エリザベス・ピザーニ：セックス、ドラッグ、HIV―合理的に行きましょう

「人は愚かなことをするものだ それがHIVを広める」 英ガーディアン紙に 先日あった見出しです どうでしょう これに賛成の方　挙手してください １人か2人 勇敢な方が

実はこれ ある疫学者からの引用です HIV分野で15年間 4大陸において活動した人で 今皆さんが見ている人です

さて 私はこれが 半分だけ真実だと主張します 愚かなことをするから 人はHIVにかかります でもそのほとんどは愚かなことを 完全に合理的な理由があって行っています さて 「合理的」とは公衆衛生において 支配的なパラダイムです 公衆衛生オタクの眼鏡をかけてみると 何がその人にとって良いことで 何が悪いことなのか 必要な情報を与えて その情報に従って行動するための サービスを与え 少しやる気を起こさせると 人は合理的な決断をして 健康で長生きします 素晴らしい

HIV分野で働く私は これに少し疑問があります きっと皆さんの知るHIVは 貧困や男女不平等に関することで さらにTED '07にいらっしゃったなら コーヒーの価格に関することでしょう 実は HIVはセックスとドラッグに関することです 人を少し不合理にするものが 2つあるとすれば それは勃起と中毒です

（笑）

まず 麻薬中毒者にとって何が合理的かを話しましょう さて インドネシアの友人 フランキーと話したときのことです 昼食の席で ドラッグ注射が理由で バリ州の刑務所にいたときのことを聞きました 誰かの誕生日 親切なことに彼らは ヘロインを持ち込んでいました 主役はとても気前よく それを仲間全員で シェアしました ヘロイン中毒者が みんな一列に並びます 主役の男が 注射器に充填して 注射し始めました 一番の人に注射して シャツで針を拭いて 次の人に注射します フランキーは「僕は22番目にいて 針が近づいてくるのが見えて あちこちに血がついている だんだん頭がぼんやりとしてきて 脳みその小さな部分が 『すごく汚いな それにマジで危ない』 って考えるんだけど 脳みそのほとんどは 『俺の番まで少し 残ってますように 頼む 少し残してくれ』って考えてるんだ」 そして この話の中で フランキーはこう言いました 「まいったよ ドラッグをやるとほんとにバカになる」

それは間違いではないのですが 実のところ フランキーはそのとき ヘロイン中毒で 刑務所にいました 彼にあった選択肢は 汚い針を受け入れるか ハイにならないかで 本当にハイになりたい場所が1つあるとすれば 刑務所でしょう

でも 私は科学者で 逸話をデータとしたくはありませんので いくつかのデータを見てみましょう 600人のドラッグ中毒者と話をしました インドネシアの3つの都市で質問しました 「どうしたらHIVにかかるか知っていますか」と 「もちろん　針をシェアしたら」 ほぼ100パーセントが 針のシェアが原因だと言いました 「手の届く値段で清潔な針を 入手できる場所を知っていますか」と聞くと 「もちろん」が100パーセント 「ヘロイン中毒だから清潔な針の場所は知ってる」 「じゃあ 針を携帯している?」 人がたむろしてドラッグをやっている道ばたで 実際にインタビューをします 「清潔な針を携帯していますか？」 多くて4人に1人でした ですから 前の週 注射の度に 清潔な針を実際に使った割合が 約10人に1人だけで 残る10人に9人はシェアしていたというのも 当然のことです

つまり 大きなずれがあるんです シェアすればHIVにかかると 皆知っている それでも皆シェアする どういうことでしょう?　シェアした方がハイになれるとか? これを麻薬中毒者たちに尋ねたら「バカじゃない?」と 「セックスの相手とでも歯ブラシを シェアしたくないのと同じで 針をシェアしたくないし 嫌ではあるけど 針をシェアするのは 刑務所に行きたくないから」 そう インドネシアでは当時 針を携帯していて 警察につかまると 刑務所行きだったんです すると方程式が少し変わりませんか だって この場合は 2つに1つしか選びようがないもの ここで針をシェアして 10年後に死ぬかもしれない― 病気にかかるか または今 自分の針を使って 明日刑務所に行くか 麻薬中毒者は HIVの危険に自らをさらすのは悪いことだと思っても これからの1年を刑務所で過ごして たぶん フランキーのように 結局HIVの危険に身をさらす方が よっぽど悪いと考えるのです そうなると突然 針のシェアが 全く合理的なこととなります

ここで 政策決定者の観点から見てみましょう これは非常に簡単な問題です 今回だけは 誘因が共通しています 公衆衛生の面では合理的なのです 私たちは人々に清潔な針を使ってほしい 麻薬中毒者は清潔な針を使いたい では 清潔な針を広く入手可能にして 逮捕の心配をなくせば この問題は解決されます さて 最初にそれを理解し 国家規模の行動に移したのは かの有名な自由主義者 マーガレット サッチャーです 彼女は世界初の全国的な 注射針交換プログラムを導入し オーストラリア オランダの他数カ国が続き こうした国すべてで 注射器利用者のうち HIVに感染したのは 4パーセント以下です

これを実施しなかったところ 例えばニューヨーク市 モスクワ ジャカルタでは ピーク時のことですが 注射器利用者の2人に1人が この致命的疾病に感染しました ところで マーガレット サッチャーは 麻薬中毒者を愛していたからこれを実施したのではありません 国民医療保険サービスがある国を 治めていたからです したがって 効果的な予防に投資しなければ 後から治療費が かかることになり 治療費のほうが明らかにずっと高い だから彼女は政治的に合理的な決定をしたんです さて 公衆衛生オタクの眼鏡を ここで取り出して このデータを見てみると 非常に簡単なことに見えるんですよね でも 政府が国民に 健康保険を提供する義務を 認識していないと見えるこの国では 全く違う手法がとられています 私たちはアメリカで延々と データの検証を行っています そして これがアメリカのあらゆる大物科学者による 何百もの研究の検証で 注射針プログラムが効果的だと 示す研究がこちらです かなり多いです 注射針プログラムが効果的でないと示す研究は… これ じれったい動的スライドの1つと思うでしょう 私がボタンを押したら残りが出てくるって でも 違うんです　これでスライドは終わり

（笑）

右側に付け加えるものは何もありません だから 完全に不合理だと 思いますよね でも ちょっと待ってください 政治家も合理的です 政治家は 有権者が望むであろうことに応えているんです つまり 有権者の反応は 子どもたちのためなら 良くても ドラッグ中毒者のためだと 冷たいのです

（笑）

ですから 注射器利用者に対するサービスを 否定するのは非常に合理的なこととなるのです さて セックスについて話しましょう セックスに関して 人はもっと合理的でしょうか さて 明らかに不合理な見解は 無視します カトリック教会のように どういうわけか コンドームがあると皆が走り出て セックスをしだすと考える人のことです ローマ法王ベネディクトがネットで TEDTalksを見ているかは知りませんが 見ているなら ニュースがあります ベネディクト 私 常にコンドームを持ち歩いてるんですよ なのに全然抱かれないの （笑） そんなに甘いもんじゃないの どうぞ 皆さんの方が上手くいくかも

（拍手）

さて 真面目な話 HIVは実際にはそんなに簡単に セックスによって伝染しません 血液と体液にどれだけの ウイルスがあるかによるのです まず感染すると 最初はウイルスのレベルが 非常に高く それから抗体ができはじめ やがて 非常に低いレベルで増減します これは長い間 10年から12年続きます 他の性感染症にかかると急増しますが 基本的には大したことのない状態が エイズの症状が出始めるまで続きます この段階の頃には 体調が体に表れ 気分もすぐれず セックスもあまりしなくなります

ですから HIVの性感染は 基本的に ウイルス血症のピーク時である短期間に どれだけのパートナーがいるかによって 決まります さて これは人を怒らせます なぜなら 他のグループよりも短期間に多くの 性交渉の相手がいるグループについて 話すことになり 彼らに対し 汚名をきせることになると見なされるからです これについてずっと気になっているんです だって 汚名は悪いものですが たくさんのセックスはかなり良いことですよね でもそれは放っておきましょう 実際のところ 20年間の 優れた研究により 短期間で多数のパートナーを 持つグループがあるということが 示されています そしてそのグループは世界的に 売春をする人と そのいつもの相手 パーティー好きの同性愛の男性 彼らのパートナーの数は パーティー好きの非同性愛者の 平均3倍です　そして 一夫多妻制の 伝統があり 女性の自主性が 比較的高いレベルにある国の 異性愛者です　こうした国のほとんどは アフリカ東部または南部にあります そしてこれは 今日の流行に反映されていて

アフリカのこの恐ろしい数字に表れています これはアフリカ南部の国すべてです ここでは7人に1人 そして全成人の 3人に1人が HIVに感染しています さて 世界の他の場所では 一般住民には基本的に何も起こっておらず 非常に低いレベルです しかし ドラッグを注射する人やセックスワーカー 同性愛の男性のような高リスクの人口になると 並外れて高いレベルの HIV感染者がいます ロサンゼルス地域のデータがありますが 同性愛の男性の中で感染者は25パーセントです もちろん無防備なセックスだけではHIVにかかりません 陽性者と無防備なセックスをすると HIVにかかります

世界の大部分では こうした予防の失敗が 少しありますが 最近商業セックスでは かなりうまくいっていて 多くの国で商業セックスでの コンドーム利用率は80～100%です ここでも 共通する誘因が理由となっています 公衆衛生で合理的なことが 個々のセックスワーカーにも合理的なことなんです さらなる性感染症にかかると 商売上大打撃だからです 誰もかかりたくありません 客も厄介物は持ち帰りたくない ですから 商業セックスではかなり高い コンドーム利用率を達成できます

しかし「親密な」関係では ずっと難しくなります なぜなら 妻や彼氏 またはその候補とは ロマンスと信頼と親密さからの 錯覚があって 「コンドーム どっちの使う?」という質問ほど ロマンスに欠けるものはありません ですから それにもかかわらず コンドームを使わせる かなり大きな 動機が無ければだめなのです

例えばこちら　ジョセフという男性です ハイチのエイズ患者です きっと今はあまりセックスをしていないと思いますが コンドームを使った方がいいと 住民に思い出させる 人物です これもハイチの人で 多分 セックスをしたい理由を思い出させる人ですが 大変面白いことに これもジョセフの写真です 6ヶ月の抗レトロウイルス治療後です ラザロ効果と呼ばれるには理由があるんですね しかしこれによって セックスの意志決定において 何が合理的かということの 方程式が変わりつつあるのです つまり 一部の人は 「実は治療が効果的な予防で ウイルス量が減って HIVに感染しにくくなるから 大したことじゃない」 と言うのです つまり ウイルス血症についてもう一度見てみると 調子が悪くなり治療を開始すると ウイルス量が下がりますよね では 治療を受けない場合と比べるとどうでしょう そう 死にますから ウイルス量はゼロになります 薬局に行けなかったとか 薬が切れたとか ３日間パーティーで騒いで 薬を飲み忘れたとか 耐性ができ始めたとかによる 急上昇の部分も含め　この緑の部分はすべて 治療がなければ 存在することのないウイルスです

さあ 素晴らしい予防戦略です 治療をやめましょう と言っているのではありません もちろん違います 抗レトロウイルス治療はできる限り普及させる必要があります ただ 治療を増やすだけで 十分な予防になると言う人に 疑問をなげかけているのです これは正しいとは言い切れません 約15年間にわたり治療が広く普及している 豊かな国の同性愛の男性の経験から 学ぶことがたくさんあると思います 公衆衛生オタクからのわずかな助けしか なかったと思うのですが HIVに非常に迅速に対応した 同性愛社会では コンドーム利用率が 実は非常に高いものでした そのコンドーム利用率が治療開始以来 急激に減っていることが確認されています 実に2つの理由からです 1つは「そうだアイツは感染してるから きっと薬を飲んで ウイルス量が下がってて 俺はかなり安全だ」という想定

もう1つは 単に人が エイズを怖がっていたほどHIVを 怖がっていないということです これは当然です エイズは醜くなって死ぬ病気でしたが HIVは毎日薬を飲まないといけない 目に見えないウイルスです そんなのにはうんざりですが どんなに酔っていても どれだけポッパーをやっていても セックスのたびにコンドームを 使わないといけないほど うんざりするものでしょうか データを見ればこの疑問に対する 答えが分かります 「微妙」です

これはスコットランドからのデータで 全国的な注射針交換プログラム開始前の ドラッグ注射をする人たちのピークが分かります それから随分減って 主に商業セックスでの異性愛者でも そして麻薬利用者でも 治療が始まって以降は落ち着いています これは 先ほど話した 共通する誘因が理由です しかし同性愛の男性では 治療が広く受けられるようになった 3～4年後から かなり急激な上昇が見られます これは新たな感染のデータです

どういうことでしょうか? 心配が減ってきているということと 集団の中に ウイルスを持つ人が増えて 以前より健康で長生きする人が増え HIV感染者と性交渉をする 可能性が高まっているということの複合効果が ウイルス量減少の効果を上回っているのです これは非常にやっかいなことです どういうことでしょう? 治療が増えるほど 予防をする必要も増える

そういうことでしょうか? 違います 私はこれを思いやりの難題と呼んでいます この数日間 思いやりについてたくさんお話がありました セックスワーカーの性と生殖に関する 健康のための優れたサービスに 投資する気にはなれず 麻薬中毒者に針を配る気にもなれず でも 彼らが 許し難い行為をする 慣習に逆らう人間からエイズの被害者になると すっかり同情して 彼らが死ぬまで 超高価な薬を買うというのを 実際に我々が行っているのです 公衆衛生の観点から これは全く理にかないません

もう終わりに近いのですが イネスの言葉を紹介します ジャカルタの路上にいる トランスジェンダーの売春婦です 男性器を持つ女性です どうしてこんな仕事をするのでしょう? もちろん 状況がそうさせるから よりよい選択肢がないから などなど だからもし彼女に裁縫を教えて 工場で良い仕事を与えれば 全てうまくいくでしょう インドネシアの 工場労働者の時給を緑で示しました 平均20セント 州ごとにすこし差はあります 特にこのスライドのために 15000人のセックスワーカーと話しました 彼らによれば 1時間当たり セックスワーカーが稼ぐのはオレンジの値です ですから 素晴らしい仕事ではなくても 多くの人にとって 確かにかなり合理的な選択なのです さて イネスです

HIVを防ぐための手段も 知識も 資金も 取り組みもあるのに

イネス：どうして感染者数がまだ増えているのか? 全部政治よ 政治になると何も意味をなさない

ピザーニ：「政治になると何も意味をなさない」 つまり セックスワーカーからすれば 政治家は意味をなしていない 公衆衛生オタクからすれば 麻薬中毒者は愚かなことをしている つまり現実は 皆に異なる論理的根拠がある 地球上の人の数だけ― 合理的に行動する様々な形がある それが人間の存在の栄光ではあるけれど 合理的に行動するそれぞれの形は 互いに無関係ではない ドラッグを注射する人にとって 針をシェアするのは合理的 政治家による愚かな決定のせい そして政治家にとっては その愚かな決定をすることが合理的 有権者の望むであろうことを 受けてのことだから でもポイントはこれです 有権者は私たちです もちろん私たちだけが有権者ではないですが TEDはオピニオンリーダーのコミュニティで この会場にいる人や ネットでこれを見ている人 誰もが科学的証拠と常識に基づいた政策を 政治家に要求する義務を 負っていると思うのです 世界中のフランキーやイネスにとって 何が合理的かということに 私たちが個人個人で 影響を及ぼすのは大変難しいでしょう しかし少なくとも 投票によって 政治家が HIVを広げる愚かなことをするのを やめさせることはできるのです

ありがとうございました

（拍手）