Brian Goldman: Artsen maken fouten. Kunnen we daarover praten?

Ik vind dat we iets moeten doen aan een onderdeel van de medische cultuur dat moet veranderen. Ik denk dat het begint met één arts... dat ben ik. Misschien heb ik lang genoeg meegedraaid dat ik het me kan veroorloven wat vals prestige op te offeren om dat te kunnen doen.

Maar voordat ik daar induik, eerst even wat baseball. Hee, waarom niet? We zitten aan het eind, komen dichtbij de 'World Series'. We houden allemaal van honkball, niet? (Gelach) Baseball zit vol met verbazingwekkende statistieken. Er zijn er honderden. 'Moneyball' verschijnt spoedig weer, allemaal over statistieken en hoe je daarmee een geweldig team bouwt.

Ik ga me richten op één statistiek. Ik hoop dat je die kent. Dat is het 'slaggemiddelde'. We praten over een '300', een slagman die 300 slaat. Dat betekent dat die speler de bal 3 van de 10 keer veilig sloeg. Wat wil zeggen: de bal het veld insloeg, waar hij stuiterde en niet werd gevangen, en niet op tijd naar het eerste honk kon worden gegooid, zodat de renner veilig was. Drie van de tien keer. Weet je hoe ze iemand noemen die 300 slaat in Major League Baseball? Goed, erg goed... misschien een vedette. Weet je hoe ze iemand noemen die 400 slaat in baseball? Dat is dus iemand die 4 van de 10 keer veilig slaat. Legendarisch -- zoals Ted Williams legendarisch was -- de laatste speler die boven de 400 sloeg in een normaal seizoen.

Nu terug naar mijn wereld van gezondheidszorg, waarin ik meer op mijn gemak ben, of misschien wat minder na wat ik jullie ga vertellen. Stel je hebt blindedarmontsteking en je wordt verwezen naar een chirurg die 400 slaat in blindedarmverwijdering. (Gelach) Dat werkt niet echt, toch? Nu stel je voor dat je ergens in een afgelegen gebied woont en iemand van wie je houdt heeft twee verstopte kransslagaders en je huisarts verwijst hem naar een cardioloog die 200 slaat in angioplastieken. Maar...wacht even. Ze doet het dit jaar een stuk beter. Ze slaat een 257. Het werkt niet echt.

Een vraagje. Wat denk je dat het slaggemiddelde voor een hartchirurg of een verpleegkundig specialist of een orthopedisch chirurg, een gynaecoloog, een paramedicus hoort te zijn? 1000... heel goed. In werkelijkheid weet niemand in de medische wereld wat een goede chirurg of arts of paramedicus hoort te slaan. Maar we sturen elk van hen de wereld in met de waarschuwing: wees perfect. Zorg dat je nooit een fout maakt, en zoek zelf maar uit, hoe je dat klaarspeelt.

Dat was de boodschap die ik meekreeg toen ik medicijnen studeerde. Ik was een obsessief toegewijde student. Op de middelbare school zei een klasgenoot ooit dat Brian Goldman zou studeren voor een bloedtest. (Gelach) En dat deed ik. Ik studeerde op mijn kleine zolderkamertje in het verpleegkundigenverblijf van Toronto General Hospital, niet ver van hier. Ik leerde alles van buiten. In mijn anatomielessen leerde ik de origo en insertie van elke spier, elke tak van elke slagader die van de aorta kwam, obscure en algemene differentiële diagnosen. Ik kende zelfs de differentiële diagnose voor het classificeren van renale acidosis. Ondertussen verzamelde ik meer en meer kennis.

Ik deed het goed, slaagde met lof... cum laude. Ik sloot mijn studie medicijnen af met het idee dat als ik alles onthield en alles wist -- of zoveel mogelijk, zo dicht mogelijk bij 'alles' -- dat dit me zou immuniseren tegen het maken van fouten. Het werkte een tijdlang... tot ik mevrouw Drucker ontmoette.

Ik was ingezeten arts hier in Toronto toen mevrouw Drucker naar de spoedhulp werd gebracht van het academisch ziekenhuis waar ik werkte. Destijds werd ik ingezet op cardiologie in een rotatiedienst. Het was mijn taak, wanneer de spoedhulp-staf vroeg om een cardiologie-consult, om die patiënt te onderzoeken en aan mijn begeleidend arts verslag uit te brengen. Ik onderzocht mevrouw Drucker. Ze was kortademig. Haar ademhaling maakte een piepend geluid. Met de stethoscoop hoorde ik in haar borst knisperende geluiden aan beide kanten die me zeiden dat ze leed aan hartfalen. Dit is een kwaal waarbij het hart faalt, en in plaats van al het bloed vooruit te pompen, stroomt er bloed de longen in, die volstromen met bloed, en daarom heb je die kortademigheid.

Dat was geen moeilijke diagnose om te maken. Dat deed ik en begon haar te behandelen. Ik gaf haar aspirine en medicatie om de druk op haar hart te verlichten. Ik gaf haar medicatie die we diuretica noemen, plastabletten, om haar de overtollige vloeistof te laten uitplassen. En na anderhalf à twee uur begon ze zich beter te voelen. Ik voelde me daar goed over. Toen maakte ik mijn eerste fout. Ik stuurde haar naar huis.

In feite maakte ik nog twee fouten. Ik stuurde haar naar huis zonder met mijn begeleider te spreken. Ik pakte niet, zoals had gemoeten, de telefoon om mijn begeleider te bellen en het verhaal te vertellen zodat hij de kans had om haar zelf te onderzoeken. En hij kende haar; hij had aanvullende informatie over haar kunnen verschaffen. Misschien deed ik het om een goede reden. Misschien wilde ik hem niet te zeer belasten. Misschien wilde ik zo succesvol zijn en zo in staat om verantwoordelijkheid te nemen, dat ik dit ook deed. Ik kon de patiënten van mijn begeleider helpen zonder ook maar met hem te praten.

De tweede fout die ik maakte was erger. Door haar naar huis te sturen, negeerde ik een klein stemmetje diep van binnen, dat me trachtte te vertellen: "Goldman, geen goed idee. Niet doen." Ik had zelfs zo weinig zelfvertrouwen dat ik de verpleegster die voor mw. Drucker zorgde, vroeg: "Denk je dat het oké is als ze naar huis gaat? De zuster dacht erover na en zei heel nuchter: "Ja, ik denk wel dat ze dat aankan." Ik herinner me dat alsof het gisteren was.

Dus ik tekende de ontslagpapieren, en de ambulance kwam om haar naar huis te brengen. Ik ging terug naar mijn werk op de boeg. De rest van die dag -- die middag -- had ik een knagend gevoel in mijn maag. Maar ik ging door met mijn werk. Aan het einde van de dag pakte ik mijn spullen en liep naar de parkeerplaats om in mijn auto te stappen toen ik iets deed wat ik normaal niet doe. Ik liep door de afdeling spoedhulp op mijn weg naar huis.

Daar was het dat een andere verpleegster, niet degene die voor mevrouw Drucker had gezorgd, maar een andere, drie woorden tegen me zei. Drie woorden die de meeste spoedhulp-artsen die ik ken, verafschuwen. Andere medici verafschuwen ze ook, maar er is iets speciaals aan spoedhulp omdat we patiënten zo vluchtig zien. Die drie woorden zijn: herinner je je? "Herinner je je die patiënte die je naar huis stuurde?" vroeg de andere verpleegster zakelijk. "Nou, ze is terug", precies op die toon.

Nou, ze was inderdaad terug. Ze was op sterven na dood. Ongeveer een uur na aankomst thuis, was ze ineengezakt en haar familie belde 112 en de paramedici brachten haar terug naar de spoedhulp. Ze had een bloeddruk van 50, wat ernstige shock is. Ze ademde nauwelijks en was blauw. Het verplegend personeel haalde alles uit de kast. Ze gaven haar medicijnen om haar bloeddruk te verhogen. Ze legden haar aan de beademing.

En ik was geschokt en diep getroffen. Ik bevond me op een achtbaan want nadat ze haar stabiliseerden, ging ze naar een intensive care-afdeling, en ik hoopte tegen beter weten in dat ze zou opknappen. Over de volgende twee tot drie dagen was het duidelijk dat ze nooit meer wakker zou worden. Haar hersenen waren onherstelbaar beschadigd. De familie kwam bijeen. Gedurende de volgende acht of negen dagen legden ze zich neer bij wat er gebeurde. Op ongeveer de negende dag lieten ze haar gaan -- Mw. Drucker, een echtgenote, moeder en grootmoeder.

Ze zeggen dat je de namen van hen die sterven nooit vergeet. Dat was mijn eerste keer dat ik daarmee kennis maakte. Gedurende enkele weken kastijdde ik mezelf en ervoer voor het eerst de ongezonde schaamte die bestaat in onze medische cultuur. Ik voelde me alleen, geïsoleerd, voelde niet de gezonde soort schaamte, omdat je niet met je collega's hierover kan praten. Je kent de gezonde soort... als je een geheim van een beste vriend verder vertelt, vervolgens betrapt wordt en je beste vriend confronteert je en jullie hebben vreselijke discussies, maar op het eind brengt dat ellendige gevoel je ertoe te zeggen: ik maak die fout nooit weer. En je maakt het goed, en je doet het nooit meer. Dat soort schaamte is een leraar.

De ongezonde schaamte waarover ik het heb, is het die je zo ziek maakt van binnen. Het is wat zegt: niet wat je dééd was slecht, JIJ bent slecht. Dat was wat ik voelde. Het was niet vanwege mijn begeleider; hij was geweldig. Hij praatte met de familie, en ik weet zeker dat hij dingen gladstreek en zorgde dat ik niet werd aangeklaagd. Ik bleef mezelf deze vragen stellen: waarom vroeg ik mijn begeleider niets? Waarom stuurde ik haar naar huis? Op mijn slechtste momenten: waarom heb ik zo'n stomme fout gemaakt? Waarom ben ik medicijnen gaan doen?

Langzaam maar zeker trok het weg. Ik begon me beter te voelen. En op een bewolkte dag was er een opening in de wolken en de zon kwam erdoorheen en ik dacht dat ik me misschien weer beter kon gaan voelen. Ik sloot een akkoord met mezelf dat als ik mijn inspanningen om perfect te zijn opschroef en nooit meer een fout maakte, laat de stemmen dan alsjeblieft zwijgen. En dat deden ze. Ik ging terug aan het werk. Toen gebeurde het weer.

Twee jaar later was ik behandelend arts op een spoedhulpafdeling van een klein ziekenhuis vlakbij Toronto, toen ik een 25-jarige man met een zere keel zag. Het was druk, ik had enigszins haast. Hij bleef maar hierheen wijzen. Ik keek naar zijn keel; die was een beetje rood. Ik gaf hem een recept voor penicilline en liet hem gaan. Terwijl hij de deur uitliep, wees hij nog steeds op zijn keel.

Toen ik twee dagen later mijn volgende spoeddienst kwam doen, vroeg mijn chef me om even in haar kantoortje te komen praten. Ze zei de drie woorden: herinner je je? "Herinner je je die patiënt met de zere keel?" Het bleek dat hij geen 'zere keel' had. Hij had een potentieel levensgevaarlijke aandoening genaamd epiglottitis. Je kan het googelen, maar het is een infectie van de luchtpijp en het kan de luchtpijp doen sluiten. Gelukkig stierf hij niet. Hij kreeg intraveneus antibiotica toegediend en hij herstelde na enkele dagen. Ik ging door dezelfde periode van schaamte en beschuldigingen voelde me weer beter en ging terug aan het werk, tot het weer gebeurde, en weer, en weer.

In één spoeddienst miste ik twee blindedarmontstekingen. Dat is nogal een prestatie, vooral als je in een ziekenhuis werkt dat in die tijd slechts 14 patiënten op een avond had. Ik heb geen van beiden naar huis gestuurd en ik denk niet dat er een gat in hun zorg was. Eén van hen had volgens mij een niersteen. Ik bestelde een röntgenfoto van de nier. Toen die normaal bleek zag mijn collega, die de herevaluatie van de patiënt deed, een gevoeligheid rechts onderaan en riep de chirurgen. De ander had veel last van diarree. Ik bestelde wat vloeistoffen om hem te rehydrateren en vroeg mijn collega om hem te herevalueren Dat deed hij, en toen hij een gevoeligheid opmerkte rechts onderaan, riep hij de chirurgen. In beide gevallen werden ze geopereerd en ging het goed. Maar elke keer knaagde het aan me, vrat me op.

Ik zou je willen vertellen dat mijn ergste fouten alleen gebeurden in de eerste vijf jaar zoals veel collega's zeggen, wat totale larie is. (Gelach) Sommige van mijn knallers waren in de laatste vijf jaar. Alleen, beschaamd en ongesteund. Het probleem is dit: als ik niet opbiecht en over mijn fouten praat, als ik niet het nog-kleine stemmetje vind dat me vertelt wat er echt gebeurde, hoe kan ik het dan delen met mijn collega's? Hoe kan ik hen waarschuwen zodat ze niet dezelfde fout begaan? Als ik een kamer binnenloop -- zoals nu, ik heb geen idee wat jullie van me denken.

Wanneer heb je voor het laatst iemand horen praten over falen na falen na falen? Oh ja, op een cocktailparty hoor je wellicht over een andere dokter, maar je zult niemand over zijn eigen fouten horen vertellen. Als ik een kamer vol collega's binnenliep en ze om hun steun zou vragen en zou beginnen vertellen wat ik je net verteld heb, zou ik waarschijnlijk niet eens twee verhalen kunnen afmaken voordat de sfeer heel ongemakkelijk zou worden. Iemand zou een grap maken, ze zouden verdergaan op een ander gespreksonderwerp. Als ik en mijn collega's zouden weten dat een van mijn orthopedische collega's het verkeerde been hadgeamputeerd, geloof me, ik zou moeite hebben om oogcontact te maken met die persoon.

Dat is het systeem dat we hebben. Het is een compleet ontkennen van fouten. Het is een systeem waarin er twee soorten posities zijn: zij die fouten maken en zij die dat niet doen. Zij die tegen slaaptekort opgewassen zijn en zij die dat niet zijn, zij die belabberde resultaten hebben en zij die geweldige resultaten hebben. Het is bijna een ideologische reactie, alsof antilichamen die persoon beginnen aan te vallen. We hebben het idee dat als we de mensen die fouten maken het vak uitdrijven, houden we vanzelf een veilig systeem over.

Maar hier zitten twee problemen aan. In mijn 20-jarige ervaring van medische radio en journalistiek, heb ik een persoonlijke studie gedaan naar medische missers en wangedrag om alles te achterhalen, van de eerste artikelen die ik schreef voor de Toronto Star tot mijn show "Witte jas, zwarte kunst". Wat ik achterhaalde, is dat fouten absoluut alomtegenwoordig zijn. We werken in een systeem waarin dagelijks fouten worden gemaakt, waarin 1 op de 10 toegediende medicijnen in het ziekenhuis ofwel het verkeerde is of een verkeerde dosis; waarin infecties opgelopen in het ziekenhuis vaker en vaker voorkomen, en leed en sterfte veroorzaken. In dit land sterven jaarlijks tot 24.000 Canadezen aan vermijdbare medische fouten. In de Verenigde Staten hield het Institute of Medicine het op 100.000. In beide gevallen zijn deze getallen veel te laag, omdat we het probleem niet werkelijk aanpakken zoals we zouden moeten.

En het punt is dit. In een ziekenhuissysteem waarin medische kennis elke 2 à 3 jaar verdubbelt, kunnen we het niet bijhouden. Slaaptekort zie je absoluut overal. We komen er niet vanaf. We hebben onze cognitieve voorkeuren. Ik kan een perfecte ziektegeschiedenis optekenen voor pijn in de borst. Neem nu diezelfde patiënt met pijn in de borst, maak hem vochtig en praatgraag met wat alcohol in zijn adem, en opeens is mijn geschiedenis vermengd met minachting. Ik teken niet dezelfde geschiedenis op. Ik ben geen robot; ik doe dingen niet elke keer hetzelfde. Mijn patiënten zijn geen auto's; ze vertellen me hun symptomen niet steeds op dezelfde manier. Dat in aanmerking genomen, zijn fouten onvermijdelijk. Dus als je het systeem neemt, zoals mij geleerd werd, en daar alle fouten-makende medici uithaalt, dan blijft er niemand over.

En weet je, die neiging dat mensen niet willen praten over hun ergste gevallen? In mijn show, 'Witte jas, zwarte kunst", zeg ik: "Hier is mijn ergste fout". Ik zeg tegen iedereen, van paramedici tot het hoofd hartchirurgie, "Hier is mijn ergste fout: blah, blah, blah... ...en jij?", en dan hield ik de microfoon hun kant op. Dan zetten hun pupillen uit, ze deinzen terug, en dan kijken ze omlaag en slikken eens goed en vertellen me hun verhalen. Ze willen hun verhalen vertellen. Ze willen die delen. Ze willen in staat zijn te zeggen, "Luister, maak niet dezelfde fout als ik." Ze hebben een omgeving nodig waarin dat kan. Ze hebben een geherdefinieerde medische cultuur nodig. Dat begint met één medicus per keer.

De geherdefinieerde medicus is mens, weet dat hij mens is, accepteert dat, is niet trots op zijn fouten, maar streeft ernaar iets te leren van wat er gebeurde om het aan anderen te kunnen leren. Hij deelt zijn ervaringen met anderen. Hij ondersteunt mensen die over hun fouten praten. En hij wijst anderen op hun fouten; niet zo van: ik heb je! maar op een liefdevolle, steunende wijze zodat iedereen erop vooruitgaat. En hij werkt in een medische cultuur die ervoor uitkomt dat het systeem door mensen wordt geleid, en er van tijd tot tijd fouten worden gemaakt. Dus het systeem evolueert en creëert backups die het vergemakkelijken de fouten te herkennen die mensen onvermijdelijk maken. Ook koestert het op een liefdevolle, steunende wijze plaatsen waar iedereen die observeert in het gezondheidssysteem, dingen kan aanwijzen die mogelijk tot fouten leiden en daarvoor beloond wordt. En vooral mensen als ik, als we een fout maken we beloond worden voor het biechten.

Mijn naam is Brian Goldman. Ik ben een geherdefinieerd arts. Ik ben menselijk. Ik maak fouten. Mijn excuses daarvoor, maar ik wil er iets van leren dat ik aan anderen kan doorgeven. Ik weet nog steeds niet wat jullie van me denken, maar daar kan ik mee leven.

Ter afsluiting drie woorden van mezelf: Ik herinner me.

(Applaus)