Atul Gawande: Hvordan leger vi medisinen?

Jeg startet å skrive og drive forskning som kirurglærling. Som noen som var langt unna å bli noen slags ekspert på noe som helst. Så det naturlige spørsmålet du stiller på det punktet er, hvordan blir jeg god på det jeg prøver å gjøre? Og det ble et spørsmål om hvordan vi alle kan bli gode på det vi prøver å gjøre.

Det er vanskelig nok å få tillært ferdighetene, forsøke å lære alt materialet en skal forsøke å ta inn for en hver oppgave en forsøker seg på. Jeg måtte tenke på hvordan jeg syr og hvordan jeg skjærer, men også hvordan jeg velger rett person til å komme til en operasjonsstue. Og på toppen av alt dette kom denne nye konteksten for å tenke på hva det vil si er være god.

Over de siste par årene har vi skjønt at vi er i den dypeste krisen i medisinens historie, grunnet noe en som oftest ikke tenker på som en lege som tenker på hvordan en gjør rette ved folk. Nemlig kostnaden ved helse og omsorg. Det er ikke et land i verden som ikke spør seg hvorvidt vi har råd til hva leger gjør. Den politiske kampen vi har laget har blitt en om det er regjeringen eller forsikringsselskapene som er problemet. Og svaret er ja. Og nei. Det er dypere enn det.

Årsaken til problemene våre er egentlig kompleksiteten vitenskapen har gitt oss. For å forstå dette vil jeg ta dere tilbake et par generasjoner. Jeg vil ta dere tilbake til en tid da Lewis Thomas skrev i boken sin "The Youngest Science" (den yngste vitenskapen). Lewis Thomas var en legeforfatter, en av mine favorittforfattere. Og han skrev denne boken for å forklare, blant annet, hvordan det var å være en turnuskandidat ved Boston City Hospital i før-penicillin-året 1937. Det var en tid da medisin var billig og svært ineffektiv. Om du var på et sykehus, sa han, ville det bare gjøre deg godt fordi det ga deg litt varme, litt mat, tak over hodet og kanskje litt omsorg fra en sykepleier. Leger og medisin gjorde ingen forskjell i det hele tatt. Det hindret ikke legene fra å virke svært opptatt, som han forklarte.

Det de forsøkte å gjøre var å finne ut om du hadde en av diagnosene som de faktisk kunne gjøre noe med. Og det var noen. Du kunne for eksempel ha en lobar lungebetennelse, og de kunne gi deg antiserum. En sprøyte med antistoffer fra kaniner mot streptokokk-bakterier. Dersom turnuskandidaten kategoriserte bakterien rett. Ved akutt hjertesvikt kunne de blø deg for en halvliter med blod ved å åpne en armvene, samtidig som du fikk en grov bladblanding av digitalis (revebjelle) og oksygen via telt. Om du hadde tidlige tegn på lammelser og du var svært god på å stille personlige spørsmål kunne du kanskje finne ut at denne lammelsen noen har er forårsaket av syfilis. I hvilket tilfelle du kunne gi denne trivelige blandingen av kvikksølv og arsenikk. Så lenge du ikke overdoserte og drepte dem. Utover dette var det ikke mye en lege kunne gjøre.

Dette er da grunnstrukturen for medisineryrket ble formet. Hva det ville si å være god på hva vi gjorde og hva ville medisinen skulle bli. Det var en tid da du kunne vite hva som visstes. Du kunne ha alt sammen i hodet. Og du kunne gjøre alt sammen. Med en reseptblokk, en sykepleier og et sykehus som ville gi deg et sted pasienten kunne være, kanskje noen grunnleggende verktøy, kunne du gjøre alt. Du reponerte bruddet, du tok blodprøvene, du sentrifugerte blodet, du så på det under mikroskopet, du kultiverte kulturene, du injiserte antiserumet. Det var et liv som en fagarbeider.

Som et resultat av dette bygget vi en kultur og et verdigrunnlag der det du var god på var å være dristig, å være modig, å være selvstendig og selvforsørget. Autonomi var vår høyeste verdi. Et par generasjoner fremover til hvor vi er, derimot, og det ser ut som en helt annen verden. Vi har nå funnet behandlinger for nærmest alle de titusenene av lidelser som et menneske kan ha. Vi kan ikke kurere alt. Vi kan ikke garantere at alle vil leve et langt og sunt liv, men vi kan gjøre det mulig for de fleste.

Men hva krever det? Vel, vi har nå oppdaget 4000 medisinske og kirurgiske prosedyrer. Vi har oppdaget 6000 legemidler som jeg kan skrive ut. Og vi forsøker å bruke denne muligheten by for by. til alle levende mennesker - i vårt eget land, for ikke å snakke om omverden Og vi har kommet til det punktet der vi forstår, som leger, at vi ikke kan vite alt. Vi kan ikke gjøre alt, alene.

Det er en studie som så på hvor mange leger det krevdes å ta vare på deg om du kom til et sykehus, og hvordan det endret seg over tid. I året 1970, tok det litt over two klinikeres full-tidsstillinger. Altså, det tok i grunn sykepleierenes tid og bare litt tid fra en lege som mer eller mindre sjekket innom daglig. Ved slutten av det 20. århundret hadde tallet steget til 15 for den samme typen pasient. Spesialistet, fysioterapeuter, sykepleierene.

Vi er alle spesialister nå, til og med allmennlegene. Alle har bare én del av omsorgen Men det å holde fast ved det grunnlaget vi la rundt dristigheten, selvstendigheten, selvforsørgelsen for hver og en av disse folkene har blitt en katastrofe. Vi har opplært, ansatt og belønnet folk for å være cowboyer. Men det er støttemannskaper vi trenger, støttemannskaper for pasienter.

Det er bevis overalt: 40% av pasienter med sykdom som rammer kransarteriene (hjertearterier) i vårt samfunn får ufullstendig eller upassende behandling og omsorg. 60% av astma og slagpasienter får ufullstendig eller upassende behandling og omsorg. To millioner mennesker kommer til sykehus og plukker opp en infeksjon de ikke hadde fordi noen ikke klarte å følge grunnleggende hygienisk praksis. Vår erfaring som personer som blir syke, trenger hjelp fra andre, er at vi har utrolige helsearbeidere å vende oss til, hardtarbeidende, godt utdannede og veldig smarte, at vi har adgang til utrolig teknologi som gir oss håp, men liten følelse av at det gang på gang kommer sammen for deg fra start til slutt på en god måte.

Det er et annet tegn på at vi trenger støttemannskaper og det er de ukontrollerbare utgiftene ved vår omsorg. Jeg tror vi innen medisinen blir overrasket over dette spørsmålet om pris. Vi ønsker å si "Dette er bare hvordan det er. Dette er bare hva medisinen krever." Når du går fra en verden der du behandlet leddgikt med aspirin, som for det meste ikke gjorde noe særlig, til en der, om det blir ille nok, vi kan gi en hofteprotese, en kneprotese som gir deg år, kanskje tiår uten funksjonshemming, en dramatisk endring er det noen overraskelse at en $40.000 hofteprotese som tar over for 10-cent aspirin er dyrere? Det er bare hvordan det er.

Men jeg tror vi overser viktige fakta som sier oss noe om hva vi kan gjøre. Når vi ser på data om resultatene som kommer når kompleksiteten øker, finner vi at den dyreste omsorgen ikke nødvendigvis er den beste. Og vica versa, den beste omsorgen viser seg ofte å være den rimeligste, har færre komplikasjoner, folk blir mer effektive til det de gjør. Og hva det betyr er at det finnes håp. Fordi, dersom du for de beste resultatene, virkelig trengte den dyreste omsorgen i landet, eller i verden, hadde vi virkelig snakket om rasjonering hvem som skulle miste retten på Medicare. Det hadde virkelig vært vårt eneste valg.

Men når vi ser på de positive avvikene, de som får de beste resultatene med lavest kostnad, finner vi at de som ser mest ut som systemer har mest suksess. Altså, de fant metoder for å få alle de forskjellige bitene, alle de forskjellige komponentene til å komme sammen i en helhet. Det å ha kjempegode komponenter er ikke nok, men likevel har vi innen medisinen vært opphengt i komponenter. Vi vil ha de beste legemidlene, den beste teknologien. de beste spesialistene, men vi tenker ikke for mye på hvordan alt sammen skal samles. Det er en forferdelig design-strategi, egentlig.

Det finnes et kjent tankeeksperiment som berører ved akkurat dette som sa, hva om du bygget en bil av de aller beste bildelene? Du ville lagt inn Porsche-bremser, en Ferrari-motor, et Volvo-karosseri, et BMW-chassis. Og du legger alt sammen og hva får du? En veldig dyr haug med skrap som ikke går noe sted. Og det er hvordan medisinen kan føles noen ganger. Det er ikke et system.

Et system, derimot, når ting begynner å komme sammen, ser du at det har enkelte ferdigheter for å oppføre seg og se ut slik. Ferdighet nummer én er det å kunne gjenkjenne suksess og evnen til å gjenkjenne feil. Som en spesialist kan du ikke se sluttresultatet særlig godt. Du er nødt til å bli veldig interessert i dataene, usexy som det låter.

En av mine kolleger er en kirurg i Cedar Rapids, Iowa, og han ble interessert i spørmålet om hvor mange CT-scans de gjorde for lokalsamfunnet i Cedar Rapids. Han ble interessert i dette fordi det hadde vært statlige rapporter, avisartikler, tidsskriftartikler som hevdet det ble tatt for mange CT-scans. Han så det ikke blant sine egne pasienter. Så han stilte spørsmålet "hvor mange tok vi?" og han ville finne dataene. Det tok ham tre måneder. Ingen hadde stillt spørsmålet der før. Hva han fant var at for de 300 000 innbyggerene, i løpet av det foregående året, hadde de tatt 52 000 CT-scans. De hadde funnet et problem.

Hvilket bringer oss til den andre evnen et system har. Ferdighet én; finn ut hvor svakhetene er. Ferdighet to er å finne på løsninger. Jeg fattet interesse for dette når WHO (Verdens helseorganisasjon) kom til mitt team og lurte på om vi kunne hjelpe med et prosjekt for å senke dødstall i operasjoner. Mengden av operasjoner var blitt spredd jorden rundt, men sikkerheten i operasjoner hadde ikke. Den vanlige taktikken for å håndtere slike problemer er å øke treningsmengden. gi folk mer spesialisering, eller tilføre mer teknologi.

I kirurgi kan du ikke ha folk som er mer spesialisert og du kunne ikke ha folk som er bedre trent. Likevel ser vi samvittighetsløse nivåer av død, funksjonshemming som kunne unngås. Så vi så på hva høy-risiko-industrier gjør. vi så på skyskraper-konstruksjon, vi så på flyindustrien, og vi fant at de har teknologi, de har trening, og de har én annen ting: de har sjekklister. Jeg forventet ikke å bruke en betydelig del av min tid som en Harvard-kirurg på å bekymre meg over sjekklister. Og likevel, det vi fant var at dette var verktøy for å gjøre eksperter bedre. Vi fikk hovedsikkerhetsingeniører hos Boeing til å hjelpe oss.

Kunne vi designe en sjekkliste for kirurgi? Ikke for de laveste for totempælen, men for dem som var langs hele linjen hele operasjonsteamet inkludert kirurgene. Og hva de lærte oss var at å designe en sjekkliste for å hjelpe folk håndtere kompleksitet faktisk involverer mer vanskeligheter enn jeg forsto. Du er nødt til å tenke på ting som pause-punkter. Du er nødt til å identifisere øyeblikkene i en prosess der du faktisk kan fange opp et problem før det er en fare og gjøre noe med det. Du er nødt til å identifisere at dette er en før-takeoff-sjekkliste. Og så må du fokusere på hovedpunktene. En flygningssjekkliste som denne for et småfly, er ikke en oppskrift for hvordan en flyr et fly, men en påminner for hovedpunktene som blir glemt eller oversett dersom de ikke sjekkes av på listen.

Så vi gjorde dette. Vi laget en 19-punkts to-minutters sjekkliste for operasjonsteam. Vi hadde pause-punkter rett før anestesi blir gitt, rett før kniven treffer huden, rett før pasienten forlater rommet. Og vi hadde en blanding av enkle ting der, passe på at et antibiotikum blir gitt innen rett tidsramme fordi det senker infeksjonsraten til halvparten, og så de interessante tingene, fordi du kan ikke lage en oppskrift for noe så komplisert som kirurgi. I stedet kan du lage en oppskrift for hvordan en har et team som er forberedt på det uventede. Og vi hadde punkter som å sikre seg at alle i rommet hadde introdusert seg ved navn ved begynnelsen av dagen, for du får et halvt dusin personer eller flere som noen ganger kommer sammen som et team for aller første gang den dagen du kommer inn.

Vi implementerte sjekklisten i åtte sykehus verden rundt, bevisst steder fra det landlige Tanzania til University of Washington i Seattle. Vi fant at etter de hadde innført den falt komplikasjonsratene med 35%. De falt i hvert sykehus vi var på. Dødsratene falt 47%. Dette var større enn et legemiddel.

(Applaus)

Og det bringer oss til ferdighet nummer tre, evnen til å innføre dette, til å få kolleger langs hele rangsstigen til å faktisk gjøre disse tingene. Og det har vært en treg spredning. Dette er fortsatt ikke normen i operasjoner, for ikke å nevne sjekklister for barnefødsler og andre områder. Det er en dyptsittende motstand fordi bruk av disse verktøyene tvinger oss til å konfrontere at vi ikke er et system, tvinger oss til å oppføre oss med et annet verdigrunnlag. Bare å bruke en sjekkliste krever at du omfavner forskjellige verdier fra de vi har hatt, som ydmykhet, disiplin, lagarbeid. Dette er det motsatte av hva vi ble bygget på: selvstendighet, selvforsørgelse, autonomi.

Jeg møtte en ekte cowboy, forresten. Jeg spurte ham hvordan det var å faktisk gjete tusen kyr over hundrevis av miles. Hvordan gjorde du det? Og han sa "vi har cowboyer stasjoner ved spesielle steder over alt." De kommuniserer elektronisk konstant og de har protokoller og sjekklister for hvordan de håndterer alt mulig, (Latter) fra dårlig vær til nødstilfeller eller vaksineringer for kyrne. Til og med cowboyene er støttemannskaper nå. Og det virket på tide at vi ble slik selv.

Å få systemer til å virke er den store oppgaven for min generasjon med leger og vitenskapsfolk. Men jeg vil gå lenger og si at å få systemer til å fungere, enten det er i helsevesenet, utdanning, klimaendringer, å lage en vei ut av fattigdom. er den store oppgaven for vår generasjon i sin helhet. I hvert felt har kunnskapen eksplodert, men det har brakt med seg kompleksitet, det har brakt spesialisering. Og vi har kommet til et sted der vi ikke har noe valg annet enn å gjenkjenne, så individualistiske vi vil være, at kompleksitet krever gruppesuksess. Vi må alle være støttemannskaper.

Takk.

(Applaus)