Abraham Verghese: gydytojo prisilietimas

Prieš kelis mėnesius, 40 metų moteris atvyko į priimamąjį į ligoninę netoliese nuo mano namų ir ji buvo atgabenta sutrikusios būsenos. jos kraujospūdis kėlė nerimą ir buvo tarp 230 170. Per kelias minutes ją ištiko širdies smūgis. Ji buvo atgaivinta, jos būklė stabilizuota, ji pakišta po CAT skenavimo prietaisu visai šalia priimamojo, nes jie buvo susirūpinę kraujo krešuliais plaučiuose. Kaip atskleidė CAT skenavimo tyrimas plaučiuose nebuvo jokių krešulių, bet išryškėjo abipusės, matomos, palpuojamos masės krūtyse, krūties navikas, kuris buvo plačiai išplitęs metastazėmis po visą kūną. Didžiausia tragedija tai, kad sprendžiant iš jos ligos istorijos įrašų, ji buvo apžiūrėta keturiose ar penkiose sveikatos priežiūros įstaigose per praėjusius metus. Keturios ar penkios galimybės pamatyti darinius krūtyse, apčiuopti darinius krūtyse, užkirsti kelią ligai žymiai ankstesnėje stadijoje negu ta, kokios būdama ji atvyko pas mus.

Ponios ir ponai, tai nėra išskirtinė istorija. Deja, taip atsitinka kasdien. Aš juokauju, bet juokauju tik pusiau, sakydamas, kad atvykus į ligoninę su trūkstama galūne, niekas tuo nepatikėtų, kol atliktų CAT skenavimo ar MRI tyrimus ar kol nepakonsultuotų ortopedas. Aš nesu luditas. Dėstau Stenforde. Aš gydytojas dirbantis su naujausiomis technologijomis. Bet norėčiau atkreipti jūsų dėmesį per ateinančias 17 minučių kad, prašokdami fizinį apžiūrėjimą, ir veikiau užsakydami tyrimus užuot pasikalbėję su pacientu ir jį ištyrę patys, mes ne tik praleidžiame paprastas diagnozes kurios gali būti nustatomos dar pagydomoje, ankstyvoje stadijoje, bet prarandame daug daugiau, nei tai. Mes netenkame ritualo. Mes netenkame ritualo, kuris, aš tikiu, yra transformuojantis, transcendentinis, ir yra gydytojo ir paciento santykio šerdis. TED konferencijoje tai gali nuskambėti kaip erezija, bet norėčiau jums pristatyti pačią svarbiausią inovaciją, medicinoje, mano manymu, atsirasiančią per ateinančius 10 metų, ir tai yra žmogaus rankų galia -- priliesti, paguosti, diagnozuoti ir gydyti.

Norėčiau jums pristatyti asmenį kurio atvaizdą jūs atpažinsite arba ne. Tai seras Arthur'as Conan'as Doyle'is. Kadangi mes Edinburge, aš esu didelis Conan'o Doyle'io gerbėjas. Gal ir nežinojote, bet Conan'as Doyle'is studijavo medicinos mokykloje čia, Edinburge, ir jo knygų herojų, Sherlock'ą Holmes'ą, inspiravo seras Joseph'as Bell'as. Joseph'as Bell'as buvo išskirtinis mokytojas visomis prasmėmis. Ir Conan'as Doyle'is, rašydamas apie Bell'ą, aprašė šį atsitikimą su Bell'u ir jo studentais.

Įsivaizduokite Bell'ą sėdintį priėmimo skyriuje, aplink jį studentai, pacientai renkasi priėmimo kambaryje ir yra registruojami ir nukreipiami pas gydytoją. Įeina moteris su vaiku, ir Conan'as Doyle'is apibūdina vyksiantį dialogą. Moteris sako, "Labas rytas" Bell'as atsako, "Kaip sekėsi kelionė keltu iš Burntisland'o?" Ji sako: „Neblogai". Jis klausia: „ Kur kitas vaikas?" Ji sako: „Palikau jį su seserimi Leith'e." Daktaras sako: „Ar keliavai trumpesniu keliu pro Inverleith Row kol pasiekei ligoninę?" Ji sako: „Taip". Gydytojas klausia: „Ar dar vis dirbi linoleumo gamykloje?" Moteris atsako: „Vis dar."

Ir Bell'as pradeda aiškinti studentams. „Matote, kai ji ištarė „Labas rytas', nugirdau jos Fife salos akcentą. Artimiausias keltas iš Fife yra iš Burntisland'o ir ji greičiausiai kėlėsi šiuo keltu. Pastebėkite, kad paltukas, kurį ji laikė yra per mažas vaikui, esančiam su ja, todėl manau, kad ji pradėjo kelionę su dviem vaikais, bet vieną kažkur pakeliui paliko. Pastebite molį ant jos batų padų. Tokio raudono molio nerasite100 mylių spinduliu aplink Edinburgą, išskyrus botanikos sodus. Taigi ji pasirinko trumpesnį kelią pro Inverleith Row kad atvyktų čia. Galų gale, ji serga dermatitu išplitusiu ant dešinės rankos pirštų, dermatitu, kuris yra būdingas Bruntisland'o linoleumo gamyklos darbuotojams." Ir kai Bell'as nurengia pacientą, pradeda jį tirti, galite tik įsivaizduoti kiek daug visko jis įžiūri. Būdamas tiek medicinos mokytoju, tiek studentu, buvau stipriai įkvėptas šios istorijos.

Nepatikėsite, tačiau mūsų sugebėjimas tirti kūną šiuo paprastu būdu, naudojant jutimus, yra gana naujas. Paveiksle, kurį Jums rodau, pavaizduotas Leopold'as Auenbrugger'is, kuris 1770- ųjų pabaigoje, atrado perkusiją. Istorija byloja, kad Leopold'as Auenbrugger'is buvo smuklininko sūnus. Jo tėvas eidavo į rūsį belsdavo į vyno statinių šonus, ir iš to spręsdavo kiek vyno liko bačkose, ir kokio vyno reikia dar užsakyti. Kai Auenbrugger'is tapo gydytoju, jis pradėjo daryti tą patį. Jis pradėjo stuksenti į savo pacientų krūtines, į jų pilvus. Iš esmės viską, ką mes žinome apie perkusiją, kurią būtų galima pavadinti tų dienų ultragarsinu tyrimu -- organų padidėjimas, skysčiai aplink širdį, skystis plaučiuose, abdominalinės srities pokyčiai -- visa tai jis aprašė šiame nuostabiame rankraštyje „Inventum Novum" - „Naujieji išradimai" kuris galėjo pranykti į nebūtį, jei ne šis gydytojas, Corvisart'as, žymus prancūzų gydytojas -- žymus tik dėl to, kad gydė šį poną -- Corvisart'as išpopuliarino ir įdiegė į praktiką perkusiją.

Po metų dviejų sekė Laennec'o atrastas stetoskopas. Sakoma, kad Laennec'as vaikščiojo Paryžiaus gatvėmis ir pamatė du vaikus, žaidžiančius su pagaliu. Vienas krebždeno vieną pagalio galą, o kitas klausėsi kitame gale. Laennec'as pagalvojo, kad tai būtų puikus būdas klausyti krūtinės ląstos ar pilvo naudojant tai, ką jis pavadino "cilindru". Vėliau šis prietaisas buvo pavadintas stetoskopu. Štai kaip gimė stetoskopas ir auskultacija. Per kelerius metus, 1800-ųjų gale ar 1900-ųjų pradžioje, staiga, barzdaskučiai užleido vietą gydytojams, kurie bandė diagnozuoti ligas.

Jei pamenate, iki to laiko žmonės kreipdavosi į barzdaskučius, nesvarbu kokios ligos kamuodavo. Šie jiems uždedavo taures, nuleisdavo kraują, išvalydavo žarnyną. Beje, jei pageidaujate barzdaskutys gali ir apkirpti -- šonuose trumpiau, užpakaly ilgiau -- o prie to paties dar išrauti jums dantį. Jis nė nebandė diagnozuoti ligų. Kai kurie jūsų turbūt žinote kad raudonai ir baltai dryžuotas besisukantis barzdaskučio ženklas simbolizuoja kraujuotus barzdaskučio tvarsčius, o kaušeliai iš abiejų galų reiškia indus, į kuriuos subėgdavo nuleidžiamas kraujas. Tačiau atsiradus auskultacijai ir perkusijai viskas kardinaliai pasikeitė – gydytojai pradėjo žvelgti į organizmo vidų.

Manau, jog šis piešinys simbolizuoja tos klinikinės eros viršūnę. Tai labai garsus piešinys: Luke Fildes "Daktaras". Pas Luke'ą Fildes'ą šį paveikslą užsakė Tate'as kuris vėliau įkūrė Tate galeriją. Tate'as paprašė Fildes'o nutapyti paveikslą, kuris turėtų visuomeninę svarbą. Įdomu, kad Fildes'as pasirinko būtent tokią temą. Fildes'o vyriausias sunus, Philip'as, būdamas tik devynerių mirė Kūčių vakarą po trumpos ligos. Fildes'ą labai sujaudino gydytojas, kuris kelias naktis budėjo prie jo sūnaus lovos, ir jis nusprendė pavaizduoti tų laikų gydytoją -- kaip padėką jo sūnų gydžiusiam gydytojui. Nuo to laiko paveikslas „Daktaras" yra labai žinomas. Jis buvo dedamas ant kalendorių, ant pašto ženklų daugelyje šalių. Dažnai galvoju, ką būtų nupiešęs Fildes'as jei būtų paprašytas nutapyti paveikslą mūsų laikais, 2011 metais? Ar paciento vietoje jis būtų nupiešęs kompiuterio ekraną?

Silicio Slėnyje buvau patekęs į bėdą pasakęs, kad pacientas gulintis lovoje tapo tik simbolis to tikro paciento esančio kompiuterio ekrane. Aš net sukūriau pavadinimą tai būtybei kompiuteryje. Aš jį vadinu iPacientu. IPacientu visoje Amerikoje yra labai rūpinamasi. Realusis pacientas nustebęs klausia, kur visi pradingo? Kada jie prieis ir man viską paaiškins? Kas viskam vadovauja? Yra didelis atotrūkis tarp to, kaip pacientas suvokia ir kaip mes, gydytojai įsivaizduojame gerą medicininę priežiūrą.

Noriu jums parodyti nuotrauką kaip atrodė vizitacijos mano studijų metais. Dėmesys buvo sutelktas į pacientą. Mes eidavome nuo lovos prie lovos. Vadovavo budintis gydytojas. Dabar dažniau nei norėtųsi, vizitacijos atrodo taip, kai diskutuojama užsidarius kambaryje toli nuo paciento. Diskutuojama apie atvaizdus bei duomenis kompiuteryje. Šiame procese trūksta esminės grandies - paciento.

Šitaip mąstyti mane įkvėpė dvi istorijos, kuriomis noriu su jumis pasidalinti. Viena jų apie mano draugę, kuri sirgo krūties vėžiu, jai diagnozuotas mažas krūties navikas -- vietinėje ligoninėje buvo atlikta naviko šalinimo operacija. Tuomet gyvenau Teksase. Mano draugė praleido daug laiko ieškodama geriausio onkologijos gydymo centro pasaulyje kur galėtų gydytis toliau. Ji rado vietą, pasiryžo ir išvyko ten. Mano nuostabai, po kelių mėnesių, sutikau ją mūsų miestelyje, einančią konsultuotis pas savo privatų onkologą.

Aš jos primygtinai paklausiau "Kodėl sugrįžai gydytis čia?" Ji nenoriai man atsakė "Onkologijos centras buvo nuostabus. Ten buvo visi patogumai didžiulis foje, automobilių parkavimo asistentas, pianinas kuris grojo pats savaime, šveicorius kuris lydėjo iš vienos vietos į kitą. Bet," pasakė ji, bet jie net nepalietė mano krūtų." Dabar galėtumėte užginčyti kad jiems tikriausiai nebuvo reikalo liesti jos krūtis. Jie ją visą nuskenavo skersai išilgai. Jie ištyrė jos vėžį molekuliniame lygmenyje; jiems nereikėjo liesti jos krūtinės.

Bet jai tai buvo itin svarbu. To jai užteko, kad priimtų sprendimą grįžtui gydytis pas savo privatų onkologą kuris, kas kart jai apsilankius, apčiuopdavo abi jos krūtis, įskaitant ir pažastinę uodegą, nuodugniai tyrė jos pažastis, tyrinėjo jos kaklo ir kirkšnų sritis, išties kruopščiai viską iščiupinėdavo. Jai tai reiškė, kad ja rūpinamasi taip, kaip ji to tikėjosi. Buvau labai įkvėptas šios istorijos.

Taip pat mane paveikė ir kita patirtis: kai buvau Teksase, prieš persikeliant į Stenfordą turėjau reputaciją kaip gydytojas besidomintis pacientais su chronišku nuovargiu. Tai reputacija, kurios nelinkėtum savo didžiausiam priešui. Taip sakau, nes tai iš tiesų sudėtingi pacientai. Dažnai šeimoje jų nesupranta, turėję blogą patirtį su sveikatos priežiūros sistema ir jie ateina pas tave pilnai pasiruošę įrašyti tave į ilgą sąrašą žmonių kurie tuojau juos ir vėl nuvils. Aš supratau anksti, su pirmuoju savo pacientu, kad negaliu pagelbėti šiam labai komplikuotam pacientui atsinešusiam ilgą ligos istoriją, kai po 45 minučių už durų lauks kitas pacientas. Nemačiau jokios išeities. Jei bandyčiau, aš juos nuvilčiau.

Taigi atradau tokį metodą: pasiūlau pacientui viso pirmo susitikimo metu pasakoti savo istoriją, ir stengiausi jo nepertraukti. Žinoma, kad vidutinis gydytojas Amerikoje pertraukia savo pacientą per pirmąsias 14 sekundžių. Ir jei kada pakliūsiu į rojų, tai bus dėl to, kad pratylėjau 45 minutes ir nepertraukiau savo paciento. Tada paskirdavau kitą susitikimą po dviejų savaičių fiziniam ištyrimui ir kai pacientas atvykdavo galėjau atlikti nuoseklų tyrimą nes nieko daugiau nebereikėjo daryti. Galvočiau, kad ir šiaip nuodugniai apžiūriu pacientus, bet būtent dėl to, kad visas vizitas buvo skirtas vien tam, galėjau itin kruopščiai ištirti pacientą.

Prisimenu savo patį pirmą pacientą iš tos serijos, kuris tęsė savo pasakojimą antrojo vizito metu, kuris buvo skirtas fizinei apžiūrai. Aš pradėjau savo ritualą. Visada pradedu nuo pulso, tuomet tiriu rankas, tada apžiūriu nagus, ranka slystu iki epitrochlearinio mazgo, panirau į savo ritualą. Kai mano ritualas prasidėjo, šis labai šnekus pacientas pradėjo tilti. Prisimenu, buvo nejauku, suvokus, kad kartu su pacientu pasinėrėme į primityvų ritualą kuriame tiek aš tiek pacientas turėjome savo vaidmenis. Ir kai baigiau, pacientas pasakė su pagarbia baime: "Dar niekada anksčiau nebuvau taip ištirtas." Jei tai tiesa, tai tikras nuosprendis mūsų sveikatos priežiūros sistemai nes šie pacientai buvo gydomi ir kitose vietose.

Kai jis apsirengė, aš jam pasakiau įprastinius žodžius, kokius jis tikriausiai girdėjo kitose įstaigose: „Tai nėra tik jūsų vaizduotė. Tai tikra. Gera naujiena - tai ne vėžys, ne tuberkuliozė, ne kokcidoidomikozė ar kokia kita sunkiai suprantama grybelinė infekcija. Bloga naujiena yra ta, kad mes nežinome kas iš tiesų sukelia šią ligą, bet štai ką jūs turėtumėte daryti, štai ką mes turėtumėme daryti." Ir tuomet aš išdėsčiau standartines gydymo galimybes kurias pacientas jau girdėjo kitur.

Aš jaučiau, kad jei mano pacientas nustos ieškojęs stebuklingo gydytojo, stebuklingo gydymo ir su manim pradės kelionę link sveikatos, tai tik dėl to, kad aš užsitarnavau teisę pasakyti jam šiuos dalykus, dorai jį ištyręs. To pasekoje išryškėjo kažkas svarbaus. Nuėjau pas savo kolegas antropologus Stenforde ir papasakojau jiems tą pačią istoriją. Jie iš karto pasakė: "Tu mums apibūdinai klasikinį ritualą." Jie padėjo man suprasti, kad visi ritualai yra susiję su pasikeitimais.

Pavyzdžiui, mes tuokiames – daug ceremonijų, išlaidų ir pompastikos, žyminčios žingsnį iš gyvenimo, pilno vienatvės ir liūdesio į amžinąją palaimą. Nesu tikras dėl ko juokiatės. Juk tokia buvo pradinė idėja, ar ne? Ritualais mes pažymime galių perdavimą. Mes pažymime gyvenimo pokyčius ritualais. Ritualai yra baisiai svarbūs. Jie visi byloja transformaciją. Drįstu jums pareikšti, kad ritualas kai vienas individas ateina pas kitą ir pasakoja dalykus kurių jis nesakytų net kunigui ar rabinui, ir dar, be kita ko, nusirengia ir leidžia prisiliesti -- drįstu jums teigti, kad šis ritualas yra išskirtinės svarbos. Jei pakeisite ritualą – nenurengsite paciento, o klausysitės stetoskopu per pižamą, jo pilnai neapžiūrėsite, jūs praleisite galimybę užmegzti paciento-gydytojo ryšį.

Esu rašytojas, ir noriu pabaigti paskaitydamas trumpą ištrauką, kurią parašiau, ir kuri labai susijusi su šia scena. Aš esu infekcinių ligų gydytojas, ir ankstyvosiomis ŽIV dienomis, prieš tai, kai turėjome vaistų, aš susidūriau su daugelių scenų, panašių į šią. Pamenu, kaskart eidamas prie paciento, gulinčio mirties patale, nesvarbu ligoninėje ar namuose, pajusdavau bejėgiškumą -- jausmas, kai nežinai ką turi pasakyti; nežinai ką gali sakyti; jausmas, kai nežinai ką turėtum daryti. Ir, prisimenu, iš tos nevilties imdavau tirti pacientą. Patraukdavau žemyn akių vokus. Pažiūrėdavau į liežuvį. Perkutuodavau krūtinės ląstą. Klausydavau širdies dūžių. Čiuopdavau pilvą. Prisimenu tiek daug pacientų, jų vardai vis dar ryškūs mano atmintyje, jų veidai tokie aiškūs. Prisimenu tiek daug didelių, įdubusių, pastėrusių akių stebinčių mane, kai aš atlikinėdavau savo ritualą. Kitą dieną ateidavau vėl ir atlikdavau viską iš naujo.

Dar norėjau paskaityti šią vieną paskutinę ištrauką apie vieną pacientą. "Prisimenu vieną pacientą, kuris buvo nedaugiau nei skeletas, įvilktas į besitraukiančią odą, negalįs kalbėti, burna apšašusi nuo kandidozės, nepasiduodančios įprastiems vaistams. Kai jis pamatė mane, kaip paaiškėjo vėliau - paskutinėmis valandomis šioje žemėje, jo rankos sujudėjo kaip sulėtintam kino filme. Pagalvojau - ko jis nori? Jo pirštai pajudėjo link pižamos sagų, bandydami atsegti jas. Supratau, kad jis norėjo atidengti savo kaulėtą krūtinę. Tai buvo pasiūlymas, kvietimas. Aš neatsisakiau.

Perkutavau. Palpavau. Auskultavau. Tada, manau, jis jau turėjo žinoti kad tai buvo gyvybiškai svarbu man tiek pat kiek ir jam. Nei vienas iš mūsų negalėjome praleisti šio ritualo, kuris neturėjo nieko bendro su karkalais plaučiuose, ar nusilpusios širdies šuoliuojančiu ritmu. Ne, šis ritualas buvo tik žinia, kurią gydytojas turi perduoti savo pacientui. Nors, dievaži, pastaruoju metu savo puikybėje mes, rodos, atsitolinome. Atrodo pamiršome -- šitaip progresuojant mokslui visą žmogaus genomą, kaip žemėlapį pasidėję prie kojų mes užsiliūliavom pamiršdami, kad ritualai yra svarbūs gydytojui, svarbūs ir pacientui -- pamiršdami, kad ritualas turi reikšmę ir perduoda pacientui vienintelę žinią.

Ta žinia, kurios tuomet dar pilnai nesupratau, net kai pats ją perduodavau, ir kurią geriau suprantu jau dabar yra: Aš visad, visad, visad būsiu čia. Mes tai išgyvensime kartu. Aš niekada tavęs neapleisiu. Aš liksiu su tavimi iki pabaigos."

Labai jums ačiū!

(plojimai)