Braiens Goldmans: Ārsti kļūdās. Vai mēs varam par to runāt?

Es domāju, ka mums ir kaut kas jādara, lai medicīnas kultūra mainītos. Un es domāju, ka tas sākas ar konkrētu ārstu, tas ir - mani. Un, iespējams, es jau esmu pietiekami dzīvojis, lai varētu atļauties atmest daļu neīstā prestiža, un to izdarīt.

Pirms es tiešām ķeršos pie lietas, sāksim nedaudz ar beisbolu. Un kādēļ gan ne? Esam tuvu nobeigumam, tuvojamies pasaules čempionātam. Mēs visi mīlam beisbolu, vai ne? (Smiekli) Beisbols ir pilns ar aizraujošu statistiku. Un ir simtiem rādītāju. Drīz iznāks "Moneyball", un tas viss ir par statistiku un kā lietot statistiku, lai radītu varenu beisbola komandu.

Es pievērsīšu uzmanību kādam rādītājam, par kuru, cerams, daudzi no jums ir dzirdējuši. To sauc par vidējo atsitienu rādītāju. Tātad, mēs sakām 300 par sitēju, kurš atsit 300. Tas nozīmē, ka spēlētājs atsita droši, sita droši trīs reizes no 10 metieniem. Tas nozīmē, meta bumbu ārpus laukuma, tā nokrita un netika noķerta, un ikviens, kas mēģināja to aizmest uz pirmo bāzi, nepaspēja to izdarīt laikus, un skrējējs bija drošībā. 3 reizes no 10. Vai jūs zināt, kā sauc 300 sitēju Lielajā Beisbola līgā? Labs, tiešām labs, iespējams - zvaigzne. Vai zināt, kā sauc 400 atsitēju? Starp citu, tas ir kāds, kurš atsit četras reizes no 10. Leģenda - kā leģendārais Teds Viljams - pēdējais Lielās Beisbola līgas spēlētājs, kurš atsita 400 regulārās sezonas laikā.

Un tagad atgriezīsimies manā medicīnas pasaulē, kurā es jūtos daudz komfortablāk, vai arī jutīšos nedaudz neērtāk, pēc tam, kad būšu jums to izstāstījis. Pieņemsim, ka jums ir apendicīts un jūs tiekat nosūtīts pie ķirurga, kura apendicīta operāciju "atsitiena" rezultāts ir 400. (Smiekli) Kaut kā neizklausās labi, vai ne? Tagad pieņemsim, ka jūs dzīvojat kādā nomaļā vietā, un jūsu mīļotajam cilvēkam ir nosprostojušās divas koronārās artērijas, un jūsu ģimenes ārsts nosūta jūsu tuvinieku pie kardiologa, kura angioplastiju "atsitienu rezultāts" ir 200. Bet... bet, vai jūs zināt? Viņai šogad veicas daudz labāk. Viņa ir uz atgriešanās viļņa. Un viņas rezultāts ir 257. Kaut kā tas nestrādā.

Bet es grasos jums uzdot jautājumu. Kādam "atsitiena" rezultātam vajadzētu būt kardioķirurgam vai medmāsai, vai ortopēdam, ginekologam vai paramediķim; kādam tam būtu jābūt? 1000, ļoti labi. Taču patiesībā neviens visā medicīnas pasaulē nezina, kādam rezultātam būtu jābūt labam ķirurgam, ārstam vai paramediķim. Un tā vietā, ko mēs darām, - mēs katru no viņiem, ieskaitot mani, sūtām pasaulē, ar pārliecību būt perfektam. Nekad, nekad nekļūdīties, bet pievērst uzmanību detaļām, kā tas varētu notikt.

Un šādu ideju es pieņēmu, kad mācījos medicīnas skolā. Es biju obsesīvi kompulsīvs students. Vidusskolā kāds klasesbiedrs reiz teica, ka Braiens Goldmans iemācīsies asins analīzes. (Smiekli) Un es to arī izdarīju. Es mācījos savā mazajā mansardā Toronto Vispārējās slimnīcas medmāsu miteklī, netālu no šejienes. Un es visu iemācījos no galvas. Anatomijas nodarbībās es mācījos katra muskuļa izcelsmi un darbību, katru sīkāko artēriju atzarojumu, kas nāca no aortas, parastās un neparastās diferenciāldiagnozes. Es pat zināju, kā diferencēt nieru kanāliņu acidozi. Un visu laiku es tiku pārpildīts ar vairāk un vairāk zināšanām.

Un man klājās labi, es pabeidzu ar izcilību, cum laude. Un es pabeidzu medicīnas skolu ar pārliecību, ka ja es būšu iegaumējis visu un zināšu visu vai cik vien iespējams daudz, vai tuvu iespējamajam, tas mani pasargās no kļūdīšanās. Un tas izdevās, kādu laiku, līdz es satiku Drakeres kundzi.

Es biju rezidents kādā apmācības slimnīcā šeit, Toronto, kad uzņemšanas nodaļā ieveda Drakeres kundzi - slimnīcā, kurā es strādāju. Tajā brīdī es biju nozīmēts darbā kardioloģijas dienestā kardioloģijas cikla ietvaros. Un tas bija mans uzdevums, kad uzņemšanas darbinieki pieprasīja kardioloģijas konsultāciju, iet un apskatīt pacientu uzņemšanā un atskaitīties savam vadītājam. Un es redzēju Drakeres kundzi, viņai bija elpas trūkums. Un kad es viņā klausījos, dzirdēju aizsmakumu. Un kad es izklausīju viņas krūšukurvi ar stetoskopu, es dzirdēju krakšķošas skaņas abās pusēs, kas man lika domāt, ka viņai ir sirds mazspēja sastrēguma dēļ. Tas ir stāvoklis, kad sirds pietiekami nestrādā, un tā vietā, lai visas asinis sūknētu uz priekšu, daļa asiņu uzkrājas plaušās, un tas kļūst par iemeslu elpas trūkumam.

Un šo diagnozi nebija grūti uzstādīt. Es to izdarīju un ķēros pie viņas ārstēšanas. Es iedevu aspirīnu. Es iedevu zāles, kas mazina sirds saspringumu. Es iedevu zāles, ko sauc par diurētiķiem jeb „čurāšanas tabletes”, lai izvadītu lieko šķidrumu. Un nākamās pusotras vai divu stundu laikā viņa sāka justies labāk. Un es jutos patiešām labi. Un tieši tad es izdarīju savu pirmo kļūdu; es aizsūtīju viņu mājās.

Faktiski es izdarīju vēl divas kļūdas. Es aizsūtīju viņu mājās neaprunājoties ar savu vadītāju. Es nepacēlu telefona klausuli un neizdarīju to, kas man bija jādara, tas ir, piezvanīt savam vadītājam un izstāstīt šo gadījumu, lai viņam būtu iespēja apskatīt pacienti pašam. Un viņš viņu pazina, viņš būtu varējis pastāstīt papildus informāciju par pacienti. Varbūt es tā izdarīju ar labiem nodomiem. Varbūt es negribēju būt rezidents, ar kuru jāčubinās. Varbūt es gribēju būt tik veiksmīgs un tik spējīgs uzņemties atbildību, ka es tā būtu darījis un būtu spējīgs parūpēties par sava vadītāja pacientiem pat bez kontaktēšanās ar viņu.

Otrā kļūda, kuru pieļāvu, bija sliktāka. Sūtot viņu mājās, es neņēmu vērā savu iekšējo balsi, kas mēģināja man pateikt: "Goldman, tā nav laba doma. Nedari tā." Īstenībā man trūka pārliecības pat tik daudz, ka es pat pajautāju medmāsai, kas pieskatīja Drakeres kundzi, "Kā tu domā, vai būs labi, ja viņa dosies mājās?" Un medmāsa padomāja un atbildēja ļoti ikdienišķi: "Mjā, es domāju, ar viņu būs labi." Es to atceros, it kā tas būtu noticis vakardien.

Un tā es izrakstīju viņu, atbrauca ātrā palīdzība, mediķi atbrauca, lai aizvestu viņu mājās. Un es atgriezos pie saviem pienākumiem palātās. Visu atlikušo dienu, tajā pēcpusdienā man bija tāda kņudoša sajūta vēderā. Bet es turpināju strādāt. Un dienas beigās es sakārtojos, lai atstātu slimnīcu, un gāju uz autostāvvietu, lai sēstos mašīnā un brauktu mājās, un tad es izdarīju to, ko parasti nedaru. Pa ceļam es izgāju caur uzņemšanas nodaļu.

Un tur bija cita medmāsa, ne tā, kura pieskatīja Drakeres kudzi, bet cita, un viņa pateica man trīs vārdus, tos trīs vārdus, no kuriem baidās lielākā daļa uzņemšanas nodaļas ārstu, kurus pazīstu. Arī citi medicīnā strādājošie no tiem baidās, bet tie ir tik īpaši tieši neatliekamajai medicīnai, jo mēs redzam pacientus tik ļoti garāmejot. Un tie trīs vārdi bija: Vai jūs atceraties? "Vai jūs atceraties to pacienti, kuru aizsūtījāt mājās?" un šī medmāsa to pajautāja tik ikdienišķi. "Nu, viņa ir atpakaļ," atkal tajā pašā balss intonācijā.

Jā, viņa bija pavisam atpakaļ. Viņa bija atpakaļ un tuvu nāvei. Kādu stundu pēc ierašanās mājās, pēc tam, kad biju viņu izrakstījis, viņa sabruka un viņas tuvinieki izsauca 911, un paramediķi atveda viņu atpakaļ uz uzņemšanas nodaļu. Viņas asinsspiediens bija 50, kāds ir smagā šokā. Un viņa tik tikko elpoja un bija zila. Un uzņemšanas nodaļas darbinieki darīja, ko varēja. Viņi deva zāles, lai paceltu asinsspiedienu. Viņi pieslēdza elpināšanas aparātu.

Un es biju šokēts un satricināts līdz sirds dziļumiem. Un es piedzīvoju kāpienus un kritienus, jo kad stāvoklis bija stabilizēts, viņu aizveda uz intensīvās aprūpes nodaļu, un es cerēju, ka viņa atlabs. Nākamo divu, trīs dienu laikā, kļuva skaidrs, ka viņa vairs nepamodīsies. Viņai bija neatgriezeniski smadzeņu bojājumi. Un sapulcējās ģimenes locekļi. Un nākamo astoņu vai deviņu dienu laikā viņi mēģināja aptvert un pierast pie domas, kas notiek. Un kādā devītajā dienā viņi ļāva viņai aiziet -- Drakeres kundzei, sievai, mātei un vecmāmiņai.

Saka, ka nevar aizmirst to cilvēku vārdus, kuri nomirst. Un tā bija pirmā reize, kad es to piedzīvoju. Nākamo pāris nedēļu laikā, es sevi uzvilku un pirmo reizi piedzīvoju to neveselīgo kauna sajūtu, kas eksistē mūsu medicīnas kultūrā -- kad es jutos viens, izolēts, neizjutu to veselīgo kauna sajūtu, kas ir tad, kad par kaut ko nevar runāt ar saviem kolēģiem. Ziniet, to veselīgo kauna izjūtu, kas rodas, kad tu izstāsti sava labākā drauga noslēpumu, kuru apsolījies neizpaust. Un tad tevi šausta, un tavs labākais draugs konfrontē tevi, un notiek šausmīgas sarunas, bet beigu beigās šī nepanesamā izjūta vada tevi, un tu saki: „Es to nekad vairs nedarīšu.” Un tu labojies un nekad vairs neizdari šo kļūdu. Tā ir kauna izjūta, kas māca.

Neveselīgā kauna izjūta, par ko es runāju, ir tā, kura padara tevi slimu no iekšpuses. Tā ir tā, kura saka: „Ne tas, ko tu izdarīji, ir slikti, bet tu esi slikts.” Un tieši tā es jutos. Un tas nebija mana vadītāja dēļ; viņš bija jauks. Viņš runāja ar ģimeni, un es esmu gana pārliecināts, ka viņš nokārtoja lietas un parūpējās, lai es netiktu iesūdzēts. Un es turpināju jautāt sev. Kādēļ es neaprunājos ar vadītāju? Kādēļ es nosūtīju pacienti mājās? Un smagākajos brīžos: Kādēļ es izdarīju tik muļķīgu kļūdu? Kādēļ es izvēlējos medicīnu?

Lēnām, bet pārliecinoši kļuva vieglāk. Es sāku justies nedaudz labāk. Un nomākušā dienā starp mākoņiem parādījās saule, un es cerēju, ka varbūt es varētu atkal justies labāk. Un es pats sev apsolīju, ka es dubultošu savus centienus būt perfektam un nekad vairs nekļūdīšos, lai tikai tās iekšējās balsis pārstāj runāt. Un tās pārstāja. Un es atgriezos darbā. Un tad tas atkal notika.

Pēc diviem gadiem es biju sertificēts ārsts kādas vispārējās slimnīcas Uzņemšanas nodaļā, nedaudz uz ziemeļiem no Toronto, un es skatīju 25 gadus vecu vīrieti ar iekaisušu kaklu. Bija daudz cilvēku, es nedaudz steidzos. Viņš turpināja rādīt šeit. Es paskatījos viņa kaklā, tas bija nedaudz sārts. Un es viņam izrakstīju penicilīnu un aizsūtīju prom. Un pat tad, kad viņš gāja ārā pa durvīm, viņš joprojām tā kā rādīja uz savu kaklu.

Un pēc divām dienām, kad es atnācu uz savu nākamo dežūru, mana vadītāja vēlējās ar mani mierīgi aprunāties savā kabinetā. Un viņa pateica tos trīs vārdus: Vai tu atceries? "Vai tu atceries to pacientu ar kakla sāpēm, kuru skatīji?" Izrādās, ka viņam nebija streptokoku infekcijas. Viņš bija dzīvībai potenciāli bīstamā stāvoklī ko sauc par epiglotītu. Jūs varat to iegūglēt, un tā ir nevis kakla infekcija, bet augšējo elpceļu infekcija, kas faktiski var izraisīt elpceļu noslēgšanos. Un par laimi viņš nenomira. Viņam nozīmēja intravenozās antibiotikas, un pāris dienu laikā viņš atveseļojās. Un es piedzīvoju to pašu kauna un pašpārmetumu periodu pēc kura jutos iztīrīts un atgriezos darbā, līdz tas notika atkal un atkal, un atkal.

Divreiz vienas dežūras laikā es nepamanīju apendicītu. Saprotiet, tā ir noņemšanās, īpaši, kad tu strādā slimnīcā, kur vienas nakts laikā jāapskata kādi 14 cilvēki. Un tā, abos gadījumos es neaizsūtīju viņus mājās, un es nedomāju, ka viņu aprūpē bija kādi trūkumi. Viena pacienta gadījumā es domāju par nierakmeņiem. Es nozīmēju nieru rentgenu. Kad izrādījās, ka tas ir normāls, mans kolēģis, kas veica atkārtotu šī pacienta pārbaudi, ievēroja saspringumu labajā apakšējā kvadrantā un izsauca ķirurgus. Otram bija izteikta caureja. Es nozīmēju šķidrumus, lai viņu rehidratētu, un lūdzu kolēģim veikt atkārtotu pacienta izvērtēšanu. Un, kad to darot, viņš ievēroja saspringumu labā apakšējā kvadrantā, izsauca ķirurgus. Abos gadījumos, pacientus operēja un ar viņiem viss bija kārtībā. Bet katru reizi tas mani grauza un ēda.

Un es vēlētos, lai varētu jums teikt, ka manas lielākās kļūdas notika tikai manas prakses pirmajos piecos gados, kā daudzi mani kolēģi to saka, un tas ir pilnīgs sūs. (Smiekli) Dažas manas īpašās kļūdas notikušas pēdējo piecu gadu laikā. Vientuļš, apkaunots un neatbalstīts. Lūk, problēma: Ja es nevaru būt tiešs un runāt par savām kļūdām, ja es nevaru atrast mazo iekšējo balsi, kura pastāsta man, kas īstenībā notika, kā lai es ar to dalos ar kolēģiem? Kā lai es viņiem iemācu par to, ko darīju, lai viņi neizdara to pašu? Ja man būtu jāienāk kādā telpā -- kā tas ir šobrīd, man nav ne jausmas, ko jūs par mani domājat.

Kad bija pēdējā reize, kad jūs dzirdējāt kādu stāstām par savām kļūdām – vienu pēc otras? O, jā, kādā ballītē jūs varētu izdzirdēt par kādu citu ārstu, bet jums neizdosies izdzirdēt kādu runājam par savām paša kļūdām. Ja man būtu jāieiet telpā, kurā būtu mani kolēģi, un šajā brīdī jālūdz viņu palīdzība, un es sāktu stāstīt to, ko tikko izstāstīju jums, es droši vien netiktu tālāk par pāris stāstiem, pirms viņi sāktu justies ļoti neērti; kāds izmestu joku, mainītu tēmu un turpinātu runāt par ko citu. Un, ziniet, ja es zinātu un mani kolēģi zinātu, ka kāds no kolēģiem ortopēdiem manā slimnīcā pacientam noņēmis nepareizo kāju, ticiet man, man būtu grūti skatīties acīs šim kolēģim.

Tāda ir sistēma, kāda tā mums ir. Tā ir pilnīga kļūdu noliegšana. Tā ir sistēma, kurā ir divu veidu pozīcijas -- tie, kuri kļūdās, un tie, kuri nekļūdās; tie, kuri nevar pārciest miega trūkumu, un tie, kuri var; tie, kuriem ir draņķīgi rezultāti, un tie, kuriem ir lieliski rezultāti. Un tā ir kā ideoloģiska reakcija, kā antivielas, kas sāk uzbrukt cilvēkam. Un mums ir šī doma, ka, ja vien mēs izmetīsim tos cilvēkus, kas kļūdās, ārā no medicīnas, mums paliks droša sistēma.

Taču ar to ir divas problēmas. Divdesmit gadu laikā, ko es esmu darbojies medicīnas raidījumos un žurnālistikā, esmu veicis personīgu pētījumu par nepareizu ārstēšanu un kļūdām medicīnā, lai iemācītos visu, ko vien varēju, sākot no rakstiem izdevumā "Toronto Star" līdz pat manam raidījumam "White Coat, Black Art". Un tas, ko esmu iemācījies, ir, ka kļūdas ir it visur. Mēs strādājam sistēmā, kurā kļūdas notiek katru dienu, kurā vienā no 10 gadījumiem vai nu slimnīcā tiek iedotas nepareizās zāles vai nepareizā deva, kurā slimnīcā iegūtās infekcijas kļūst arvien biežākas un biežākas, izraisot haosu un nāvi. Šajā valstī 24 000 kanādiešu mirst no novēršamām medicīnas kļūdām. Savienotajās valstīs Medicīnas institūts lēš, ka tas ir 100 000. Abos gadījumos tie ir nepietiekami novērtēti, jo mēs tiešām neesam īpaši papūlējušies, lai šo problēmu izzinātu, kā būtu vajadzīgs.

Un vēl kas. Slimnīcas sistēmā, kur medicīnas zināšanas dubultojas, katru otro vai trešo gadu, mēs nevaram tam izsekot. Miega trūkums ir absolūti visur. Mēs nevaram no tā tikt vaļā. Mums ir mūsu kognitīvie aizspriedumi, piemēram, es varu ievākt perfektu slimības vēsturi pacientam ar sāpēm krūtīs. Tagad, ņemsim to pašu pacientu ar sāpēm krūtīs, padarīsim viņu valgu un pļāpīgu, pievienosim viņa elpai mazliet alkohola, un pēkšņi mana slimības vēsture savijas ar nicinājumu. Es neievācu to pašu slimības vēsturi. Es neesmu robots; es nerīkojos vienādi katru reizi. Un mani pacienti nav automašīnas; viņi nestāsta par saviem simptomiem vienādi katru reizi. Ņemot to visu vērā, kļūdas ir neizbēgamas. Tātad, ja ņemtu sistēmu, kādā es tiku mācīts, un izravētu visus uz kļūdām tendētos veselības aprūpes speciālistus, tad neviens neatliktu.

Un vai zināt tos gadījumus par cilvēkiem, kuri nevēlas runāt par savu slikto pieredzi? Manā raidījumā "White Coat, Black Art" es padarīju par ieradumu sacīt: "Šī ir mana lielākā kļūda" tā es teicu ikvienam -- gan paramediķim, gan kardioķirurģijas šefam, "Šī ir mana lielākā kļūda," bla, bla, bla, bla, bla, "Kāda ir jūsējā?" un es pievirzīju mikrofonu viņiem. Un viņu zīlītes ieplešas, viņi atsprāgst atpakaļ, tad viņi nodur skatienu, smagi nopūšas un sāk stāstīt savus atgadījumus. Viņi vēlas pastāstīt savus atgadījumus. Viņi vēlas ar tiem dalīties. Viņi vēlas pateikt: "Klau, neizdari tādu pašu kļūdu kā es!" Tas, kas viņiem ir vajadzīgs, ir vide, kurā to pateikt. Tas, kas viņiem ir vajadzīgs, ir jauna, pārveidota medicīnas kultūra. Un tā sākas pa vienam ārstam.

Pārveidojies ārsts ir cilvēks, kurš zina, ka ir cilvēks, pieņem to, nelepojas ar kļūdām, bet cenšas iemācīties kādu lietu no notikušā, ko varētu iemācīt arī kādam citam. Viņš dalās ar savu pieredzi ar citiem. Viņš ir atbalstošs, kad citi cilvēki runā par savām kļūdām. Un viņš norāda uz citu cilvēku kļūdām nevis uzbrūkoši, bet atbalstoši un mīloši, lai ikviens no tā iegūtu. Un viņš strādā medicīnas kultūrā, kas ņem vērā, ka sistēmu veido cilvēki, un kad cilvēki veido sistēmu, viņi laiku pa laikam kļūdās. Un sistēma attīstās, veidojot pieredzi, kas ļauj vieglāk pamanīt šīs kļūdas, kuras cilvēki neizbēgami pieļauj, un arī veido mīlošu, atbalstošu vidi, kur ikviens, kas vēro veselības aprūpes sistēmu, faktiski var norādīt lietas, kas potenciāli varētu būt kļūdas, un tiek atalgoti, to darot, un īpaši cilvēki kā es, kad mēs kļūdāmies, tiekam atalgoti par atklātību.

Mans vārds ir Braiens Goldmans. Es esmu pārveidojies ārsts. Esmu cilvēks. Es kļūdos. Man ir žēl, ka tā, bet es cenšos iemācīties vienu lietu, ko es varu nodot citiem cilvēkiem. Es joprojām nezinu, ko jūs domājat par mani, bet es varu ar to sadzīvot.

Un ļaujiet man pabeigt ar trim manis paša vārdiem: Es to atceros.

(Aplausi)