Catherine Mohr: Chirurgijos praeitis, dabartis ir robotinė ateitis

Kalba apie chirurginius robotus, taip pat yra kalba apie chirurgiją. Ir, nors stengiaus parinkti ne per vaizdžias iliustracijas, turėkit omeny, kad chirurgų santykis su krauju kitoks nei paprastų žmonių. Nes, vis dėlto, tai, ką chirurgas daro pacientui, jei tai būtų daroma be sutikimo, būtų nusikaltimas. Chirurgai yra siuvėjai, santechnikai, staliai, kai kas sakytų - mėsininkai medicinos pasaulyje: pjauna, perdėlioja, performuoja, aplenkia, taiso. Bet reikia kalbėti apie chiruginius instrumentus ir chirurgijos technologijos evoliuciją kartu.

Tad, norėdama suteikti Jums šiokios tokios įžvalgos, kur mes esame dabar su chirurginiais robotais ir kur būsim ateityje, noriu Jums parodyti, kaip atsidūrėm čia, kur esame dabar. Kaip išvis įsitikinom, kad chirurgija yra gerai, kad tai - įmanomas dalykas, kad šitaip pjaustyti ir performuoti yra gerai.

Tad - šiek tiek įžvalgos... apie 10,000 metų įžvalgos. Tai - trepanuota kaukolė. Trepanacija - tiesiog skylės išpjovimas kaukolėje. Ir daug daug tokių kaukolių kaip ši buvo rastos archeologiniuose kasinėjimuose visame pasaulyje, datuojamos nuo penkių iki 10 tūkstančių metų atgal. Nuo penkių iki 10 tūkstančių metų! Tik įsivaizduokit. Esat akmens amžiaus kaimelio gydytojas. Jūsų pacientas - kažkoks vyrukas ir Jūs nežinote, kas jam negerai. (Oliver Sachs gims tolimoj ateity). Jam kažkokie traukuliai. Ir Jūs to nesuprantat. Bet pagalvojat sau, "Nesu tikras, kas šiam vyrukui negerai, bet jei jam galvoj išpjausiu skylę, tai pataisysiu." (Juokas) Tai - chirurginis mąstymas.

Štai čia mes turim intervencinės chirurgijos aušrą. Labiausiai stebina tai, kad nors išties nežinom, kuri dalis šito turėjo būti religinė, o kuri - terapinė, galim pasakyti, kad šie pacientai išgyveno! Sprendžiant pagal šių skylių kraštų užgijimą, jie išgyveno dienas, mėnesius, metus po trepanacijos. Taigi mes matome įrodymus ištobulintos technologijos, kuri buvo perduodama tūkstančių tūkstančius metų visame pasaulyje. Tai nepriklausomai atsirado įvairiose vietovėse, niekaip nesusijusiose viena su kita. Iš tiesų matome intervencinės chirurgijos aušrą.

Dabar galim daug tūkstančių metų prasukti pirmyn į bronzos amžių ir toliau. Matome pasirodant naujus rafinuotus įrankius. Bet šių erų chirurgai konservatyvesni nei jų drąsieji, trepanuojantys protėviai. Šie žmonės apsiribojo ganėtinai paviršiniais sužeidimais. Ir chirurgai buvo labiau amatininkai nei gydytojai. Tai išliko iki Renesanso ir per jį.

Tai gal išgelbėjo daugybę rašytojų, bet chirurgams ne itin tepadėjo. Jie vis dar buvo nepatikima gauja. Chirurgai vis dar turėjo viešųjų ryšių problemėlę. Kadangi vyravo keliaujantis chirurgas - barzdaskutys. Šie žmonės keliaudavo iš kaimo į kaimą, iš miesto į miestą, atlikdami operacijas tarsi pasirodymus. Kadangi tai buvo amžius prieš anesteziją, paciento agonija buvo tiek pat viešo reginio dalis, kaip ir pati operacija. Vienas žymiausių iš jų, Frere Jacques, čia pavaizduotas atliekantis litotomiją, tai yra pūslės akmens pašalinimą, vieną labiausiai invazinių operacijų tais laikais, turėjusią užtrukti mažiau nei dvi minutes. Reikėjo būti linkus į dramatiškumą ir labai labai greitam.

Taigi, čia matote jį atliekantį litotomiją. Ir jam priskiriama 4000 tokių viešų operacijų beklajojant po Europą. Tai stebinantis skaičius, kai pagalvoji, kad operacija turėjo būti paskutinė išeitis. Kas gi save taip kankintų? Prieš anesteziją, jutimų nebuvimą. Pademonstravus Morton eterio inhaliatorių Mass. General 1847-aisiais metais, įgūžėjo visiškai nauja chirurgijos era. Anestezija suteikė chirurgams laisvę operuoti. Anestezija davė jiems laisvę eksperimentuoti, giliau skverbtis į kūną. Tai tikrai buvo chirurgijos revoliucija.

Bet buvo ir nemaža bėda. Po šių labai ilgų, kruopščių operacijų, bandant išgydyti dalykus, prie kurių anksčiau nebuvo tekę prisiliesti, pacientai mirdavo. Mirdavo nuo masyvios infekcijos. Chirurgija nebebuvo skausminga, bet gan greitai jus pribaigdavo. Ir infekcijos pasiglemždavo didžiąją dalį chirurgų pacientų. Iki kitos didžiosios chirurgijos revoliucijos. Tai buvo aseptinė technologija.

Joseph Lister buvo asepsio, arba sterilumo, didžiausias gynėjas, prieš būrį labai labai skeptiškų chirurgų. Bet galų gale jie persigalvojo. Broliai Mayo atvyko aplankyti Lister į Europą. Ir grįžę į savo kliniką Amerikoje, pasakojo, kad išmoko, jog taip pat svarbu plautis rankas prieš operuojant, kaip ir po to. Toks paprastas dalykas. O mirtingumas po operacijų krito ženkliai.

Operacijos pagaliau buvo efektyvios. Kai pacientas nejautrus ir operacinė sterili, nebeliko jokių suvaržymų. Dabar galima buvo operuoti viską: žarnas, kepenis, širdį, smegenis. Transplantacija - galima tapo paimti organą iš vieno žmogaus, įdėti kitam žmogui ir jis veikė. Chirurgai nebeturėjo problemų dėl patikimumo. Jie tapo dievais.

Atejo "didelio chirurgo - didelio pjūvio" era. Bet nemaža kaina. Nes jie gelbėjo gyvybes, bet nebūtinai gyvenimo kokybę. Nes dažniausiai sveikiems žmonėms operacijų nereikia. O ligoniams labai sunku atsigauti po tokio pjūvio. Tad turėjo būti užduotas klausimas: "Na, gal galim atlikti tas pačias operacijas, bet per mažus pjūvius?" Tai laparoskopija. Operavimas ilgais instrumentais per mažus pjūvius. Ir tai visiškai pakeitė chirurgijos peizažą. Kai kurie tam skirti įrankiai egzistavo jau šimtą metų. Tačiau technologija buvo tik diagnostinė, iki 1980-ujų, kai kamerų technologijos pokyčiai ir kiti panašūs dalykai leido ją taikyti tikroms operacijoms.

Taigi, tai ką matote - tai pirmasis operacijos įrašas - leidžiamės vamzdeliu, tai naujas įėjimas į kūną. Vaizdas labai skiriasi nuo to, kaip tikimės, kad atrodys operacija. Įvedame instrumentus per du atskirus pjūvius šone ir galima pradėti manipuliuoti audiniu. Praėjus dešimčiai metų nuo pirmosios tulžies pūslės operacijos atliktos laparoskopiškai, didžioji dalis tulžies pūslės operacijų buvo atliekamos laparoskopiškai. Išties didelė revoliucija.

Bet ir ši revoliucija pareikalavo aukų. Šių technologijų išmokti buvo sunkiau, nei žmonės tikėjosi. Mokymosi kreivė buvo labai ilga. Ir besimokant, komplikacijos truputį pakilo. Chirurgams teko atsisakyti trimatės regos. Atsisakyti riešų. Atsisakyti intuityvių instrumentų judesių. Šis chirurgas turi virš 3000 valandų darbo su laparoskopu patirties. Tai itin erzinanti adatos padėtis. Tai sunku. Ir viena priežasčių, kodėl taip sunku, yra tai, kad išorinė ergonomika siaubinga. Turit šiuos ilgus instrumentus ir dirbat savo centrinės linijos šone. Ir instrumentai iš esmės dirba atvirkščiai.

Tad, norint imt savo rankos gebėjimus ir perkelt juos kitapus to mažo pjūvio, reikia instrumentui įtaisyti riešą. Taigi - pagaliau galiu pakalbėti apie robotus - da Vinci robotas kitapus to pjūvio perkėlė būtent tokį riešą. Dabar matote to riešo veikimą. Dabar, priešingai laparoskopijai galite tiksliai į savo instrumentus įdėti adatą, perkelti ją visą kelią ir sekti ją trajektorija. O priežastis, kodėl tai taip palengvėja, yra, matote apačioje, rankos atlieka judesius ir instrumentai tuos judesius tiksliai atkartoja. Na, o tarp instrumentų ir rankų yra didžiulis, gana sudėtingas robotas. Chirurgas sėdi prie pulto ir valdo robotą šiomis svirtimis. Ir robotas judina instrumentus ir valdo juos giliai kūne. Yra 3D kamera, tad matomas trimatis vaizdas.

Po technologijos pristatymo 1999-aisiais, išleista daug tokių robotų ir jie naudojami tokioms chirurginėms procedūroms kaip prostatektomija. Tai yra, prostata yra giliai dubenyje ir reikia smulkmeniško išpjovimo ir jautraus manipuliavimo siekiant gerų operacijos rezultatų. Taip pat galima prisiūti šuntą prie plakančios širdies neatveriant krūtinės ląstos. Viskas atliekama tarp šonkaulių. Galima prasiskverbti į pačią širdį ir sutaisyti vožtuvus iš vidaus. Yra šios technologijos - Ačiū - (Plojimai) Ir galima sakyti, "Oho, tai tikrai šaunu! Tai kodėl, gudruoli, visos operacijos taip nedaromos?" Ir tam yra priežasčių, gerų priežasčių. Viena iš jų - kaina.

Pasakojau apie didelį, sudėtingą robotą. Su visais švilpukais ir varpeliais, vienas toks robotas Jums atsieitų maždaug tiek, kiek gryno aukso chirurgas. Naudingiau nei auksinis chirurgas, bet vis tiek gana didelė kapitalo investicija. Bet jį jau įsigijus, procedūrų kaina krinta. Tačiau yra ir kitų barjerų. Pavyzdžiui, prostatektomija - prostata maža ir vienoj vietoj. Tad galima tiksliai nustatyti savo robotą, kad dirbtų toj vienoj vietoj. Tam jis tinka tobulai. Iš tiesų, jei Jums, ar Jūsų pažįstamam žmogui per pastaruosius keletą metų išoperavo prostatą, tikėtina, kad tai buvo atlikta viena iš šių sistemų. Bet jei reikia pasiekti daugiau nei vieną vietą, reikia pajudinti robotą. Ir reikia naujų pjūvių. Ir reikia jį perderinti. Ir reikia daugiau angų ir dar daugiau. Problema, kad tai reikalauja laiko ir vargina.

Ir dėl šios priežasties yra daug operacijų, kurios nėra atliekamos su da Vinci. Tad teko paklausti: "Na, ir kaip tai pataisysim?" O jei galėtumėm jį taip pakeisti, kad nereiktų perderinti kiekvieną kartą, panorėjus persikelti kitur? O jei galėtumėm įvesti visus instrumentus kartu vienoje vietoje? Kaip tai pakeistų chirurgo sugebėjimus? Ir kaip tai pakeistų paciento patirtį? Norint tai padaryti, reikia sugebėti įvesti kamerą ir instrumentus kartu per vieną mažą vamzdelį, tokį, kokį matėte vaizdo įraše apie laparoskopiją. Ar, neatsitiktinai, tokį kaip šis.

Tai, kas išlįs iš to vamzdelio, yra šios naujos technologijos debiutas, naujas robotas, kuris galės pasiekti bet kur. Pasiruošę? Štai. Tai kamera ir trys instrumentai. Jūs matote, kaip jie pasirodo. Kad nuveiktų ką nors naudingo, jie negali būti taip susigrūdę. Jie turi galėti atsiskirti nuo centrinės ašies, o po to galėti prie jos sugrįžti. Padykęs velniūkštis. Bet ką jis leidžia Jums daryti... Jis suteikia Jums taip reikalingą traukimą ir stūmimą, kad jūs galėtumėt pjauti, kad galėtumėt siūti, kad galėtumėt daryti viską, ką reikia, atlikti visas chirurgines užduotis. Bet viskas įvedama per vieną pjūvį. Ne taip paprasta. Bet verta dėl mums suteikiamos laisvės dirbant. Pacientui tai skaidru. Tai - viskas, ką jie matys.

Labai įdomu mąstyti, ką galime su šia technologija pasiekti. Galim rašyti naujos chirurgijos revoliucijos scenarijų. Imdami šias galimybes ir persikeldami į kitas vietas mes nusprendžiame, kokios bus mūsų naujos operacijos. Ir manau, norėdami nueiti likusią kelio dalį į tą revoliuciją, turime ne tik naujai suvokti savo rankas, bet ir naujai suvokti savo akis. Turim matyti giliau nei paviršių. Turim daug geriau valdyti tai, ką pjauname.

Tai vėžio operacija. Viena problemų, su kuria susiduria net ir daug matę chirurgai, yra tai, kad vėžio nematyti, ypač, jei jis pasislėpęs po paviršium. Tad dabar pradedama leisti į kraujotaką specialiai sukurtus žymeklius, nutaikytus į vėžinį audinį. Jie nukeliaus ir prisijungs prie auglio. Ir mes galim juos priversti švytėti. Ir paėmę specialias kameras pasižiūrėti. Dabar žinome, kur reikia pjauti, net ir po paviršiumi. Galima šių žymeklių įšvirkšti į auglį ir pasekti, kur jie iš to auglio išteka. Taip pamatysime vietas, kur vėžys gali nukeliauti pirmiausia. Galima šių dažų įleisti į kraują. Tada, kai prisiūsim naują kraujagyslę aplenkdami užsikimšimą širdyje, galėsim pamatyti, ar pavyko sudaryti jungtį, prieš užsiūdami pacientą. To mes anksčiau negalėjome padaryti be radiacijos. Galim įžiebti auglius, pavyzdžiui, šį inksto auglį, kad tiksliai matytume, kur yra riba tarp auglio ir inksto dalies, kurią norim palikti. Ar kepenų auglio ir kepenų dalies, kurią norim palikti.

Net nebūtina savęs riboti tokiu makro-vaizdu. Yra lankstūs mikroskopiniai zondai, kuriuos galima įvesti į kūną. Ir pažiūrėti tiesiai į ląsteles. Čia žiūrime į nervus. Apačioje matote nervus, o viršuje - roboto rankos laikomą mikroskopinį zondą. Kol kas viskas - tik prototipai. Bet, jei esate chirurgo pacientas, jums nervai labai svarbūs. Nes jie leidžia jums išsaugoti tuštinimosi sulaikymą, pūslės kontrolę ir lytinę funkciją po operacijos. Visa tai pakankamai svarbu pacientui.

Tad, su tokiu technologijų deriniu galime viską pasiekti ir viską pamatyti. Galime išgydyti ligą. Ir palikti pacientą sveiką, ištisą ir funkcionalų po to. Na, aš kalbėjau apie pacientą, tarsi tai būtų kažkas abstraktus, nesantis šiame kambaryje. Bet taip nėra. Daugelis iš jūsų, galbūt visi, kažkada susidursit ar jau esate susidūrę su vėžio diagnoze ar širdies ligos, ar kitokio organų sutrikimo, dėl kurio teks paskirti pasimatymą chirurgui. Ir kai taip atsitiks -- Turiu omeny, šioms ligoms nerūpi, kiek parašėte knygų, kiek įsteigėte įmonių, ta Nobelio premija, kurios dar nelaimėjot, kiek laiko suplanavot praleisti su savo vaikais. Jos paveja mus visus.

Ir mano siūloma lengvesnės operacijos galimybė... ar dėl jos diagnozė taps mažiau šiurpi? Nesu tikra, kad norėčiau jog taptų... Nes susidūrimas akis į akį su savo mirtingumu priverčia iš naujo įvertinti savo prioretus ir perskirstyti savo gyvenimo tikslus taip, kaip niekas kitas. Ir niekad nenorėčiau iš jūsų atimti šio nušvitimo. Užtat noriu, kad jūs būtumėt sveiki, ištisi ir pakankamai funkcionalūs eiti gelbėti pasaulio, kai nuspręsit, kad turit tai padaryti. Tokia ir yra mano jūsų ateities vizija. Ačiū. (Plojimai)