Абрахам Вергес: Докторска рака

Пред неколку месеци, 40 годишна жена дојде на ургентното одделение во болницата близу местото каде што живеам, и таа беше збунета. Нејзиниот крвен притисок беше алармантни 230 со 170. После само неколку минути, таа доживеа срцев колапс. Таа беше реанимирана и стабилизирана, и беше префрлена на рентгенско снимање веднаш до одделот ургентното одделение, заради сомнежи за згрутчена крв во белите дробови. Рентгентските снимки не регистрираа згрутчена крв во белите дробови, туку двострани, видливи, опипливи ткива во дојките тумори на дојките, чии метастази беа далеку раширени низ целото нејзино тело. И трагично беше тоа што, доколку погледнете во нејзиното медицинско досие, таа била прегледана во четири или пет други здравствени институции во претходните неколку години. Четири или пет можности да се забележат ткивата во дојките, да се опипаат и да се интервенира во многу порана фаза од оваа во која ние ја прегледавме.

Дами и господа, ова воопшто не е необична приказна. За жал, вакво нешто се случува цело време. Се шегувам, но само половично, дека ако дојдете во една од нашите болници со исечен екстремитет, никој нема да ви поверува се додека не направат рендгенска снимка, или магнетна резонанца или да се консултираат со ортопед. Не сум лудит. Предавам на Стенфорд Јас сум лекар кој работи со помош на најновата технологија. Но би сакал да ви образложам во наредните 17 минути дека кога ги скратуваме прегледите, кога се потпираме само на испитувања отколку на разговор и преглед на пациентот, не само што пропуштаме да дадеме едноставни дијагнози кои можат да бидат дијагнозирани во излечива, почетна фаза, туку губиме и нешто многу повеќе. Губиме еден ритуал. Губиме ритуал кој што верувам дека е трансформациски, трансцендентален, и кој лежи во срцето на односот пациент-лекар. Ова можеби ќе звучи како ерес овде на ТЕД, но би сакал да ви го претставам најважната иновација, според мене, во областа на медицината кое треба да дојде во наредните 10 години а тоа е моќта на човековата рака -- да допре, да утеши, да дијагностицира и да одреди терапија.

Прво сакам да ве запознаам со човекот чија што фотографија можеби ја препознавате. Ова е сер Артур Конан Дојл. Бидејќи сме во Единбург, а ќе додадам и дека сум голем обожавател на Конан Дојл. Можеби не знаете дека Конан Дојл студирал медицина овде во Единбург, и неговиот лик, Шерлок Холмс, бил инспириран од сер Џозеф Бел. Џозеф Бел бил одличен учител, по сите основи. И Конан Дојл, пишувајќи за Бел, го опишал следниот разговор помеѓу Бел и неговитре студенти.

Замислете го Бел како седи во амбулантата опкружен со своите студенти, а пациентите се пријавуваат на ургентно и откако се евидентирани, доаѓаат кај него. И доаѓа една жена со дете, а Конан Дојл ја опишува следната ситуација: Жената вели, „ Добро утрo." Бел ја прашува: „Какво беше патувањето со траект од Брнтајленд?" Таа вели: „ Добро беше." А тој вели: „Каде ви е другото дете?" Таа вели: „Го оставив кај сестра ми во Лит." А тој вели, „Дали дојдовте по скратениот пат преку улицата Инверлит за да стигнете до амбулантата?" Таа вели: „Да." Потоа тој прашува: „ Дали сè уште работите во фабриката за линолеум?" А таа вели: „Да, работам."

Тогаш Бел им објаснува на студентите. Тој вели: „Гледате, кога таа рече „Добро утро," по акцентот го насетив дијалектот од Фајф. А најблискиот траект од Фајф е преку Брнтајленд. Значи мора да дошла со тој траект. Забележувате дека палтото кое го носи е премногу мало за детето кое е со неа, значи, тргнала на патов со две деца, но го оставила едното по пат. Ја забележувате глината на нејзините стапала. Таква црвена глина нема во круг од стотина милји од Единбург, освен во ботаничките градини. Па затоа знам дека одела по кратенката преку улицата Инверлит за да стигне до овде. И за крај, таа има дерматитис на прстите на нејзината десна рака, дерматитис кој е карактеристичен за работниците од линолеумската фабрика во Брнтајленд." А откако Бел ќе го соблече пациентот, и ќе започне со прегледот, можете да замислите уште колку многу работи може да открие. Како професор по медицина, и како студент, јас бев многу инспириран од оваа приказна.

Но можеби не знаете дека нашата способност да го посматраме телото на едноставен начин, користејќи ги своите сетила, е сосема скорешна. Фотографијата која ви ја покажувам е од Леополд Оуенбругер кој што, во доцниот XVII век, ја откри перкусијата. Приказната оди вака: Леополд Оуенбругер бил син на гостилничар. И неговиот татко одел долу во подрумот да потчукне од страната на бурињата со вино за да одреди колку вино е останато во нив и да види дали треба да нарача уште. Па затоа кога Оуенбергер станал доктор, започнал да го прави истото. Тој потчукнувал на градите од неговите пациенти и на нивнитре стомаци. И скоро се што ние знеме за перкусијата, кое што можете да го наречете и „ултразвук на тоа време" зголемување на орган, течност околу срцето, течност во белите дробови, стомачни промени -- сè ова е објаснето во неговото прекрасно дело „Инвентум Новум“ - „Ново откритие," кое ќе исчезнело во заборав, да не бил еден лекар, Корвисар, познат француски доктор -- познат само затоа што му бил лекар на овој господин -- кој повторно не претставил неговото дело.

А тоа било пропратено една или две години подоцна со откривање на стетоскопот од страна на Ленак. Ленак, наводно се шетал низ Париските улици и видел две деца кои се играле со прачка. Едно од нив гребело од едната страна на прачката, а другото дете слушало од другата страна. И Ленак помислил дека ова е одличен начин да се слушаат градите или стомакот со нешто што тој го нарекувал „цилиндерот." Подоцна го нарекол стетоскоп. Така се родиле стетоскопот и аускултацијата. После неколку години, во доцниот XIX и раниот XX век, одеднаш, берберот-хирург му одстапил место на лекарот кој се обидува да даде дијагноза.

Ако се сеќавате, многу пред ова време, без разлика што и да те мачи, одиш кај берберот-хирург кој те преврзува, ти пушта крв, те прочистува. И да, доколку си сакал, можел да те подстриже -- кратко од страните, долго кај тилот -- и да ти го извади забот додека си веќе таму. Тој не се ни обидувал да дава дијагноза. Всушност, некои од вас можеби добро знаат дека берберскиот столб, црвено-белите пруги ги претставуваат крвавите завои на берберот-хирург, и кутиите на двата краја ги претставуваат лончињата во кои крвта била собирана. Појавувањето на аускултацијата и перкусијата претставувале огромна промена и момент кога лекарите започнуваат да гледаат во внатрешноста на телото.

И мислам дека оваа слика, претставува врв на таа клиничка ера. Ова е многу позната слика: „Докторот" од Лук Филдс. На Лук Филдс му било наложено од страна на Тејт, кој тогаш ја оформил Тејт Галеријата. Тејт го поканил Филдс да наслика слика од општествено значење. И интересно е што Филдс ја избрал оваа тема. Најстариот син на Филдс, Филип, починал на девет годишна возраст на Бадник после кратко боледување. И Филдс бил импресиониран од лекарот кој бдеел над неговиот кревет две, три ноќи, па решил да се обиде да го претстави современиот лекар -- скоро да му оддаде почит на тој лекар. И така се родила и сликата „Докторот", многу позната слика. Таа се наоѓа на календари, поштенски марки во многу различни земји. Често се прашувам што би правел Филдс доколку бил замолен да наслика слика во модерново време, во 2011 година? Дали би ставил компјутерски монитор на местото од пациентот?

Имав проблеми во Силиконската Долина затоа што реков дека пациентот во кревет скоро да е претворен во иконка на компјутерот која го претставува пациентот. Дури смислив и назив за таква работа на компјутерот. Го нареков иПациент. иПациентот добива големо внимание низ цела Америка. Пациентот честопати се прашува, каде се сите? Кога ќе дојдат да ми објаснат некои работи? Кој е надлежен овде? Постои вистинска подвоеност меѓу перцепцијата на пациентот и перцепциите на докторите, дури и во најдобрите медицински установи.

Сакам да ви покажам една фотографија за да видите како изгледаа визитите кога јас бев на пракса. Целиот фокус беше свртен кон пациентот. Одевме од кревет до кревет. Дежурниот лекар беше надлежен. Деновиве, премногу често, визитите изгледаат вака, а дискусиите се одвиваат во соба која е далеку од пациентот. Дискусиите се во врска со сликите и податоците на компјутерот. Еден многу важен дел, недостасува. пациентот.

На моето мислење повлијаеа две анегдоти кои сакам да ги поделам со вас. Едната е поврзана со една моја пријателка која имаше рак на градите, и беше пронајден мал рак на градата -- и имаше лумпектомија во градот во кој живеев. Ова беше додека живеев во Тексас. И таа тогаш долго време истражуваше за да го пронајде најдобриот центар за рак во светот за да ја добие соодветната постоперативна нега. Го пронајде местото и одлучи да оди таму, па отиде. Затоа јас бев изненаден после неколку месеци кога ја видов повторно во градот, како оди на третман кај нејзиниот приватен онколог.

Инсистирав да ми каже, „Зошто се врати да се лечиш овде?" Таа безволно ми кажа. Рече: „Центарот за рак беше прекрасен. имаше одлични капацитети, огромен атриум, помошник за паркирање, клавир кој свиреше сам, придружник кој те носеше од ваму, до таму.“ „Но,“ рече таа, „но никој од нив не ги допре моите дојки.“ Јас и вие можеме да расправаме за тоа дека најверојатно немало потреба да и ги допираат градите. Сигурно ја скенирале цела. Тие го посматрале нејзиниот рак на дојките на молекуларно ниво; немало потреба да и ги допираат дојките.

Но за нејзе, тоа е од големо значење. Доволно големо за да и помогне да одлучи да побара постоперативна нега кај приватен онколог кој што, секогаш кога ќе отидела кај него, и ги прегледувал и двете дојки, вклучувајќи ги и ограноците на дојките под пазувите, внимателно и ги прегледал пазувите и го прегледал грлото на матката, ингвиналниот дел, и направил детален преглед. Според неа, тоа укажувало на посебна внимателност која и била потребна. Таа анегдота имаше големо влијание на мене.

Исто така бев под влијание и на едно друго мое искуство, повторно, кога живеев во Тексас, пред да се преселам во Стенфорд. Ме биеше глас дека покажувам интерес за пациентите со хроничен замор. Ова не е репутација која би им ја посакале на вашите најстрашни непријатели. Ова го велам затоа што тоа се навистина тешки пациенти. Тие се често отфрлени и од нивните семејства, а и имале лоши искуства со медицинските институции па затоа доаѓаат сосема подготвени и вие да им се приклучите на листата на луѓе кои ќе ги разочараат. И јас научив уште преку мојот прв пациент дека не можам многу да му помогнам на толку комплициран пациент со толку многу медицински досиеа во времетраење од 45 минути. Едноставно, не можев. И ако пробав, ќе го разочарав.

Па затоа започнав со еден метод каде што ќе го повикав пациентот да ми ја раскаже целата своја приказна за време на првиот преглед и се обидував да не го прекинувам. Сите знаеме дека просечен лекар во Америка го прекинува својот пациент на секоја 14-та секунда. И ако некогаш отидам во рајот, тоа ќе биде затоа што јас молчев 45 минути не прекинувајќи го својот пациент. Потоа го закажував физичкиот преглед за две недели, и кога пациентот ќе дојдеше на физичкиот преглед, јас можев детално да го прегледам, бидејќи имав време за тоа. Јас секако мислам дека вршам детални прегледи, но поради тоа што таа следна посета беше само физички преглед, јас навистина можев да направам сосема детален преглед.

И се сеќавам дека тогаш мојот прв пациент продолжи да ми раскажува за себе дури и за време на физичкиот преглед. И јас ќе го започнев својот ритуал. Секогаш започнувам со мерење на пулсот, потоа ги прегледувам рацете, потоа ги гледам ноктите, потоа ја придвижувам раката кон лимфните чворови на надлактицата, и продолжував понатаму со ритуалот. Кога ќе започнев со ритуалот, овој многу зборлив пациент постепено ќе замолчеше. И се сеќавам дека имав морничаво чувство дека јас и пациентот сме дел од еден примитивен ритуал каде што јас имав своја улога а пациентот своја. И кога ќе завршев, пациентот воодушевено ќе ми кажеше, „Досега никој вака не ме прегледал.“ Доколку тоа беше вистина, здравствениот систем е навистина за осуда, бидејќи овие пациенти биле прегледани и на други места.

Тогаш продолжував да му кажувам на пациентот, штом тој ќе се облечеше, за стандардните фрази кои тој сигурно ги чул во другите институции, како на пример, „Ова не е во твојата глава. Ова навистина се случува. Добра вест е дека не е рак, не е туберколоза, не е кокиидиоидомикоза или некоја друга тешка габична инфекција. А лоша вест е дека не знаеме што го предизвикува ова, но еве што можете вие да сторите, а што ние.“ И ќе ги наброев сите стандардни терапии за кои што пациентот сигурно чул и од други места.

И секогаш ќе почувствував дека доколку мојот пациент се откажал да го бара волшебниот доктор и волшебната терапија и го започнал процесот кон оздравување, тоа е затоа што јас сум го заслужил правото да му ги кажам сите тие работи поткрепени од целосно изведениот преглед. Нешто од големо значење се случило во оваа размена. Им го раскажав ова на моите колеги на Станфорд, на катедрата за антропологија им ја раскажав истава приказна. И тие веднаш ми кажаа, „Опишуваш класичен ритуал." И ми помогнаа да сфатам дека ритуалите се поврзани со трансформацијата.

Се венчаваме, на пример, во голем стил, церемонијално и со големи трошоци да би го најавиле нашето заминување од животот во осаменост и мизерија и влегување во вечно блаженство. Не сум баш сигурен зошто се смеете. Така си замислуваме дека ќе е, зарем не? Ги најавуваме премините на моќта со ритуали. Го најавуваме поминувањето на животот со ритуали. Ритуалите се ужасно важни. Тие се поврзани со трансформацијата. Па токму затоа ќе ви се поверам дека ритуалот каде што една индивидуа доаѓа кај друга и им кажува работи кои дури не им ги кажува ни на свештеникот ниту на рабинот и покрај сето тоа, дури и се откопчува и дозволува допир -- Ќе ви се доверам дека тој ритуал е од огромно значење. И доколку го скратите ритуалот и не го соблекувате пациентот, ставајќи го стетоскопот врз неговата гардероба, и не извршувајќио целосен преглед вие ја пропуштате можноста да создадете однос пациент-лекар.

Јас сум писател, и би сакал да завршам со еден краток цитат кој што го напишав јас а кој што е поврзан со оваа сцена. Јас сум доктор за инфективни болести, и во раниот период на СИДА-та, пред да се откријат лекови, бев сведок на многу вакви сцени. Се сеќавам, секогаш кога ќе дојдев покрај смртната постела на пациентот, дали во болницата или дома, Се сеќавам на моето чувство на пораз -- чувството на ’незнам што треба да кажам’ Не знам што можам да кажам; Не знам што треба да направам. И со таквото чувство на пораз, се сеќавам дека ќе го прегледав пациентот. Ќе му ги повлечев очните трепки. Ќе му го погледнев јазикот. Ќе го поттчукнев градниот кош. Ќе го послушав срцето. Ќе го допрев стомакот. И се сеќавам дека многу пациенти, нивните имиња сè уште се на врвот на мојот јазик, нивните лица, сè уште се така јасни во сеќавањето. Се сеќавам на толку многу ококорени, празни, прогнати очи кои ме гледаат додека јас го изведувам овој ритуал. И следниот ден, Јас ќе дојдев и повторно ќе ги прегледав.

Сакав да ви го прочитам овој завршен пасус за еден пациент. „Се сеќавам на еден пациент кој беше дојден во таа фаза кога повеќе личеше на скелет отколку на човек целиот вовлечен во својата кожа, не можеше да зборува, неговата уста скоравена од кандида која беше отпорна на вообичаените лекови. Кога ме виде во тие моменти, подоцна се испостави, негови последни неговите раце забавено се придвижија. И додека се прашував што сака да направи, неговите ковчести прсти се придвижија до врвот на пижамата, и се бореа со неговите копчиња. Сфатив дека тој сака да ми го открие својот граден кош. Тоа беше понуда, покана. Не се двоумев.

Му го потчукнав градниот кош. Му го послушнав дишењето. Мислам дека тој знаеше дека тоа беше важно за мене исто толку колку што му беше неопходно нему. Ниту тој, ниту јас не можевме да го заобиколиме овој ритуал, кој што немаше ништо со откривање на крепитации во неговите бели дробови, ниту со откривање на забрзано чукање на срцето. Не, овој ритуал беше важен поради пораката која докторите имаат потреба да им ја пренесат на пациентите. Иако, и Бог е сведок, подоцна, изгубени во нашата помпезност, изгледа ја изгубивме. Изгледа заборавивме -- како, со експлозијатата на знаење, со целиот мапиран човечки геном на наше располагање, сме се успале во невнимание, заборавајќи дека ритуалот е катарзичен за еден лекарот, и неопходен за пациентот -- заборавајќи дека ритуалот има свое значење и единствена порака која треба да му ја пренесе на пациентот.

А таа порака, која јас не ја разбирав целосно тогаш, дури и кога ја пренесував, а која што сега подобро ја разбирам, е: Јас ќе сум секогаш, секогаш до тебе. Ќе те следам низ сето ова. Никогаш нема да те напуштам. Ќе бидам со тебе до крајот. "

Ви благодарам многу.

(Аплауз)