Ben Goldacre: kova su bloguoju mokslu

Esu aš gydytojas, bet nuslydau į tyrimų sritį, tad dabar esu epidemiologas. Ir niekas iš tikrųjų nežino, kas yra epidemiologija. Epidemiologija yra mokslas, aiškinantis, kaip tikrajame pasaulyje žinoti, kas jums naudinga ir kas kenkia. Ir ji geriausiai suprantama, pavyzdžiui, kaip tų beprotiškų, trenktų laikraščių antraščių mokslas. Štai keletas pavyzdžių.

Šios yra iš "Daily Mail" (britų laikraštis). Kiekviena pasaulio šalis turi po tokį laikraštį. Jame vyksta toks keistas filosofinis projektas: visi negyvi pasaulio objektai skirstomi į sukeliančius vėžį arba užkertančius jam kelią. Štai keli dalykai, apie kuriuos pastaruoju metu sakoma, kad sukelia vėžį: skyrybos, Wi-Fi, kosmetika ir kava. Štai keletas dalykų, anot jų, stabdančių vėžį: duonos plutelė, raudonieji pipirai, saldymedis ir kava. Iškart matote, kad yra prieštaravimų. Kava vėžį ir sukelia, ir saugo nuo jo. Pradėjus straipsnį skaityti toliau, matyti, kad galbūt už to slepiasi kokios nors politinės jėgos. Tad moteris namų ruoša saugo nuo krūties vėžio, o vyrams apsipirkinėjimas gali sukelti impotenciją. Tad aišku, kad reik pradėti narplioti už šito slypintį mokslą.

Aš tikiuosi parodyti, kad narplioti neaiškius teiginius, išnarplioti tų neaiškių teiginių įrodymus nėra bjaurus kabinėjimasis, tai naudinga visuomenei, bet taip pat ir itin vertingas aiškinamasis įrankis. Nes tikrame moksle visada kritiškai vertinami kieno nors kito pozicijos įrodymai. Tai vyksta akademiniuose žurnaluose. Tai vyksta akademinėse konferencijose. Per diskusiją, pristačius duomenis apie savo veiklą, dažnai kraujo upės liejas. Ir niekas tam neprieštarauja. Mes tai aktyviai palaikome. Tai lyg pritarti intelektualiniam sadomazochistiniam užsiėmimui. Taigi ką ketinu jums parodyti, yra visi pagrindiniai dalykai, visi pagrindiniai požymiai mano disciplinos - įrodymais pagrįstos medicinos. Ir visus juos jums nupasakosiu ir pademonstruosiu, kaip jie veikia, naudodamasis vien tik pavyzdžiais, kur žmonės ką nors ne taip suprato.

Tad pradėkime nuo pačios silpniausios žmogui žinomos įrodymų formos - autoriteto. Moksle mums nerūpi, kiek raidžių seka po jūsų vardo. Moksle mes norime žinoti, dėl kokių priežasčių jūs kuo nors tikite. Iš kur žinote, kas mums gerai, o kas kenkia? Bet mums autoritetas nedaro įspūdžio, nes jį lengva sukurti. Štai asmuo vardu dr. Gillian McKeith arba, su pilnu medicininiu titulu, Gillian McKeith. (Juokas) Vėlgi, kiekvienoj šaly yra panašių žmonių. Ji - mūsų TV dietų guru. Ji jau galingus penkis sezonus geriausiu laiku rodomose laidose dalina prašmatnius ir egzotiškus sveikatos patarimus. Ji, pasirodo, daktaro laispnį įgijo po neakredituotų kursų paštu kažkur Amerikoje. Ji taip pat giriasi, kad yra sertifikuota profesionali Amerikos mitybos konsultantų asociacijos narė, kas skamba labai žaviai ir įdomiai. Gauni pažymėjimą ir visa kita. Šis priklauso mano mirusiai katei Hetti. Ji buvo siaubinga katė. Tiesiog nueinat į tinklalapį, užpildot anketą, sumokat jiems 60$, ir pažymėjimas atkeliauja paštu. Tai ne vienintelė priežastis, kodėl manom, kad šis asmuo - kvailys. Ji taip pat pasakoja tokius dalykus kaip: reikia valgyti daug tamsiai žalių lapų, nes juose yra labai daug chlorofilo ir jis gerai prisotins jūsų kraują deguonimi. Kiekvienas mokykloje mokęsis biologijos atsimena, kad chlorofilas ir chloroplastai deguonį gamina tik saulės šviesoje, o užvalgius špinatų jūsų viduriuose yra gana tamsu.

Toliau, mums reikia tikro mokslo, tikrų įrodymų. Taigi "raudonasis vynas gali užkirsti kelią krūties vėžiui". Tai antraštė iš Jungtinės Karalystės "Daily Telegraph". "Taurė raudonojo vyno kasdien gali padėti užkirsti kelią krūties vėžiui." Taigi susirandat šį straipsnį ir atrandat, kad tai yra gabalėlis tikro mokslo. Tai aprašymas, kaip keičiasi vienas fermentas, kai užlašinama cheminės medžiagos išskirtos iš raudonųjų vynuogių žievelės ant vėžio ląstelių esančių kažkur lėkštelėje ant laboratorijos stalo. Tai tikrai naudingas aprašas mokslo leidinyje, bet apie klausimą, kiek jums asmeniškai gresia susirgti krūties vėžiu, jei geriate raudonąjį vyną, jis jums pasako visišką šnipštą. Tiesą sakant, pasirodo, kad krūties vėžio rizika truputį padidėja su kiekvienu jūsų išgeriamu alkoholio kiekiu. Tad mes norime tyrimų su tikrais žmonėmis.

Štai dar vienas pavyzdys. Tai iš Britanijos pirmaujančio dietų ir mitybos žinovo "Daily Mirror", kuris yra mūsų antras perkamiausias laikraštis. "Australų tyrime 2001-aisiais atrasta, kad alyvuogių aliejus suderinatas su vaisiais, daržovėmis ir ankštiniais teikia išmatuojamą apsaugą nuo odos raukšlėjimosi." Ir tada jie jums pataria: "jei valgysite alyvuogių aliejų ir daržoves, turėsite mažiau odos raukšlių." Ir jie labai paslaugiai paaiškina jums, kaip susirasti tą straipsnį. Tad susiieškote tą straipsnį ir paaiškėja, kad tai yra stebimasis tyrimas. Aišku niekas negalėjo sugrįžti į 1930-uosius, surinkti visus žmones gimusius vienuose gimdymo namuose, kad pusė iš jų valgytų daug vaisių, daržovių ir alyvuogių aliejaus, o kita pusė valgytų McDonalds maistą, ir vėliau pažiūrėti, pas ką kiek raukšlių atsiras.

Reikia padaryti nuotraukas žmonių, kad pasimatytų, kaip jie atrodo. Ir, žinoma, paaiškėtų, kad žmonės, kurie valgo daržoves ir alyvuogių aliejų turi mažiau odos raukšlių. Bet taip yra todėl, kad žmonės, kurie valgo vaisius, daržoves ir alyvuogių aliejų, jie yra išsigimėliai, jie nenormalūs, jie tokie, kaip jūs; jie lanko tokius renginius kaip šis. Jie prašmatnūs, turtingi, rečiau dirba lauke, rečiau dirba fizinį darbą, gauna geresnę socialinę paramą, rečiau rūko - tad, dėl galybės nuostabių, persipynusių, socialinių, politinių ir kultūrinių priežasčių, tikimybė, kad jie turės raukšlių, yra mažesnė. Bet tai nereiškia, kad tą lemia daržovės ar alyvuogių aliejus.

(Juokas)

Idealiu atveju reikia atlikti tyrimą. Ir visi mano, kad yra susipažinę su tyrimo idėja. Tyrimai labai seni. Pirmasis tyrimas minimas Biblijoje -- Danieliaus 1:12. Tai labai paprasta - imat būrį žmonių, padalinat juos per pusę, su viena grupe elgiatės vienaip, su kita - kitaip, ir truputį vėliau pasižiūrit, kas kiekvienai iš jų nutiko. Aš jums papasakosiu apie vieną bandymą, kuris turbūt yra geriausiai aprašytas bandymas J. K. spaudoje per paskutinį dešimtmetį. Tai žuvų taukų piliulių tyrimas. Buvo teigiama, kad žuvų taukų piliulės pagerina paprastų vaikų pasiekimus mokykloje ir elgesį. Jie teigė: "mes atlikome tyrimą. Visi ankstesni tyrimai buvo teigiami ir mes žinome, kad ir šis toks bus." Tai visad turėtų įjungti aliarmo varpus. Nes jei jau žinote savo tyrimo atsakymą, jums tyrimo nereiktų daryti. Arba jūs planuotai jį suklastojote, arba turite pakankamai duomenų ir žmonių skirstyti atsitiktine tvarka nebereikia.

Štai ką jie ketino savo tyrime daryti. Ėme 3000 vaikų, ketino duoti jiems didžiulių žuvų taukų piliulių po šešias per dieną ir tada, po metų, ketino išmatuoti jų mokyklinių egzaminų rezultatus ir palyginti pasiekimus su tuo, kokie jų pasiekimai būtų buvę, jei jie nebūtų gėrę piliulių. Ar kas nors gali įžiūrėti šio plano trūkumą? Klinikinių tyrimų metodologijos profesoriams į šį klausimą atsakinėti negalima. Taigi nėra kontrolės; nėra kontrolinės grupės. Bet tai skamba labai techniškai. Tai techninis terminas. Vaikai gėrė piliules, ir jų pasiekimai pagerėjo.

Kas gi kitas galėjo tą nulemti, jei ne piliulės? Jie augo. Mes visi laikui bėgant vystomės. Ir, žinoma, dar yra placebo efektas. Placebo efektas yra vienas žavingiausių dalykų visoje medicinoje. Jis siejasi ne tik su tuo, kad išgėrus piliulę jūsų pasiekimai pagerėja, ir skausmas apmalšta. Jis siejasi su tuo, kuo mes įsitikinę ir ko tikimės. Jis siejas su kultūrine gydymo samprata. Ir tai buvo pademonstruota galybėje nuostabių tyrimų, lyginančių vienokius placebus su kitokiais. Tad mes žinome, pavyzdžiui, kad dvi cukrinės tabletės per dieną efektyviau gydo skrandžio opas nei viena cukrinė tabletė. Dvi cukrinės tabletės per dieną pralenkia vieną cukrinę tabletę per dieną. Ir tai yra neįtikėtinas ir juokingas atradimas, bet tai tiesa. Mes žinome iš trijų skirtingų tyrimų nagrinėjusių tris skirtingas skausmo rūšis, kad druskos tirpalo injekcija efektyviau malšina skausmą nei išgerta cukrinė tabletė, išgerta netikra tabletė, kurioje nėra vaistų - ne todėl, kad injekcija ar tabletės fiziškai ką nors padaro kūnui, bet todėl, kad injekcija sudaro dramatiškesnio įsikišimo įspūdį. Tad žinome, kad mūsų įsitikinimais ir lūkesčiais galima manipuliuoti, būtent todėl ir atliekame tyrimus, kur lyginame rezultatus su placebo efektu, kur pusė žmonių gauna tikrus vaistus, o kita pusė gauna placebą.

Bet to negana. Aš jums ką tik parodžiau pavyzdžius labai paprastų ir aiškių būdų, kuriais žurnalistai ir prekeiviai maisto papildų tabletėmis, ir natūropatai gali iškraipyti įrodymus savo labui. Kas mane stulbina, yra tai, kad vaistų pramonė naudojasi tokiais pat triukais ir įnagiais, tik šiek tiek rafinuotesnėmis jų versijomis, siekdami iškreipti įrodymus, kuriuos pateikia gydytojams ir pacientams, ir kuriais mes remiamės priimdami gyvybiškai svarbius sprendimus.

Tad pirmiausia, tyrimai lyginant su placebu: visi mano žinantys, kad tyrimas turi būti jūsų naujojo vaisto palyginimas su placebu. Bet iš tikrųjų, daugeliu atveju tai netiesa. Nes dažnai jau yra prieinami labai geri vaistai, tad mes nenorim žinoti, kad jūsų alternatyvūs nauji vaistai yra geriau negu nieko. Mes norime žinoti, kad jie yra geresni už geriausius mūsų dabar turimus vaistus. Ir vis delto, pakartotinai, vis matome, kaip žmonės atlieka tyrimus vis tiek lygindami su placebu. Ir galima gauti licenciją išleisti savo vaistą į rinką, teturint duomenis, rodančius, kad jis geriau negu nieko, kas tokiam kaip aš gydytojui, bandančiam priimti sprendimą, neduoda jokios naudos.

Bet tai ne vienintelis būdas klastoti duomenis. Duomenis klastoti taip pat galima lyginimui su naujaisiais vaistais pasirenkant visišką šlamštą. Galima vaistą-varžovą skirti per maža doze, kad žmonės nebūtų tinkamai gydomi. Galima vaistą-varžovą skirti per didele doze, kad sukeltų pašalinius poveikius. Būtent tai nutiko su antipsichotiniais vaistais šizofrenijai gydyti. Prieš 20 metų buvo sukurta nauja antipsichotinių vaistų karta ir pažadėta, kad jie turės mažiau pašalinių poveikių. Tad imtąsi vykdyti naujųjų vaistų tyrimus lyginant su senaisiais, bet senuosius buvo paskirta gerti nesąmoningai didelėmis dozėmis - 20 miligramų per dieną haloperidolio. Išvada aiški - jei vaistas skiriamas tokio didumo doze, jis turės daugiau pašalinių poveikių ir jūsų naujasis vaistas atrodys geriau.

Prieš 10 metų istorija pasikartojo, ir gana įdomiai, kai baigė galioti risperidono, kuris buvo pirmasis iš naujos kartos antipsichotinių vaistų, patentas, ir bet kas galėjo gaminti kopijas. Visi norėjo parodyti, kad jų naujasis vaistas yra geresnis už risperidoną, tad galybėje tyrimų nauji antipsichotiniai vaistai lyginti su risperidonu, skirtu aštuonių miligramų per dieną dozėmis. Vėlgi, ne beprotiška dozė, ne nelegali dozė, bet kiek tik galima didesnė priimtos normalios dozės ribose. Tad naujas vaistas garantuotai atrodo geriau. Ir nieko nestebina, kad, apskritai, pramonės remiami tyrimai keturiskart labiau linkę pateikti teigiamą rezultatą nei nepriklausomai remiami tyrimai.

Bet - ir tai didelis bet - (Juokas) paaiškėja, pažvelgus į metodus pramonės remiamų tyrimų, kad jie iš tikrųjų geresni nei nepriklausomai remiamų tyrimų metodai. Ir vis tiek, jiems visada pavyksta pasiekti norimą rezultatą. Kaip tai veikia? Kaip paaiškinti šį keistą reiškinį? Pasirodo, darosi štai kas - neigiami duomenys pradingsta tyrimų metu; jie nuslepiami nuo gydytojų ir pacientų. Ir tai yra svarbiausias visos istorijos aspektas. Jis yra įrodymų piramidės viršūnėje. Mums reikalingi visi duomenys apie tam tikrą gydymo būdą, jei norime žinoti, ar jis iš tiesų efektyvus. Yra du būdai, kaip pastebėti, ar dalis duomenų nepradingo veiksmo metu. Galite naudotis statistika arba galite naudotis istorijomis. Asmeniškai, man labiau patinka statistika, tad apie tai pirmiau.

Tai vadinamasis piltuvo grafikas. Piltuvo grafikas - labai gudrus būdas pastebėti, ar nepradingo maži neigiami tyrimai, ar nepasimetė tyrimų metu. Tai yra grafikas visų tyrimų, atliktų tam tikram vaistui. Kylant aukštyn link grafiko viršaus, matote, kad kiekvienas taškas yra tyrimas. Kuo aukščiau, tuo didesni tyrimai, todėl jų paklaida mažesnė. Mažiau tikėtina, kad jie bus atsitiktinai neteisingai teigiami ar atsitiktinai neteisingai neigiami. Jie visi susispiečia kartu. Didieji tyrimai yra arčiau tikrojo atsakymo. Tada, leidžiantis žemiau apačioje, matome, šioje pusėje, apgaulingus neteisingai neigiamus rezultatus, o šioje pusėje - apgaulingus neteisingai teigiamus rezultatus. Jei publikacija šališka, jei maži neigiami tyrimai pradingo, tai matyti šiuose grafikuose. Tad čia matote, kad mažieji neigiami tyrimai, turėję būti apačioje kairėje, pradingo. Šis grafikas vaizduoja publikacijų šališkumo buvimą publikacijų šališkumo tyrimuose. Ir manau, kad tai yra linksmiausias epidemiologijos juokelis, kurį jums kada nors teks girdėti.

Taip šitai galima įrodyti statistiškai, o kaip istorijos? Na, jos yra baisios, tikrai. Tai vaistas pavadinimu reboksetinas. Aš pats esu jį išrašęs pacientams. O esu labai moksliukiškas gydytojas. Tikiuosi, visada stengiuos perskaityti ir suprasti visą literatūrą. Skaičiau apie šio vaisto tyrimus. Jie visi buvo teigiami. Visi buvo gerai atlikti. Neradau jokio trūkumo. Deja, paaiškėjo, kad daug šių tyrimų buvo nutylėta. Iš tiesų, 76 procentai visų atliktų šio vaisto tyrimų buvo nuslėpti nuo gydytojų ir pacientų. Pagalvokim, jei šimtą kartų mesčiau monetą ir man būtų leista nuo jūsų nuslėpti atsakymus pusę kartų, tada galėčiau jus įtikinti, kad moneta turi du herbus. Jei pašalinama pusė duomenų, mes niekad negalime sužinoti, koks tikrasis šių vaistų poveikio dydis.

Ir tai ne viena atskira istorija. Maždaug pusė antidepresantų tyrimų duomenų buvo nuslėpta, bet būna ir dar sudėtingiau. Šiaurės Cochrane grupė bandė surinkti duomenis apie tai į vieną vietą. Cochrane grupės yra tarptautinė pelno nesiekianti organizacija, kuri rengia sistemines visų kada nors pateiktų duomenų peržiūras. Jiems reikalinga prieiga prie visų tyrimų duomenų. Bet kompanijos tuos duomenis nuo jų nuslėpė, tą patį darė ir Europos vaistų agentūra trejetą metų.

Ši problema kol kas yra neišspręsta. Kad parodyčiau kokio ji masto - štai vaistas "Tamiflu", kuriam viso pasaulio vyriausybės išleido milijardų milijardus dolerių. Ir jie už tuos pinigus pirko pažadą, kad šis vaistas sumažins gripo komplikacijų rodiklį. Mes jau turime duomenų, rodančių, kad jis sumažina jūsų gripo trukmę keliomis valandomis. Bet man tai iš tiesų nerūpi. Vyriausybėms tai nerūpi. Man labai gaila, jei sergate gripu. Žinau, tai siaubinga, bet neketiname išleisti milijardus dolerių, bandydami sutrumpinti jūsų gripo simptomų trukmę puse dienos. Mes išrašome šiuos vaistus, kaupiame juos nelaimių atvejams, vadovaudamiesi tuo, kad jie sumažins skaičių komplikacijų, tokių kaip plaučių uždegimas, mirtis. Infekcinių ligų Cochrane grupė, kuri yra įsikūrusi Italijoje, bandė gauti visus susistemintus duomenis iš vaistų kompanijų tam, kad galėtų nuspręsti, ar vaistas efektyvus, ar ne. Ir tos informacijos gauti jiems nepavyko. Tai, be abejo, viena didžiausių etikos problemų, su kuriomis medicina susiduria šiandien. Mes negalime priimti sprendimų, stokodami visos informacijos.

Gana sunku po viso to įpinti kokią nors teigiamą išvadą. Bet noriu pasakyti štai ką: manau, kad saulės šviesa yra geriausia dezinfekcijos priemonė. Visi šie dalykai vyksta akivaizdžiai, ir juos visus saugo varginantis jėgos laukas. Aš manau, kai moksle tiek problemų, geriausia, ką galime padaryti, yra pakelti dangtį, apčiupinėti viską ir įdėmiai pasižvalgyti.

Labai ačiū.

(Plojimai)