Catherine Mohr: Verleden, heden en robottoekomst van de chirurgie

Een verhandeling over chirurgische robots is ook een verhandeling over chirurgie. Ook al heb ik geprobeerd m'n beelden niet al te schokkend te maken, bedenk wel dat chirurgen anders met bloed om gaan dan normale mensen. Want immers, wat een chirurg doet met een patiënt, als dat zonder toestemming zou gebeuren dan zou het een misdrijf zijn. Chirurgen zijn de kleermakers, de loodgieters, de timmerlieden, of slagers volgens sommigen van de medische wereld. Snijden, opnieuw vorm geven, bypasses maken, repareren. Maar je moet chirurgische instrumenten en de evolutie van operatietechnologie tegelijk bespreken.

Om jullie wat inzicht te geven in waar we nu staan met chirurgische robots, en waar we naar toe gaan in de toekomst, wil ik jullie wat inzichten geven in hoe we hier zijn gekomen. Hoe we zelfs overtuigd zijn geraakt dat chirurgie OK was, dat het tot de mogelijkheden behoorde, dat deze vorm van snijden en hervormen OK was.

Dus, een beetje inzicht -- ongeveer 10.000 jaar inzicht. Dit is een getrepaneerde schedel. Trepanatie is eenvoudig: een gat maken in de schedel. Vele, vele honderden van dit soort schedels zijn in archeologische vindplaatsen aangetroffen over de hele wereld, die dateren van vijf tot tienduizend jaar geleden. Vijf tot tienduizend jaar! Stel je eens voor. Je bent een genezer in een dorp in de Steentijd. Er is iets aan de hand met een man maar je weet niet precies wat (Oliver Sachs wordt ver in de toekomst geboren). Hij heeft een soort beroerte. En je begrijpt het niet. Maar je denkt bij jezelf: "Ik weet niet precies wat er mis is met hem. Maar als ik een gat in z'n hoofd maak dan kan ik het beter maken." (Gelach) Kijk, dat is chirurgisch denken.

Hier heb je het onstaan van interventionele chirurgie. Wat hier verbazingwekkend aan is, ook al weten we niet echt hoeveel hiervan religieuze bedoelingen had, of in welke mate het therapeutisch was bedoeld, we weten dat deze patiënten het hebben overleefd! Afgaande op de genezing van de randen van deze gaten, leefden ze nog dagen, maanden, jaren na trepanatie. Wat we dus zien is bewijsmateriaal van een verfijnde techniek die duizenden jaren lang is overgeleverd over de gehele wereld. Dit is onafhankelijk van elkaar ontstaan op allerlei plaatsen die niet met elkaar communiceerden. We zien echt het ontstaan van interventionele chirurgie.

We spoelen nu duizenden jaren vooruit naar de Bronstijd en verder. We zien nieuwe, verfijnde werktuigen ontstaan. Maar de chirurgen in deze tijden zijn wat conservatiever dan hun stoutmoedige, trepanerende voorouders. Deze mensen beperkten hun chirurgie tot nogal oppervlakkige verwondingen. Chirurgen waren meer handelaren dan dokters. Dit zette zich helemaal voort tot in en voorbij de Renaissance.

Die was wellicht de redding voor schrijvers, maar niet echt de redding voor chirurgen. Ze werden nog steeds gewantrouwd. Chirurgen hadden nog wat PR-problemen. Het landschap werd namelijk gedomineerd door de rondreizende chirurgijn. Deze mensen trokken van dorp naar dorp, stad naar stad, en bedreven chirurgie als een soort van performance art. Omdat dit het tijdperk vóór verdoving was, waren de enorme pijnen van de patiënt minstens een even groot publiek spektakel als de ingreep zelf. Eén van de beroemdste van hun, Frère Jacques, die hier een lithotomie uitvoert, dat is de verwijdering van blaassteen, één van de meest ingrijpende operaties van toen, mocht niet langer dan twee minuten duren. Je moest een aardig gevoel voor drama hebben, en ontzettend snel zijn.

Hier zie je hem een lithotomie uitvoeren. Hij heeft meer dan 4000 van dit soort openbare operaties op z'n naam staan, terwijl hij door Europa trok. Dat is een verbijsterend aantal, als je bedenkt dat opereren het laatste redmiddel moet zijn geweest. Ik bedoel maar, wie zou zich hiervoor lenen? Tot aan verdoving, de afwezigheid van gevoel. Met de demonstratie van de Morton Ether Inhalator in het General Hospital van Massachusetts in 1847, begon er een nieuwe periode in de chirurgie. Verdoving gaf de chirurgen de vrijheid om te opereren. Verdoving gaf ze de vrijheid om te experimenteren, om dieper in het lichaam te duiken. Dit was een echte revolutie in de chirurgie.

Maar er zat een groot probleem aan vast. Na deze zeer langdurige, zorgvuldige operaties, waarin ze dingen trachtten te genezen waar ze nooit eerder aan waren gekomen, stierven de patiënten. Ze stierven aan massale infecties. Opereren deed geen pijn meer, maar je ging er vrij snel aan dood. Infecties zouden de meerderheid van de patiënten het leven blijven kosten, tot aan de volgende grote revolutie in de chirurgie. Dat was de aseptische techniek.

Joseph Lister was de grootste voorvechter van asepsis, of steriliteit, tegenover een uiterst sceptische groep chirurgen. Maar uiteindelijk gingen ze overstag. De gebroeders Mayo kwamen Lister opzoeken in Europa. Ze kwamen terug in hun kliniek in de VS en zeiden dat ze hadden geleerd dat het net zo belangrijk was je handen te wassen voordat je ging opereren als naderhand. Zoiets simpels. En toch daalde de operatieve sterfte in belangrijke mate.

Deze operaties waren nu effectief geworden. Nu de patiënt geen pijn voelde en operaties steriel werden uitgevoerd waren de mogelijkheden grenzeloos geworden. Je kon nu overal op gaan opereren, op de ingewanden, de lever, het hart, de hersenen. Transplantatie: je kon een orgaan uit een persoon wegnemen, je kon het in een ander persoon stoppen, en het zou functioneren. Chirurgen hadden geen problemen met respectabiliteit meer. Het waren goden geworden.

Het tijdperk van de "grote chirurg, grote ingreep" was aangebroken. Maar wel tegen een grote prijs. Want ze redden wel levens, maar niet persé de kwaliteit van leven. Want gezonde mensen hebben meestal geen operatie nodig. En ongezonde mensen bekomen maar erg moeizaam van een dergelijke ingreep. De vraag moest worden gesteld: "Kunnen we deze zelfde operaties uitvoeren maar dan via kleine incisies?" Laparoscopie is zo'n vorm van chirurgie. Operaties met lange instrumenten via kleine incisies. Dit veranderde daadwerkelijk het landschap van de chirurgie. Sommige van deze werktuigen bestonden al honderden jaren. Maar ze waren alleen voor diagnoses gebruikt tot de jaren '80 van de vorige eeuw, toen er andere camera-technieken ontstonden en dergelijke, waardoor dit kon worden toegepast voor echte operaties.

Wat je dus ziet -- dit is het eerste operatieve beeld -- terwijl we door de buis komen, dit is een nieuwe ingang in het lichaam. Het ziet er anders uit dan je verwacht bij chirurgie. We brengen instrumenten in, van twee afzonderlijke incisies in de zijkant, en dan kun je het weefsel gaan manipuleren. Binnen 10 jaar vanaf de eerste galblaas-operaties die met laparoscopie werden uitgevoerd, werd het leeuwendeel van galblaas-operaties via laparoscopie uitgevoerd. Waarachtig, een vrij grote revolutie.

Maar deze revolutie kende slachtoffers. Deze technieken waren veel moeilijker aan te leren dan werd verwacht. De leercurve duurde erg lang. En tijdens die leercurve kwamen er een stuk meer complicaties. Chirurgen moesten hun 3D visie opgeven. Ze moesten hun polsen opgeven. Ze moesten hun intuïtieve instrument-bewegingen opgeven. Deze chirurg heeft meer dan 3000 uur ervaring met laparoscopie. Dit is een bijzonder frustrerende plaatsing van de naald. Maar dit is moeilijk. Eén van de redenen waarom het zo moeilijk is is dat de externe ergonomie verschrikkelijk is. Je hebt van die lange instrumenten, en je werkt buiten je middenlijn. En de instrumenten werken feitelijk achterwaarts.

Wat je dus moet doen om het vermogen van je hand aan de andere kant van die kleine incisie te krijgen, is dat je een polsgewricht op het instrument moet zetten. En dus -- ik ga het over robots hebben -- de da Vinci robot zette precies dat gewricht aan de andere kant van de incisie. Hier zie je de werking van dat gewricht. En nu, in tegenstelling tot laparoscopie, kun je exact de naald in je instrumenten zetten, en je kunt het helemaal doorvoeren en het volgen in een traject. De reden waarom dit zoveel makkelijker wordt is, en dat kun je onderaan zien, de handen maken de bewegingen en de instrumenten volgen die bewegingen exact. Wat je tussen die instrumenten en handen plaatst, is een grote, vrij gecompliceerde robot. De chirurg zit aan een console, en bestuurt de robot met controllers. En de robot beweegt die instrumenten in het rond, en drijft ze aan in het lichaam. Je hebt een 3D camera, dus je hebt een 3D uitzicht.

Sinds de introductie hiervan in 1999 zijn er veel van deze robots aan de slag en worden gebruikt voor operaties als prostatectomie. Dat is, een prostaat diep in het bekken, en daar is nauwkeurige ontleding voor nodig en delicatie manipulatie om te zorgen voor een goed operatief resultaat. Je kunt ook bypass-bloedvaten aan een kloppend hart vastnaaien zonder de borst open te breken. Dit gebeurt tussen de ribben door. Je kunt het hart zelf in gaan en de kleppen van binnenuit repareren. Je hebt deze technieken -- dank u -- (Applaus) Je zou kunnen zeggen: "Dit is echt geweldig! Dus, slimmerik, waarom doen ze niet alle operaties op deze manier?" En er zijn een aantal redenen, een aantal goede redenen. De kostprijs is er eentje.

Ik had het over de grote, complexe robot. Met al z'n toeters en bellen zal één zo'n robot je evenveel kosten als een chirurg van puur goud. Nuttiger dan een chirurg gemaakt van puur goud, maar goed, het is nog steeds een flinke investering. Maar als je 'm eenmaal hebt, dalen de kosten van je ingrepen. Maar er zijn andere barrières. Zoiets als een prostatectomie, de prostaat is klein, en hij zit op één plek. Je kunt je robot zeer precies positioneren om op die plek te werken. Dus is 'ie perfect voor zo'n ingreep. Het is zelfs zo dat als jij, of iemand die je kent, z'n prostaat heeft laten verwijderen de afgelopen jaren, dan is de kans aanwezig dat het met zo'n systeem is gebeurd. Maar als je meer dan één plek moet bereiken, dan moet je de robot verplaatsen. En je moet nieuwe incisies maken. En je moet het opnieuw opzetten. En je moet wat meer ingangen toevoegen, en meer. Het probleem is dat het tijdrovend en log wordt.

Om die reden zijn er veel operaties die gewoon niet met de da Vinci worden gedaan. Dus moesten we ons afvragen: "Hoe lossen we dat op?" Kunnen we het zo veranderen dat we het niet opnieuw hoeven op te zetten, telkens als we ergens anders aan de slag moeten? Wat als we alle instrumenten op één plek konden samenbrengen? Hoe zou dat de vaardigheden van de chirurg beïnvloeden? En hoe zou dat de ervaring van de patiënt veranderen? Welnu, om dat te doen moeten we een camera en instrumenten samenvoegen via één smalle buis, zoals die buis die je zag in de video van de laparoscopie. Of, niet toevallig, zoals deze buis.

Wat er dus uit die buis gaat komen is het debuut van een nieuwe technologie, een nieuwe robot die overal zal kunnen komen. Klaar? Daar komt 'ie dan. Dit is de camera, en drie instrumenten. Terwijl je het er uit ziet komen, om daadwerkelijk iets zinvols te kunnen doen, kan het niet in een bundel blijven zoals hier. Het moet uit de middenlijn komen en dan in staat zijn terug te werken naar die middenlijn. Het is een brutaaltje. Maar wat 'ie je laat doen is: hij geeft je die o-zo-belangrijke tractie en tegen-tractie, zodat je kunt ontleden, zodat je kunt naaien, zodat je alle dingen kunt doen die je moet doen, alle chirurgische taken. Maar het komt allemaal binnen via één incisie. Het is niet zo eenvoudig. Maar het is het waard omdat het ons vrijheid bezorgt terwijl we bezig zijn. Voor de patiënt echter is het duidelijk. Dit is alles wat ze zullen zien.

Het is spannend te bedenken waar dit heen leidt. We mogen het draaiboek schrijven voor de volgende revolutie in de chirurgie. Als we met deze mogelijkheden nieuwe plekken gaan betreden, mogen we gaan beslissen wat onze nieuwe operaties zullen worden. En om echt de rest van die weg af te leggen in die revolutie, moeten we niet alleen onze handen met nieuwe ogen bekijken, maar ook onze ogen met nieuwe ogen bekijken. We moeten voorbij de oppervlakte kijken. We moeten in staat zijn om dat wat we snijden veel beter te begeleiden.

Dit is een kanker-operatie. Eén van de problemen hiermee, zelfs voor chirurgen die dit vaak hebben gezien, is dat je de kanker niet kunt zien, met name wanneer die verborgen is onder de oppervlakte. Waar we nu dus mee beginnen is het injecteren van speciaal ontworpen markeervloeistoffen in de bloedbaan die de kanker zullen markeren. Die gaat zich binden aan de kanker. We kunnen die markers laten oplichten. We kunnen speciale camera's nemen er ernaar kijken. Nu weten we waar we moeten snijden, zelfs als het onder de oppervlakte is. We kunnen deze markeerstoffen injecteren in een tumorplek. We kunnen volgen waar ze weer wegstromen uit die plek, zodat we de eerste plekken kunnen zien waar de kanker heen gaat. We kunnen deze kleurstoffen injecteren in de bloedbaan, zodat als we een nieuw bloedvat plaatsen en een blokkade aan het hart passeren, we kunnen zien of we de verbinding daadwerkelijk hebben gemaakt, voordat we de patiënt weer dichtmaken. Dat is iets wat we niet eerder konden doen, zonder bestraling. We kunnen tumoren doen oplichten zoals deze niertumor zodat je precies de grens ziet tussen de niertumor en de nier die je wilt laten zitten. Of de levertumor en de lever die je achter wilt laten.

We hoeven ons niet eens te beperken tot deze macro-visie. We hebben flexibele microscopische sondes die we het lichaam in kunnen brengen. We kunnen direct naar cellen kijken. Ik kijk hier naar zenuwen. Hier zie je zenuwen, aan de onderkant, en de microsonde die wordt vastgehouden door de robothand aan de bovenkant. Dit is momenteel nog erg prototype-achtig. Maar zenuwen zijn van belang, als je een operatiepatiënt bent. Want ze laten je je continentie behouden, je blaascontrole en je seksuele functie na de operatie. Dat is allemaal nogal belangrijk voor de patiënt.

Dus met een combinatie van deze technieken kunnen we alles bereiken en alles zien. We kunnen de ziekte genezen. En we kunnen de patiënt heel en intact laten en functionerend, naderhand. Ik heb over de patiënt gesproken alsof de patiënt een abstract persoon is buiten deze ruimte. En dat is niet het geval. Velen van jullie, misschien wel allemaal, zullen ooit, of zijn ooit, gediagnosticeerd zijn of worden met kanker, of hartziekte, of het disfunctioneren van een orgaan wat een afspraakje met een chirurg zal opleveren. En als je op dat punt bent aanbeland -- Ik bedoel, deze ziekten interesseert het niet hoeveel boeken je hebt geschreven, hoeveel bedrijven je hebt opgestart, die Nobelprijs die je nog moet winnen, hoeveel tijd je wilt spenderen met je kinderen. Deze ziekten treffen ons allemaal.

En het vooruitzicht dat ik jullie verschaf van een simpelere operatie ... maakt dat die diagnose dan minder angstaanjagend? Ik zou dat denk ik niet eens willen. Want oog in oog staan met je eigen sterfelijkheid zorgt voor een herevaluatie van prioriteiten, en het opnieuw richting geven aan je levensdoelen, ongeëvenaard. Ik zou jullie die openbaring nooit willen ontzeggen. Wat ik wél wil, is dat jullie heel en intact zijn, en voldoende functionerend om de wereld te gaan redden, nadat je besloten hebt dat je dat moet doen. En dat is mijn visioen van jullie toekomst. Dank u. (Applaus)