エイブラハム・バルギーズ：医師の手が持つ力

ほんの数ヶ月前 私の近所のとある病院に 40代の女性が意識不明で 担ぎ込まれました 血圧は 危険領域に達し 数分後 心肺停止状態となりました すぐさま 蘇生処置がほどこされ 救命室の隣のCATスキャンへ 運ばれました 肺に血栓の疑いがあったのです スキャンの結果 血栓こそありませんでしたが なんと両方の乳房に明らかな 癌の腫瘍が見られ 体中に 転移していました ひどい話ですが カルテによると 過去数年間に 数箇所の医療機関で 受診歴があるのです ということは こうなる前に 乳房のしこりが発見され 早期に対処が できたかもしれないということです

みなさん 珍しい例ではありません 残念ながらどこででもありえます 半分はジョークですが 脚を失った状態で 病院に来ても CATスキャン MRIといった検査を受けるまで 誰も気づかないでしょう 先端技術が嫌いなわけじゃありません スタンフォードで教えてますし こうした技術も利用しています しかし この17分間でご紹介したいのは 患者と話をし 触れて診察を行う代りに 検査に偏重し 患者との ふれあいを省略すると まだ初期段階の 治癒可能な 症状を見過ごしてしまうだけではなく もっと大切な「儀式」が 失われてしまうのです これには 医師と患者の関係に 変化をおこし 強力にする 力があるのです TEDでご紹介するのは 場違いかもしれませんが 今後10年間における もっとも重要な イノベーションは 人の手の持つ力でしょう 触れて 癒し 診察する そして治療を行う

まずはこの人物をご紹介します お気づきの方もいるでしょう アーサー・コナン・ドイルです 私はコナン・ドイルの大ファンです ここエジンバラで　彼は医学を 学んだ経験もあります シャーロック・ホームズは ジョセフ・ベルにインスパイアされました あらゆる点で ジョセフ・ベルは優れた教師で コナン・ドイルは ベルと生徒とのやりとりについて こんな逸話を残しています

想像してください ベルは外来で 生徒は彼を取り巻き 受付を済ませた患者が 処置室にやって来ます 彼女は子供を連れていました コナン・ドイルはこんな会話を残しています 「おはようございます」患者は言いました 「バーンティスランドからのフェリーは いかがだったかな？」ベルは言います 「よかったですよ」患者は答えます 「もう一人のお子さんはどうしたのかな？」ベルは言います 「リースの姉に預けて来ました」 彼は続けます 「ここに来る時に 植物園を通って 近道をしたんじゃないかね？」 「そうです」患者は答えます 「今も リノリウム工場で働いているのかね？」 「そうです」患者は答えます

ベルは生徒達に説明し始めました 「彼女が挨拶した時 ファイフ訛りと気づいてね ファイフから最寄のフェリーはバーンティスランドだ だからフェリーを使ったに違いないと そして 彼女が持っているコートを見ると 連れている子供のものにしては小さすぎると なので 最初は２人連れて出発し 途中で一人を預けたのだろうと 靴底の土に気づいてね エジンバラの周辺には こんな赤土は存在しない 植物園を除いてはね だから 彼女は植物園を通って 近道したんだなと 最後に 彼女の右手の指には 皮膚炎が見られる この皮膚炎はバーンティスランドの リノリウム工場の工員に独特のものなんだ」 ベルは実際に服を脱がせ 診察を始める前に なんと多くの情報を得ていたことか 医学の教師であり また生徒でもある私は この話に大変感銘を受けました

しかしながら 医師の知覚という単純な手段で 体の中が調べられるようになったのは ごく近年のことです こちらは レオポルト・アウエンブルッカー 1,700年代 彼により 打診法が開発されました きっかけは 彼の父親が 居酒屋の主人であったことです 父親はワイン樽をコツコツ叩いて ワインの残量を測っていました ワインの追加注文のタイミングを 決めるためです アウエンブルッカーは医師となり 同じことをはじめました 患者の胸部や腹部を叩く診察法を はじめました 打診はいわば当時の超音波診断ですが 今日知られている全て －臓器肥大も 心嚢水も肺水腫も 腹部の異変なども全て この優れた著書に記されています 「新発見」 この手法は忘れさられるところでした 著名なフランスの医師 コルヴィザール－ 彼はこちらの紳士の 主治医であったことのみで有名でしたが－ 彼は打診法を復活させました

1〜2 年後にラエンエックにより 聴診器が発明されるに至ります 彼がある日 パリを歩いていた時のこと 棒で遊んでいる二人の子供を見かけました 一人が端っこを引っかいて もう一人が別の端っこで音を聞いていました ラエンネックは思いつきました これは 体内の音を聴くのに 良い方法だと これをシリンダーと彼は名付け のちに 聴診器と改名し こうして聴診器と聴診が生まれたのです 18世紀の終わりから 19世紀初頭の数年間で 急激に 手術を行う理髪店は 診察を行う医師に取って代わられました

当時の人々は どんな症状であっても こうした理髪店に行っていました そこでは吸引療法 血抜き療法 洗浄療法 そして お望みなら もちろん髪も切ってくれました おまけに歯だって抜いてくれます ただ 診察は全くありません 事実 ご存知の方もいるでしょうか 理髪店の赤と白の縞模様のポールは 血に染まった包帯からきたものなんです 両端の物体は 血液を集める容器を表しています 聴診と打診の登場は 転換期を象徴するものでした 医師が患者の体内に注目しはじめたのです

個人的には こちらの絵は そうした決定的な時代の頂点を表しています とても有名な絵で ルーク・フィルデス作 「医師」 彼はテート美術館の創立者である テート氏の依頼により描きました 社会的に影響力のある絵画を頼む と 依頼されたのです 医師がテーマに選ばれた興味深い話があります フィルデスの長男のフィリップは 9つのとき 短期間の病を経て クリスマス・イヴに亡くなりました 息子の横で数日に及び 寝ずの看病を続けた医師に感動したフィルデスは 医師の姿を描こうと 決めたのです この医師に捧げるためでした 「医師」はとても有名で 各国でカレンダーや切手のデザインになってます よく思うんです もしフィルデスが 2011年にこの絵画を依頼されたなら 一体何を 描くのだろうと 患者のかわりにパソコン画面を もってくるのでは？

シリコンバレーで批判を受けました 「患者はもはや パソコン上のデータに 過ぎなくなった」と言ったのです そうしたデータに名前まで付けました アイ・ペイシャントです 全米でデータは手厚いケアを受ける一方 本物の患者は思います 「みんなどこ？」 「いつになったら僕のところに説明にくるの？」 「担当者は誰？」 一流の治療の定義は患者と 我々医師の間ではかけ離れたものになっています

こちらをご覧いただきましょう 私が研修医の頃の 回診の様子です 中心には患者がいました ベッドからベッドへ 主治医が回ります 最近では 回診の様子はこうです 議論は患者から遠く離れた 会議室で行われます 議論の中心はパソコン上のイメージとデータのみ 不可欠な要素である 患者本人が抜け落ちています

では 私が影響を受けた ２つのエピソードをご紹介したいと思います 一つ目は乳がんを患った友人の話です 小さな乳がんが発見され 私の住む地元で摘出手術を受けました 私がテキサスにいた頃です その後 術後のケアのため 彼女は世界で一番のがんセンターを 探しはじめました お目当ての場所が見つかり 彼女はそこに行ったんです なので数ヵ月後 町に戻った彼女を見かけて 私は驚きました ここで 地元の癌専門医に通っていたのです

彼女に聞きました 「なぜここでケアを受けることにしたの？」 彼女はためらいながらも言いました 「がんセンターはステキだったわ 施設も立派だし 巨大な 吹き抜けに バレー・パーキング 自動のピアノだってあるの あちこち連れてってくれる世話人もいるしね」 「でもね そこでは 胸に一度も触わらなかったの」 胸に触る必要さえなかったと 言えなくもありません 彼女のデータはスキャンされ 彼女の乳がんは分子レベルで把握され 触る必要さえなかったわけです

でも 彼女にとっては 病院を変えさせるくらい 重要な要素だったのです 今の医者は毎回 両方の乳房をわきの下も含め じっくり診察し 首まわり 股のあたりもじっくりと 診察します 彼女は こうした手厚いケアを求めていたのです この話に私は大いに影響を受けました

もう一つ影響を受けた経験をお話しましょう スタンフォードに移る前 テキサス時代の話です 当時 私には 慢性疲労患者の専門医 という評判がありました 好ましい評判ではありません というのも なにせ手強い相手です こうした患者は家族から見放され 医療機関では苦い経験をし 私の所に来る頃には もう期待などない状態 なんですから まさに最初のこうした患者を診察した時 彼らが持ってくる これまでの診察記録は 初診の45分間で 症状を把握するには 全く役に立たないことが分かりました また同じ事の繰り返しです

そこで ある方法を思いつきました 初診では 全ての時間を使って 患者に自分の状態を語ってもらうのです 中断せずじっと聞くことにしました アメリカでは平均的な医師は 患者の話に14秒で割って入ります もし私が天国にいけるなら 患者の話を中断することなく 45分聞き続けたからでしょう ２週間後に仕切りなおして 診察をします その時には じっくりと診断ができます 他にする事が無いのですから 徹底的に診察するのは その回が診察のための回だからという理由でなく とてつもなく詳細に診察するためです

こうした診察回に最初に訪れた患者は 最初 自身の症状をとうとうと 語り始めました この回は診察のための回というのに そこで私も手順に従って まず脈を図ります そして患者の手を 爪床をチェックします 手を滑らせながら肘のリンパ腺へ－ いつもの手順です 私の手順が始まると このおしゃべりな患者が 静かになり 不思議な感覚を覚えました 患者と私は なにか 原始的な儀式を行っているという感覚 私には役割があり そして患者にも役割がある 診察が終わった際 患者は畏敬の念とともに言いました こんな風に診察されたのは始めてです さて これが事実なら 現代の医療システムに 問題があるということです

そして 私は患者が服を着た後 診察結果を説明します 他の医療機関でも聞いたであろう内容です 「あなたの思い込みではなく 病気は存在します 良いニュースは 癌や結核 はたまた なにか恐ろしい感染症ではありません 悪いニュースは一体何が原因かわからないことです では まずあなたがすべき事と 私達がすべき事です…」 こうして私は患者に通常の治療法を説明します 他でも聞いた内容なのです

よく思うのが もし 私の患者が ありもしない 名医や特効薬を探すのはやめて 私と治療へのプロセスを歩み始めてくれるなら それは 徹底的な診察の結果として 治療法を説明するに必要な 信頼を築いたからだと思います 診察を通して 何か重要なものが生まれたのだと思います スタンフォードで 人類学を教える同僚たちに この話をしてみました 彼らはすぐに答えました 「それは古典的な儀式のことだね」と 彼らによると 儀式とは つまるところ 変化であると

例えば 私たちは 豪華な結婚式を行います 寂しい独り身から 永遠の祝福への出発を お祝いしているわけです なぜ みなさん笑っているのでしょうか？ もともとはそういう意味だったでしょ？ 儀式こそがこうした変化を知らせる シグナルなのです 人生の節々でこうしたシグナルを出します 儀式はとても大事なものなのです 儀式とは変化を表すものです ある人が とある人を訪れ 牧師やラビには 言いたくないことを伝え 驚くべきことに 服を脱ぎ 体を触らせるという儀式－ こうした儀式がとても重要なのです 服を着せたまま診察したり ガウンの上から聴診したり 徹底的な診察をせず こうしたことで 儀式を省略すると 患者と医師の関係をつなぐ機会を 失うことになるのです

私が書いた 短い一節を読みまして 終わりにします ご覧のようなシーンと関係します 私は感染症の専門医で エイズが認識されはじめ まだ治療法も無い頃 こうした光景に立ち会うことが多々ありました 患者の臨終の床に立ち会う際 それが患者の自宅でも病院でも 常に挫折を感じていました－ 何を言わなければいけないのかー 何を言っていいのかー 何をすべきかも分かりません そうした挫折感から いつも患者を診察するようにしていました まぶたをめくり 舌を見て 胸部を打診し 心音を聴きます そして 腹部をさすります 私は多くの患者の 名前や顔は今でも はっきり覚えています 大きく 窪み おびえたような目が 儀式を行う私を見上げていました 翌日も また私は同じ事を行うのです

では 最後となる一節を読みたいと思います ある患者の話です 「ある患者を思い出す 彼はその時点で 皮に包まれた 骸骨と化していた 話すことはできず 普通の薬の効かない カンジダで 口もカサブタだらけ 亡くなる数時間前のことだった 彼は私を目にすると スローモーションで手を動かし始めた 何をしようとしているのか？ 小枝のような指は パジャマのシャツを目指すが ボタンがつまめない 診察してもらうため 痩せた胸を出したいのだと私は気づいた このような提案を—勧誘を 断ることなどできない

打診し 触診し そして胸部の音を聴く 彼はその時点で気づいていたに違いないだろう これが自分にとって必要なだけではなく 私にも不可欠なことだと お互いに省略するわけに行かない儀式なのだ 肺の水泡を見つけるためではなく 心音の異常を探すこととは全く関係なく 医師が患者に伝えるべき あのメッセージを伝えるための儀式なのだ 傲慢になった私たちは そこから押し流され 忘れてしまったかのようだ 知識を急速に増大させ 人間の遺伝子地図を踏破しつくし 無関心に陥ったかのようだ 儀式が医師の癒しであり 患者に欠かせないことが忘れられ 儀式の持つ意味と 患者に伝えるべき唯一のメッセージが忘れられている

当時の私が伝えつつも 理解は十分ではなかったが 今ではよく分かるようになったメッセージである 私はいつもいつも ここにいて 最後まで見届けます 決して見捨てません 最後まで一緒です」

どうもありがとうございました

（拍手）