Atul Gawande: Hoe genezen we de geneeskunde?

Ik begon met schrijven en onderzoek als stagiair-chirurg, iemand die heel ver afstond van expert in wat dan ook te worden. De voor de hand liggende vraag die je dan stelt, is: hoe word ik goed in wat ik probeer te doen? Dat werd een kwestie van: hoe worden we allemaal goed in wat we proberen te doen?

Het is lastig genoeg om het vak te leren, alle leerstof in je op te nemen, alle taken die je krijgt. Ik moest bedenken hoe ik moest hechten en snijden, maar ook hoe ik de juiste persoon moest kiezen om de operatiekamer te bemannen. In het midden van dat alles was er de nieuwe context van nadenken over wat goed zijn betekent.

De jongste jaren beseften we dat we in de diepste crisis zaten uit het bestaan van de geneeskunde, door iets waar je normaal niet over nadenkt, als je een dokter bent die begaan is met hoe hij goed doet voor de mensen, namelijk de kost van de gezondheidszorg. Vandaag is er geen land in de wereld dat niet de vraag stelt of we ons kunnen permitteren wat de dokters doen. Het politieke gevecht dat we aangingen is er één geworden van of de overheid het probleem is dan wel de verzekeringsondernemingen. Het antwoord is ja en nee. Het gaat dieper dan dat.

De reden van onze zorgen is de complexiteit die de wetenschap ons heeft gebracht. Om dat te begrijpen, ga ik jullie een paar generaties terugbrengen in de tijd. Ik wil jullie terugleiden naar de tijd toen Lewis Thomas "De jongste wetenschap" schreef. Lewis Thomas was dokter en schrijver, één van mijn favoriete auteurs. Hij schreef zijn boek onder meer om uit te leggen hoe het was om stagiair-dokter te zijn in het Boston City Hospital in het pre-penicilinejaar 1937. In die tijd was geneeskunde goedkoop en zeer ondoeltreffend. Als je in een ziekenhuis lag, zei hij, zou het je enkel goed doen omdat het je wat warmte, voedsel en onderdak bood, en misschien de zorgzame aandacht van een verpleegster. Dokters en geneeskunde maakten helemaal geen verschil. Dat leek de dokters er niet van te weerhouden om geweldig druk te doen in die tijd, legt hij uit.

Wat ze probeerden te doen was uit te vissen of je misschien één van de ziektes had waar ze iets aan konden doen. Er waren er niet veel. Misschien had je een lobaire longontsteking, bijvoorbeeld, en konden ze je antiserum geven, een injectie van dolle antilichamen tegen de streptokokbacterie, als de stagiair het correcte subtype had opgegeven. Als je een acuut hartfalen had, konden ze een liter van je bloed afnemen door een ader in je arm te openen, of je een ruwe digitalisbereiding geven, gevolgd door zuurstof via een tent. Als je vroege tekenen van verlamming had en echt goed was in persoonlijke vragen stellen, dan kon je misschien uitvissen dat deze verlamming gevolg was van syfilis, waarna je een heerlijk mengsel kon toedienen van kwik en arsenicum -- wel opletten, overdosis kon dodelijk zijn. Afgezien van dit soort dingen had een dokter niet zoveel mogelijkheden.

In die tijd werd de kernstructuur van de geneeskunde opgezet -- wat het betekende om goed te zijn in ons vak en hoe we de geneeskunde van de toekomst zagen. In die tijd kon je alles weten wat er te weten viel, je kon het allemaal in je hoofd bevatten en doen. Als je een voorschrijfboekje had, als je een verpleegster had, als je een ziekenhuis had die je een plek om te herstellen bood, en wat basisgereedschap, dan kon je echt alles doen. Je zette de breuk, je trok het bloed, je centrifugeerde het bloed, bekeek het onder de microscoop, zette het op cultuur, injecteerde het antiserum. Dat was het leven als ambachtsman.

Het resultaat was dat we het bouwden rond een cultuur en waardenset die zei dat je goed was in durven, in moedig zijn, in onafhankelijk zijn en op jezelf staan. Autonomie was onze hoogste waarde. Ga een paar generaties verder naar waar we vandaag zijn, en het ziet er een heel andere wereld uit. We hebben nu behandelingen ontdekt voor ongeveer alle tienduizenden ziektes die een mens kan hebben. We kunnen niet alles genezen. We kunnen niet garanderen dat iedereen lang en gezond leeft. Maar we kunnen het mogelijk maken voor de meeste mensen.

Wat is daarvoor nodig? We hebben nu 4.000 medische en chirurgische ingrepen ontdekt. We hebben 6.000 medicijnen ontdekt die ik vandaag mag voorschrijven. We proberen dit op poten te zetten, stad voor stad, voor elke levende mens -- in ons eigen land, en in de hele wereld. We zijn op het punt waar we beseffen, als artsen, dat we niet alles kunnen weten. We kunnen niet alles zelf doen.

Er was een studie waarin werd onderzocht hoeveel medisch personeel nodig was voor je verzorging in een ziekenhuis, door de tijd heen. In het jaar 1970 waren er iets meer dan twee voltijdse equivalenten zorgpersoneel nodig. Dat betekent: er was verpleegtijd nodig en een klein beetje tijd voor een arts die je min of meer controleerde, één keer per dag. Tegen het eind van de 20e eeuw waren dat meer dan 15 leden van het medisch personeel voor dezelfde typische ziekenhuispatiënt -- specialisten, kinesitherapeuten, verplegenden.

We zijn nu allemaal specialisten, zelfs de eerstelijnsartsen. Iedereen heeft een stukje van de zorg. Maar vasthouden aan die structuur die we bouwden rond de gedurfde onafhankelijkheid en zelfgenoegzaamheid van elk van die mensen is een ramp geworden. We hebben mensen getraind, aangeworven en beloond om cowboys te zijn. Maar we hebben pit crews nodig, teams voor patiënten.

Het bewijs is overal om ons heen: 40 procent van de patiënten met kransslagaderaandoeningen in onze gemeenschappen krijgen onvolledige of ongepaste zorg. 60 procent van onze astma- en beroertepatiënten krijgen onvolledige of onaangepaste zorg. Twee miljoen mensen komen het ziekenhuis binnen en krijgen een besmetting die ze niet hadden, omdat iemand naliet om de basisregels van de hygiëne te volgen. Onze ervaring als mensen die ziek worden en hulp van anderen nodig hebben, is dat we geweldig medisch personeel hebben om beroep op te doen -- hardwerkende, ongelooflijk goed opgeleide en zeer slimme mensen -- dat we toegang hebben tot ongelooflijke technische snufjes die ons veel hoop geven, maar niet echt het gevoel dat het allemaal consistent in orde komt voor jou, van begin tot einde, op een succesvolle manier.

Er is nog een teken dat we ploegen van mecaniciens nodig hebben, en dat is de onbeheersbare kost van onze zorg. In de geneeskunde worden wij volgens mij verlamd door die kostenkwestie. We willen zeggen: "Zo is het nu eenmaal. Dat is wat de geneeskunde nodig heeft." Je vertrekt van een wereld waarin je artritis met aspirine behandelde, die meestal niet werkte, naar een wereld waarin je, als het erg genoeg wordt, een heupvervanging kan doen, een knievervanging, die je jaren, zelfs tientallen jaren geeft zonder handicap, een dramatische wijziging. Wekt het dan verbazing dat die heupvervanging van 40.000 dollar die de aspirine van 10 cent vervangt, duurder is? Dat is gewoon zo.

Maar volgens mij willen we bepaalde feiten niet zien die ons iets vertellen over wat we kunnen doen. Terwijl we keken naar de gegevens over de resultaten die gepaard gingen met de stijging in complexiteit, ontdekten we dat de duurste zorg niet noodzakelijk de beste zorg is. En omgekeerd, de beste zorg is vaak de minst dure -- heeft minder verwikkelingen, mensen gaan efficiënter te werk. Dat betekent dat er hoop is. Als je om de beste resultaten te krijgen, echt de duurste moest zijn in het land, of in de wereld, dan zouden we we het echt hebben over rantsoenering en wie we van gezondheidszorg zouden uitsluiten. Dat zou dan onze enige keuze zijn.

Maar als we naar de positieve afwijkingen kijken -- diegenen die de beste resultaten krijgen tegen de laagste kost -- dan ontdekken we dat diegene die het meest op systemen lijken, het meeste succes hebben. Dat betekent dat ze manieren hebben gevonden om alle verschillende stukken, alle verschillende onderdelen in een geheel te integreren. Het is niet voldoende om heel goede onderdelen te hebben, en toch zijn we in de geneeskunde geobsedeerd door onderdelen. We willen de beste medicijnen, de beste technologie, de beste specialisten, maar we denken niet veel na over hoe het allemaal samenkomt. Het is echt een vreselijke ontwerpstrategie.

Er is een beroemd gedachte-experiment dat net hierover gaat. Het gaat zo: wat als je een auto zou samenstellen uit de allerbeste auto-onderdelen? Dan zou je Porsche-remmen installeren, een Ferrari-motor, een Volvo-koetswerk, een BMW-onderstel. Je brengt dat alles samen. Wat krijg je dan? Een heel dure hoop rommel die nergens heengaat. Soms voelt geneeskunde ook zo. Het is geen systeem.

Als een systeem echter in elkaar begint te passen, besef je dat het bepaalde vaardigheden heeft om zo te handelen en daarop te lijken. Het eerste talent is het vermogen om succes te erkennen en het vermogen om falen te erkennen. Als je specialist bent, kan je het eindresultaat niet zo goed zien. Je moet veel interesse krijgen voor data, hoe onsexy dat ook klinkt.

Eén van mijn collega's is chirurg in Cedar Rapids, Iowa. Hij kreeg belangstelling voor de vraag hoeveel CT-scans ze deden voor hun gemeenschap in Cedar Rapids. Hij kreeg belangstelling omdat er overheidsrapporten waren geweest, krantenartikels, tijdschriftenartikels die zeiden dat er teveel CT-scans werden uitgevoerd. Hij zag dat niet bij zijn eigen patiënten. Dus stelde hij de vraag: "Hoeveel hebben we er gedaan? Hij wilde de data krijgen. Hij deed er 3 maanden over. Niemand in zijn gemeenschap had die vraag ooit eerder gesteld. Hij ontdekte dat ze voor de 300.000 mensen in hun gemeenschap het afgelopen jaar 52.000 CT-scans hadden gedaan. Ze hadden een probleem ontdekt.

Dat brengt ons tot de tweede vaardigheid van een systeem. Eerste vaardigheid: vind je zwakke plekken. Tweede vaardigheid: ontwerp oplossingen. Ik kreeg hier belangstelling voor toen de Wereldgezondheidsorganisatie mijn team opzocht met de vraag of we konden helpen bij een project om het aantal overlijdens bij operaties te doen dalen. Het aantal operaties is toegenomen over de hele wereld maar de veiligheid van operaties niet. Onze gebruikelijke tactiek om dit soort problemen aan te pakken, is meer training doen, mensen meer specialiseren of meer technologie gebruiken.

Er zijn geen meer gespecialiseerde mensen en geen meer opgeleide mensen dan diegenen die operaties doen. Toch zien we buitensporige niveaus van overlijdens en handicaps die konden worden vermeden. Toen bekeken we wat andere hoog-risico-bedrijfstakken doen. We keken naar wolkenkrabber-bouw, naar de wereld van de luchtvaart, en we ontdekten dat ze technologie hebben, training, en één ander ding: ze hebben checklists. Ik had nooit verwacht dat ik een belangrijk deel van mijn tijd als Harvard-chirurg zou doorbrengen met piekeren over checklists. We ontdekten dat dit middelen waren om experten te verbeteren. We vroegen de hoofdveiligheidsingenieur van Boeing om ons te helpen.

Konden we een checklist voor operaties ontwerpen? Niet voor de mensen onderaan in de pikorde, maar voor de mensen over de hele ketting, het hele team, tot en met de chirurgen. Ze leerden ons dat een checklist ontwerpen om mensen met complexiteit te leren omgaan, moeilijker is dan ik had begrepen. Je moet denken aan dingen als pauzepunten. Je moet de momenten in het proces identificeren waarop je een probleem kan vatten voor het een gevaar wordt en je er nog iets aan kan doen. Je moet identificeren dat dit een checklist-voor-de-start is. En je moet focussen op de 'killer items'. Een vliegtuigchecklist, zoals deze voor een eenmotorig vliegtuig, is geen recept voor het vliegen met een vliegtuig, het is een geheugensteun voor de cruciale dingen die vergeten of overgeslagen worden als ze niet gecheckt worden.

Dus deden we dit. We maakten een checklist van 2 minuten met 19 items voor operatieteams. We hadden pauzepunten vlak voor de verdoving wordt gegeven, vlak voor het mes de huid raakt, vlak voor de patiënt de kamer verlaat. We hadden een hoop domme dingen -- zeker zijn dat de antibiotica op het juiste moment wordt toegediend, want dat herleidt de infectieratio tot de helft -- en ook interessante dingen, want je kan geen recept maken voor iets dat zo ingewikkeld is als een operatie. Je kan wel een recept maken voor hoe je kan zorgen dat je team klaar is voor het onverwachte. Het waren dingen als ervoor zorgen dat iedereen in de kamer zichzelf bij naam had voorgesteld bij het begin van de dag, want je krijgt een half dozijn mensen of meer die soms voor het eerst samenkomen als team op de dag dat jij geopereerd wordt.

We hebben deze checklist ingevoerd in acht ziekenhuizen in de wereld, bewust in plaatsen gaande van landelijk Tanzania tot de University of Washington in Seattle. We ontdekten dat nadat ze het hadden ingevoerd, de complicatieratio's met 35 procent daalden. Dat gebeurde in elk hospitaal waar het werd ingevoerd. De overlijdensratio zakte met 47 procent. Dit was krachtiger dan een medicijn.

(Applaus)

Dat brengt ons bij vaardigheid nummer drie: het vermogen om dit te implementeren, om collega's over de hele lijn zover te krijgen dat ze dit ook doen. Het verspreidt zich langzaam. Dit is nog niet onze norm bij operaties -- laat staan dat we checklists gaan maken voor geboortes en andere domeinen. Er is een diepe weerstand, want het gebruik van deze tools dwingt ons om in te zien dat we geen systeem zijn, dat we ons naar een andere reeks waarden moeten gedragen. Een checklist gebruiken vereist dat je waarden aanvaardt die verschillen van onze oude, zoals nederigheid, discipline, teamwerk. Dit is het omgekeerde van waar we ons op stoelden: onafhankelijkheid, zelfgenoegzaamheid, autonomie.

Ik heb overigens een echte cowboy ontmoet. Ik vroeg hem hoe het was om 1000 stuks vee te hoeden, honderden kilometer lang. Hoe deed je dat? Hij zei: "De cowboys waren op verschillende plaatsen opgesteld. Ze communiceren constant elektronisch, en ze hebben protocols en checklists over hoe ze de dingen afhandelen -- (Gelach) -- gaande van slecht weer over noodgevallen of inentingen voor het vee. Zelfs de cowboys zijn vandaag pit crews. Het leek tijd voor ons om ook zo te worden.

Systemen doen werken, is de grote taak van mijn generatie van artsen en wetenschappers. Ik zou verder willen gaan en zeggen dat systemen doen werken, of het nu in gezondheidszorg, onderwijs, klimaatverandering is, in uitwegen zoeken uit de armoede, dat is de grote taak van onze generatie als geheel. In elk domein is de kennis ontploft, maar er is complexiteit ontstaan en specialisatie. We zijn op een punt gekomen waar er geen andere keuze is dan erkennen, hoe individualistisch we ook willen zijn, dat complexiteit noopt tot een groepssucces. We moeten nu allemaal pit crews zijn.

Hartelijk dank.

(Applaus)