen bij de Susan G. Komen Foundation. We waren dolblij toen ze ons team van volkomen onbekende onderzoekers de kans gaf een onderzoek te doen met 1000 vrouwen met dicht borstweefsel, om een mammogram-screening te vergelijken met een MBI. Van de tumoren die wij vonden, vond mammografie er maar 25 procent. MBI vond er 83 procent. Hier een voorbeeld van dat screening-onderzoek. Het digitale mammogram zag er normaal uit en liet veel dicht weefsel zien, maar de MBI toont een gebied met intense opname van de vloeistof, wat overeen kwam met een tumor van twee centimeter. In dit geval, een tumor van één centimeter. En in dit geval ging het om een 45 jarige medische secretaresse bij Mayo, wier moeder overleden was aan borstkanker toen ze heel jong was. Ze wilde zich aanmelden voor ons onderzoek. Haar mammogram toonde een gebied met erg dicht weefsel, maar haar MBI toonde een gebied met een zorgwekkende opname die we ook kunnen zien in kleur. Die opname kwam overeen met een tumor zo groot als een golfbal. Gelukkig werd de tumor verwijderd voordat de kanker zich verspreid had naar haar lymfeklieren.

Nu we wisten dat deze technologie drie keer meer tumoren kon vinden in een borst met dicht weefsel, was er een groot probleem dat we moesten oplossen. We moesten een manier vinden om de stralingsdosis te verminderen. We zijn de afgelopen drie jaar bezig geweest om elk element van het beeldsysteem aan te passen om dit te bereiken. Ik ben blij te kunnen zeggen dat we nu een stralingsdosis gebruiken die gelijk is aan de effectieve dosis van een digitaal mammogram. Met deze lage dosis gaan we verder met ons screening-onderzoek, en dit beeld van drie weken geleden van een 67 jarige vrouw laat een normaal digitaal mammogram zien, maar een MBI beeld toonde een grote opname, die een grote tumor bleek te zijn. Dus dit helpt niet alleen jonge vrouwen. Ook oudere vrouwen met dicht weefsel. We gebruiken nu routinematig één vijfde van de stralingsdosis gebruikt in andere soorten gammatechnologie.

MBI genereert vier beelden per borst. MRI genereert er duizenden. Een radioloog moet jarenlang speciale training volgen om expert te worden in het onderscheid maken tussen normaal anatomische details en zorgwekkende resultaten. Maar ik verwacht dat zelfs de niet-radiologen hier in de zaal de tumor kunnen vinden op een MBI beeld. Maar dit is ook waarom MBI zo'n omwenteling zou kunnen betekenen. Het is net zo precies als MRI, veel minder complex om te interpreteren, en kost maar een fractie van MRI. Maar u kunt zich voorstellen waarom er misschien krachten zijn in de beeldvorming wereld die de dingen liever laten zoals ze zijn.

Nadat we, naar onze mening, opmerkelijke resultaten hadden geboekt, werd ons manuscript door vier tijdschriften afgewezen. Na de vierde afwijzing, hebben we heroverweging van ons manuscript aangevraagd omdat we sterke vermoedens hadden dat een van de reviewers die het had afgewezen een financieel belangenconflict had in een concurrerende technologie. Ons manuscript werd toen geaccepteerd en het wordt later deze maand gepubliceerd in het tijdschrift Radiology, (Applaus) Ons screening-onderzoek met de lage dosis moet nog worden afgerond, en dan moeten onze bevindingen worden herhaald bij andere instellingen. Dat kan wel meer dan vijf jaar duren. Als deze technologie op meer plaatsen word aangenomen, zal ik daar op geen enkele manier financieel beter van worden. Dat vind ik heel erg belangrijk want daarom kan ik jullie de waarheid blijven vertellen. Maar ik erken -- (Applaus) Ik erken dat het aannemen van deze technologie net zoveel zal afhangen van economische en politieke machten als van de betrouwbaarheid van de wetenschap.

De MBI-unit is nu goedgekeurd door de FDA, maar nog niet op veel plaatsen beschikbaar. Dus totdat er iets beschikbaar is voor vrouwen met dicht borstweefsel, zijn er een paar dingen die je moet weten om jezelf te beschermen. Ten eerste: weet wat je dichtheid is. 90 procent van de vrouwen weet dat niet, en 95 procent van de vrouwen weet niet dat het je kans op borstkanker vergroot. Connecticut is de eerste en enige staat waar vrouwen op de hoogte moeten worden gebracht van hun borstweefseldichtheid na een mammogram. Vorige week was is op een conferentie in Chicago met 60.000 mensen uit de borst-beeldvorming-wereld. Ik was verbijsterd over de verhitte discussie of we vrouwen al dan niet moeten vertellen wat hun borstweefseldichtheid is. Natuurlijk moeten we dat. Als je het niet weet, vraag het je dokter of lees de details van je mammografierapport. Ten tweede: als je nog niet in de menopauze zit, probeer je mammogram te laten nemen in de eerste twee weken van je menstruele cyclus, want dan is de weefseldichtheid relatief lager. Ten derde: als je een blijvende verandering in je borst opmerkt, sta op extra beelden. Ten vierde, erg belangrijk: het mammografiedebat zal doorgaan maar ik geloof dat alle vrouwen boven de 40 elk jaar een mammogram moeten ondergaan.

Mammografie is niet perfect, maar het is de enige test waarvan het bewezen is dat hij borstkankersterftecijfers vermindert. Maar die sterftecijfers worden juist gebruikt als argument door de felste voorstanders van mammografie om innovatie tegen te houden. Sommige vrouwen die borstkanker ontwikkelen, sterven er jaren later aan. De meeste vrouwen overleven gelukkig. Dus het duurt 10 jaar of langer voordat een screeningmethode een vermindering in sterfte door borstkanker kan aantonen. Mammografie is de enige methode die lang genoeg bestaat om ook maar een kans te hebben dat te beweren. Het is tijd om zowel de uitzonderlijke successen als ook de beperkingen van mammografie te accepteren. Screening moet op een meer individuele manier gebeuren, gebaseerd op dichtheid. Voor vrouwen die geen dicht borstweefsel hebben, is mammografie de beste optie. Maar voor vrouwen met dicht borstweefsel moeten we screening niet opgeven, maar iets beters aanbieden.

De baby's die we droegen toen mijn patiënt me voor het eerst deze vraag stelde, zitten nu allebei op de middelbare school, zolang heeft het geduurd voor er een antwoord kwam. Ze heeft me toestemming gegeven dit verhaal met jullie te delen. Na verscheidene biopten die haar kans op kanker nog meer vergroot hebben en nadat haar zus overleed aan kanker, heeft ze het moeilijke besluit genomen om een preventieve borstamputatie te ondergaan. We kunnen en moeten beter doen dan dat, niet alleen op tijd voor haar kleindochters, en voor mijn dochters, maar op tijd voor jullie.

Dank je.

(Applaus)