아툴 거완드(Atul Gawande): 어떻게 의학을 치료 할 수 있을까?

외과 수련의로써 연구하고 저술 활동을 하면서 제 인생을 시작했는데요, 전문가가 된다는 것은 먼나라 이야기처럼 생각한 그런 사람이었죠. 그럼 자연스럽게 이런 질문을 하게 되죠, "어떻게 하고 있는 일을 잘하게 되었나요?" 그리고 이 질문은, "우리가 하고 있는 일을 어떻게 잘하게 되었나요?" 라는 질문이 됩니다.

그런 기술을 습득하는 것은 어렵습니다, 여러분에게 주어진 모든 일에서 받아 들일 수 있는 모든 소재를 배우도록 해야합니다. 저도 꼬매는 방법, 절개하는 방법에 대해서 고민해야 했지만, 또한 수술실에 숙련되고 적당한 사람을 뽑아서 들어가는 것도 고민을 했습니다. 그리고 이 모든것의 중심은 좋은것이 무엇인지에 대해 생각하는 새로운 분위기가 된 것입니다.

지난 몇년동안, 우리는 의학에 대한 깊은 위기감을 느꼈습니다, 그것은 의사가 되었을 때, 사람들에게 어떻게 잘 해줄 것인가가 아니라 의료비용을 생각하는 비정상적인 생각 때문입니다. 세상에 의사들이 무엇을 하는지 질문하지 않는 나라는 세상에 없습니다. 우리가 일구어온 정치적 투쟁이 정부에 문제가 있는지 또는 보험회사에 문제가 있는지 대한 관점이 되었습니다. 그리고 그 답은 "네" 도 되고 "아니오" 됩니다. 문제는 그것 보다도 훨씬 더 깊습니다.

문제의 원인은 사실 과학이 우리에게 주는 복잡성 때문입니다. 그리고 이 부분을 이해하기 위해서, 몇세대 전으로 돌아가 보도록하죠. 루이스 토마스(Lewis Thomas)가 "가장 젊은 과학(The Youngest Science"이라는 책을 쓴 시대로 돌아가 보죠. 루이스 토마스는 내과의사 겸 작가였는데요, 제가 좋아하는 작가중 한분입니다. 여러가지가 있지만, 그는 1937년에 페니실린이 나오기 이전에 보스턴 병원에서 인턴의사가 되는것이 어떤 것인지 말하려고 이 책을 썼습니다. 그시대는 의술이 저렴하고 매우 비효율적이었습니다. 루이스가 말하기를 병원에 있으면 좋은 이유가 따뜻한 온정, 음식, 안식처, 그리고 아마도 간호사의 세심한 배려 때문이라고 했습니다. 의사들과 의술은 큰 영향을 주거나 차이가 없었습니다. 루이스가 말한데로, 그렇다고 그런 상황이 의사들이 미친듯이 일하는 것을 막지는 않아 보이긴 했습니다.

의사들이 했던 일들은 할수있는 범위내에서 진단을 해보는 것입니다. 그런 경우는 얼마 안되었죠. 예를들어 폐렴에 걸려서, 항혈청제를 줄 수 있다고 하죠, 인턴 의사가 올바르게 분류했다면, 연쇄구균에 맞는 항체주사를 줍니다. 만약 심각한 충혈성 심부전 증상이 있다면, 의사들은 팔 정맥에서 상당한 양의 피를 채혈을 하고, 강심제를 주입하면서 거즈를 통해 산소를 공급합니다. 초기 마비증세가 있고, 의사가 환자에게 개인적인 질문을 잘 물어 볼수 있다면, 이 마비증상이 있는 환자는 매독이 원인이라는 것을 알수 있죠, 그런 경우에는 수은과 비소의 혼합약품을 처방 할 수 있습니다. -- 과용하지 않는한 환자를 죽이지 않죠. 이런 일들을 넘어서, 의사들이 할 수 있는 일들은 많지 않았습니다.

이런 상황이 의료 기술의 주요 뼈대가 만들어지던 시대의 일이죠. -- 이전에 잘 했던 것과 우리가 의술을 어떤 모습으로 만들고 싶은지에 대한 거죠. 의사들이 알고 있다고 사람들이 생각했던 시대에는, 모든 것을 머리속에 담아서 할 수있었습니다. 진료챠트가 있고, 간호사가 있고, 요양할 장소를 제공하는 병원이 있었다면 모든것을 할 수 있었습니다. 골절을 치료하고, 채혈하고, 혈청을 회전시켜 현미경으로 관찰하고, 조직을 배양하고, 항혈청제를 주사했습니다. 이런 작업은 공예가의 생활이었죠.

결과적으로, 의사 혼자서 대담하고, 용기있고, 독립적으로 자급자족에 능하다고 말하는 문화와 가치관에 의술을 만들었습니다. 자립심은 의사들에게는 최고의 가치였습니다. 이제 우리가 살고 있는 현재 세대로 와볼까요. 완전히 다른 세계처럼 보이죠. 지금은 인간이 가지고 있는 거의 모든 종류의 증상에 대한 치료법이 있습니다. 모두 치료 할 수는 없겠죠. 모든 사람이 건강하게 오래 살수 있도록 보장 할 수는 없습니다. 하지만 대부분의 사람들이 그렇게 살도록은 할 수 있습니다.

하지만 뭐가 필요할까요? 글쎄요, 지금까지 약 4,000개의 치료절차가 있습니다. 제가 처방이 가능한 약만해도 6,000개나 됩니다. 그리고 우리는 이런 역량을 도시마다 배포하려고 합니다, 모든 사람이 살도록 말이죠 -- 전세계는 아니더라도 우리 나라에서 만이라도요. 의사로써 우리가 알고 있는 부분까지 도달했는데요, 모두 알수는 없죠. 모든것을 홀로 할 수는 없습니다.

시간이 지나면서 여러분들이 병원에 가면, 몇명의 의료진이 여러분들을 보살피는지에 대한 연구가 있습니다. 1970년에는 두명이 조금 넘는 의료진이 투입되었습니다. 다시 말하면, 기본적으로 간호사들이 돌보는 시간이고, 의사는 하루에 한번만 적당히 검진을 합니다. 20세기 말쯤에, 일반적인 환자들에게 15명이 넘는 의료진이 투입됩니다. -- 전문의, 물리치료사, 간호사 등 말이죠.

지금은 1차진료 기관에서도 모두 전문의들입니다. 모든 사람들이 치료를 받고 있습니다. 의료진들이 스스로 대담하고 독립적으로 자립적으로 진료를 보는 구조를 유지하는 것은 일종의 큰 어려움입니다. 우리는 의료진 한명이 모든 것을 하도록 카우보이를 교육하고, 고용하고, 보상해 왔습니다. 하지만 우리는 환자들을 위한 피트크루(경주용 자동차 수리팀 처럼 잘 조직화된)가 필요합니다.

우리 주변에 많은 증거들이 있습니다. 우리 나라에서 관상동맥에 병이 있는 환자의 40%가 부적절한 치료를 받습니다. 천식과 뇌졸증 환자의 60%가 부적절한 치료를 받고 있습니다. 2백만명의 사람들이 병원에 와서 없었던 병균에 감염됩니다. 누군가 기본적인 위생절차를 따르지 않기 때문이죠. 사람이 아프면 우리들은 다른 사람들의 도움이 필요하듯이, 우리는 훌륭한 의료진을 보유하고 있습니다. -- 열심히 일하고, 잘 교육 받고, 똑똑한 사람들이죠 -- 그리고 우리에게 희망을 줄 수 있는 놀라운 기술을 활용 할 수 있구요, 하지만 처음부터 끝까지 지속적으로 모든 것이 통합된다는 생각이 아니라 각자가 독립적으로 뭔가를 한다고 생각합니다.

우리에 잘 조직화된 의료진이 필요하다는 또다른 이유가 있는데요, 통제가 안되는 진료비입니다. 현재 의료계에서 이 비용의 문제는 이해가 안된다고 생각합니다. "그대로 그렇게," "의료계가 원하는 그대로" 라고 말하고 싶습니다. 여러분들이 아스피린으로 관절염을 치료하는 곳에 가면, 대게는 효과가 없죠, 충분하지 않지만, 고관절이나 무릎관절 교체를 해서 장애 없이 수십년을 살수 있게 할 수 있습니다, 아주 극적인 변화인데요, 그런데 4천5백만원정도 하는 고관절 교체 시술이 100원짜리 아스피린으로 대체된다는게 놀랍죠? 더 비싼가요? 그대로 입니다.

하지만 우리는 지금 할수 있는 것들에 대한 사실들을 무시하고 있다고 생각합니다. 복잡도가 증가하면서 가져온 결과에 대한 데이터를 보면요, 제일 비싼 치료법이 가장 좋은 치료법은 아니라는 것을 알 수 있습니다. 반대로, 좋은 치료법은 종종 제일 저렴한 방법입니다. -- 거의 합병증도 없구요, 더 효율적인 치료를 받을 수 있습니다. 그말은 희망이 있다는 말입니다. 이 나라, 또는 전 세계에서 최상의 결과를 얻기 위해서 가장 비싼 치료를 받아야한다면, 우리는 의료서비스를 받지 못할 사람들을 선별해야하는 배급 시스템에 대해서 고민해야하기 때문입니다. 그게 유일한 우리의 선택일겁니다.

하지만 긍정적인 일탈자를 보면 -- 최소 비용으로 최상의 결과를 얻는 사람들 말이죠. -- 대부분 의료시스템이 아주 성공적일 때 그런 경우입니다. 다시 말해서, 서로 다른 조각들을 모으고, 다른 모든 요소들을 함께 묶어서 하나로 만드는 방법을 찾았습니다. 좋은 요소들만으로는 충분치 않습니다, 그런데 사람들은 이런 요소들로 의술을 고집합니다. 사람들은 최고의 약품, 기술, 최고의 전문의들을 원하지만, 어떻게 이 모든 것들을 하나로 묶을지에 대해서는 많이 생각하지 않습니다. 그런 방법은 사실 정말 형편없는 전략입니다.

이런 내용을 정확하게 표현하는 유명한 사고 실험이 있는데요, 아주 최고의 부품들로 자동차를 만들면 어떻게 될까요? 이런거죠, 포르쉐 브레이크에, 페라리 엔진, 볼보 차체, BMW 샤시를 사용하는 겁니다. 이 모든 부품을 사용해서 무엇을 얻을 수 있을까요? 아무데도 가지 못하는 아주 비싼 쓰레기 더미일 뿐입니다. 그런게 바로 의료계가 때로는 느끼는 현상입니다. 이건 의료시스템이 아닙니다.

시스템은 아니지만, 모든것들이 함께 통합될 때, 뭔가 행동하고 방법을 찾는 기술을 가지게 된다는 것을 알게 됩니다. 첫번째 기술은 성공과 실패를 인지하는 재능이 필요합니다. 여러분이 전문의라면, 최종결과를 정확하게 알지 못합니다. 듣기에는 안좋지만 데이타에 관심을 가져야만 합니다.

제 동료는 아이오와주의 시더 래피즈시에 있는 외과의사인데요, 그 지역에서 촬영되는 CT(컴퓨터 단층촬영술)의 수가 얼마나 되는지에 관심을 가졌습니다. 그 친구가 관심을 가진 이유는 정부 보고서, 신문, 논문 등에서 너무 많은 CT 촬영이 이루어지 진다고 했기 때문입니다. 그는 자신의 환자에게서는 얼마나 촬영을 했지는 몰랐습니다. 그래서 얼마나 많은 CT를 촬영했는지 질문을 했습니다. 그래서 데이타가 필요했습니다. 3개월이 걸렸어요. 이 도시에서는 아무도 이런 질문을 하는 사람이 없었어요. 그 친구가 알게 된것은, 그 도시에 있는 30만명중에서, 작년에, 52,000건의 CT 촬영을 했다는 것입니다. 문제가 있다는 것을 알았죠.

그 말은 시스템이 가져야하는 두번째 기술을 말하게 됩니다. 첫번째, 어디서 실패하는지를 알아야 하고, 두번째 기술은 해결책을 고안해야합니다. 저는 이문제를 세계보건기구(WHO)에서 외과수술 중에 사망하는 비율을 감소시키는 프로젝트를 진행 할 수 있는지 물어보러 왔을 때 관심을 가지기 시작했습니다. 외과수술은 세계적으로 점점 많아지고 있지만, 안정성은 늘어난 수술만큼 증가하지는 않았습니다. 이런 문제를 해결하는 일반적인 방법은 교육을 더 하는것인데요, 더 전문화된 방법을 가르치거나, 발달된 의료장비를 더 사용하는 것이죠.

끌쎄요, 외과분야에서는, 의사를 더 전문화되고 더 낳은 교육을 받은 사람이 있을 수 없습니다. 그럼에도 이분야에서는 피할수 없는 사망과 장애 사고가 발생합니다. 그래서 다른 고위험의 분야가 어떻게 하는지를 관찰했습니다. 초고층 건설 분야를 관찰했고, 항공산업을 보았고, 그리고 우리는 그런 산업들은 기술과 교육이 있고, 다른 뭔가가 있다는 것을 알았습니다 : 그 분야에는 검사항목 또는 체크리스트가 있었습니다. 제가 하버드 대학교의 외과의사로 있으면서 저의 상당히 많은 시간을 체크리스트를 고민하는데 사용할 것이라고는 생각하지 못했습니다. 하지만 이런 체크리스트와 같은 일종의 도구들이 전문가들을 더 훌륭하게 만든다는 것을 알았습니다. 저희를 돕고 있는 보잉사의 안전담당 엔지니어가 있습니다.

외과분야에 맞는 체크리스트를 만들 수 있는지 질문했습니다. 조직에서 가장 낮은 지위의 사람들을 위해서가 아니라 조직에 항상 속해있는 사람들을 위해서, 외과의사들을 포함한 팀전체를 위한 체크리스트 말이죠. 보잉사의 엔지니어들이 우리에게 알려준 것은 우리가 알고 있는 것보다 훨씬 복잡한 것들을 다루는 사람들을 도울 수 있는 체크리스트를 설계하는 것이었습니다. 정지된 순간이라고 생각해야만 합니다. 상황이 위험해지거나 뭔가를 하기전에 문제를 파악할 때, 그 순간을 인식해야합니다. 이륙직전에 확인해야하는 체크리스트인거죠. 그리고 나서 핵심적인 절차에 집중해야합니다. 단발 엔진 비행기에 사용되는 이런 체크리스트는 비행방법에 대한 설명서가 아니고, 체크가 안되면 잊어버리거나 실수할 수 있는 중요한 것을 상기시켜 주는 것입니다.

그래서 저희도 이와 같은 것을 했습니다. 외과 수술팀을 위해서 19가지 항목의 2분짜리 체크리스트를 만들었죠. 마취를 하기전에 바로 확인 시간을 갖습니다. 절개를 하기 바로전이기도 하구요, 환자가 수술실을 떠나기 바로 전 이기도 합니다. 그 상황에서 뒤죽박죽인 것도 있습니다. -- 감염률을 50% 감소 시키기 때문에 항생제는 정확한 시간에 투여해야 하거든죠. -- 흥미로운 것도 있구요, 왜냐하면 외과시술은 복잡해서 설명서를 만들기 어렵습니다. 대신에 예상치 못한 상황에 대비하는 수술팀을 만드는 방법에 대한 설명서를 만들 수 있죠. 그래서 수술실에 있는 모든 사람들의 이름을 소개하고 확인하는 절차를 만들었습니다. 왜냐하면 때로는 함께 모인 사람들중 절반이 넘는 사람들이 처음 본 사람들인 경우가 있습니다.

이런 체크리스트를 전세계 8개 병원에 만들었습니다. 일부러 탄자니아 시골에서 부터 시애틀의 워싱턴 대학교 병원까지요. 이런 체크리스트를 적용한후 합병증 비율이 35% 감소한 것을 알게 되었습니다. 모든 병원에서 합병증 비율을 줄였습니다. 사망율은 47% 떨어 뜨렸습니다. 이건 약보다 더 큰 성과죠.

(박수)

그리고 이런 작업들이 세번째 기술을 가져오게 했습니다, 이런 절차를 구현하는 능력입니다, 이런 일들을 하기 위해서 전체 조직을 아우르는 동료들을 만드는 거죠. 이런 절차는 천천히 퍼져 나가고 있습니다. 이런 절차는 외과시술에서는 아직 표준은 아닙니다. -- 만드는것도 일이지만 분만실이나 다른 분야로도 가야합니다. 이런 도구를 사용하는 것은 의료시스템이 아니라고 생각하도록 강요하고, 서로 다른 가치관을 가지고 행동하도록 하기에 저항이 많습니다. 체크리스트를 사용하는 것은 우리에게 겸손, 규율, 팀웍 같은 다른 사람들의 가치관을 받아들이도록 요구합니다. 이런 방식은 우리가 해왔던 것과는 반대입니다: 독립, 자급자족, 자립심 같은 것들 말이죠.

그런데 실제로 카우보이를 만났었는데요, 수많은 소떼를 몰고 수백 킬로미터를 횡단하는 느낌이 어떻냐고 물어 보았죠. 어떻게 그렇게 할 수 있냐고 물었습니다. 그가 말하기를 "서로다른 각 지방에 카우보이들이 거주하고 있습니다." 라고 하더군요. 그들은 꾸준히 유선상으로 의사소통하고, 모든것들을 어떻게 다루어야하는지에 대한 규약과 체크리스트가 있다고 하더군요. -- (웃음) -- 굿은 날씨 부터 응급상황, 접종시기 등 말이죠. 지금은 카우보이들도 잘 조직된 피트크루(Pit Crew) 입니다. 이제 우리가 이런 방법을 사용해야 할 때가 된것 같습니다.

시스템이 잘 돌아가게 하는것은 우리 세대의 내과, 외과의 사들에게 주어진 큰 임무입니다. 더 나아가서 말하면, 보건분야든, 교육이든, 기후변화든, 빈곤을 퇴치하는 것이든, 시스템이 잘 작동하게 하는 것은 전체적으로 우리 세대의 임무라는 거죠. 모든 분야에서 지식이 넘쳐나지만, 복잡하게만 만들었고, 전문화를 만들었습니다. 선택의 여지는 없지만 개인적으로 원하는 만큼 인지 할 수는 있는 곳으로 왔습니다, 복잡성은 단체로 뭔가를 하기를 요구합니다. 우리 모두가 피트크루(Pit Crew)가 되어야 합니다.

감사합니다.

(박수)