Emily Oster ribalta i nostri pensieri sull'AIDS in Africa

Quindi oggi vorrei parlarvi di AIDS nell'Africa sub-sahariana e poiché siete spettatori molto colti immagino che ognuno di voi sappia qualcosa sull'AIDS. Probabilmente saprete che all'incirca 25 milioni di persone in Africa sono affette dal virus, e che l'AIDS è una malattia dei poveri e che se potessimo portare l'Africa fuori dalla povertà, ridurremmo anche l'AIDS. Se sapete qualcosa in più, probabilmente saprete che l'Uganda, ad oggi è l'unico Paese dell'Africa sub-sahariana che ha avuto successo nella lotta contro l'epidemia usando una campagna pubblicitaria che incoraggiava le persone all'astinenza, alla fedeltà, e all'uso di profilattici -- la campagna ABC. Hanno ridotto il tasso degli anni '90 da circa il 15 per cento al 6 per cento in pochi anni. Se seguite la politica, probabilmente sapete che pochi anni fa il presidente ha destinato 15 miliardi di dollari alla lotta contro l'epidemia su un arco di 5 anni, e molto di quel denaro sta andando a programmi che cercano di replicare l'Uganda e che usano cambiamenti comportamentali per incentivare le persone e limitare l'epidemia

Quindi oggi parlerò di alcune cose che probabilmente non sapete sull'epidemia. E poi, in realtà, metterò in dubbio anche alcune di queste cose che voi credete di sapere. E per fare questo vi parlerò della mia ricerca come economista, su questa epidemia. E in realtà non parlerò molto dell'economia. Non vi parlerò di esportazioni e di prezzi. Ma utilizzerò strumenti e idee che sono familiari agli economisti per riflettere su un problema che è più tradizionalmente considerato parte della salute pubblica e dell'epidemiologia. E penso che in questo senso, questo c'entra bene con questa idea di pensiero laterale. Qui sto veramente usando gli strumenti di una disciplina accademica per pensare ai problemi di un'altra.

Quindi, prima di tutto, noi pensiamo che l'AIDS sia una questione politica. E probabilmente per la maggior parte delle persone in questa stanza, questo è quello che pensate anche voi. Invece questa relazione sarà sulla comprensione dei dati dell'epidemia. E sarà sul pensare a come si evolve, e a come le persone vi reagiscono. Penso che vi potrà apparire che stia ignorando la parte politica, che è davvero quella più importante, ma spero che al termine di questa relazione vi sarete convinti che non è realmente possibile creare misure politiche efficaci senza prima comprendere come funzioni l'epidemia.

E la prima cosa di cui voglio discutere, la prima cosa che noi abbiamo bisogno di capire è: Come reagiscono le persone all'epidemia? L'AIDS è una infezione trasmessa per via sessuale, e ti uccide. Quindi questo significa che in un posto con tanto AIDS, il sesso ha un costo davvero elevato. Se fossi un uomo sano che vive in Botswana, dove il tasso di HIV è del 30 per cento se avessi un altro partner quest'anno - un partner di lunga data, una ragazza, un'amante - la tua probabilità di morire tra 10 anni aumenterebbe di tre punti percentuali.

Questo è un effetto enorme. E quindi penso che se davvero lo volessimo, allora le persone dovrebbero fare meno sesso. E in effetti tra uomini gay americani abbiamo osservato quel tipo di cambiamento negli anni '80. Quindi, se andiamo ad analizzare questo specifico gruppo ad alto rischio, e chiediamo "Sei stato con più di un partner sessuale senza usare protezione negli ultimi due mesi?" in un periodo dall'84 all'88, quella percentuale scende da circa l'85 per cento al 55 per cento. è un cambiamento enorme, e in un periodo di tempo molto breve.

Non abbiamo visto nulla del genere in Africa. Non abbiamo dati altrettanto buoni, ma potete vedere qui la percentuale di uomini single che fanno sesso prematrimoniale, o di uomini sposati che fanno sesso extra matrimoniale, e dei cambiamenti che sono avvenuti dai primi anni '90 agli ultimi anni '90. e dalla fine dei '90 ai primi del 2000. Questa epidemia sta peggiorando. Le persone imparano più cose su di essa.... non vediamo alcun cambiamento nel comportamento sessuale. Queste sono solo piccole riduzioni -- due punti percentuali -- non significative.

Questo sembra strano, ma vi dimostrerò che non dovreste esserne sorpresi. E per capire questo, dovete pensare al tema salute nel modo in cui lo farebbe un'economista -- come un'investimento. Quindi se foste un ingegnere informatico e steste cercando di pensare a come aggiungere alcune funzioni al vostro programma sarebbe importante pensare a quanto costa. Sarebbe anche importante pensare a quale sarebbe il beneficio. E una parte di quel beneficio è relativa a quanto a lungo crediate che questo programma continuerà ad essere attivo. Se la versione 10 uscisse la prossima settimana, non ci sarebbe ragione per aggiungere funzionalità alla versione nove.

Ma lo stesso vale per le vostre decisioni sul tema salute. Ogni volta che mangiate una carota invece di un biscotto, ogni volta che andate in palestra invece di andare al cinema, fate un costoso investimento nella vostra salute. Ma quanto siete disposti ad investire dipenderà da quanto vi aspettiate di vivere ancora -- anche se non aveste da fare quegli investimenti. L'AIDS è lo stesso tipo di cosa. Evitare l'AIDS ha un costo. Alle persone piace molto fare sesso. Ma, si sa, ha un beneficio in termini di longevità futura. Ma l'aspettativa di vita in Africa, anche senza AIDS, è molto, molto bassa: intorno a 40 o 50 anni in molti posti. Io credo sia possibile, pensando a questa intuizione, e pensando a questo fatto, che forse questo spiega una parte di questo basso tasso di cambiamento del comportamento.

Ma dobbiamo davvero verificarlo. E un'ottimo modo di verificarlo è di analizzare diverse aree dell'Africa e vedere se: le persone con maggiore aspettativa di vita sono più propense a cambiare il loro comportamento sessuale? E il modo in cui farò questa verifica è di analizzare diverse aree con diversi livelli di malaria. La malaria è una malattia che uccide. E' una malattia che uccide molti adulti in Africa, in aggiunta a molti bambini. E quindi le persone che vivono in aree con alto tasso di malaria avranno un'aspettativa di vita più bassa rispetto a persone che vivono in aree con poca malaria. Quindi un modo per verificare se possiamo spiegare se una parte di questo cambiamento comportamentale è relativo a differenze nell'aspettativa di vita è di vedere se ci sia maggiore propensione al cambiamento comportamentale nelle aree in cui c'è meno malaria.

E questo è quanto questo grafico vi mostra. Questo mostra -- in aree con basso, medio e alto tasso di malaria -- cosa succede al numero dei partner sessuali con l'aumento del tasso dell'HIV. Se guardate la linea blu. le aree con bassi livelli di malaria, potete vedere che in quelle aree, effettivamente, il numero di partner sessuali diminuisce di molto con l'aumento del tasso dell'HIV. Nelle aree con livelli di malaria medi il tasso scende poco non scende cosi' tanto. E nelle aree con alti livelli di malaria -- in realtà, sta aumentando di un po', anche se non in modo significativo.

E questo non è solo attraverso la malaria. Giovani donne che vivono in aree con alto tasso di mortalità materna sono meno propense a cambiare il loro comportamento in risposta all'HIV rispetto a giovani donne che vivono in aree con bassa mortalità materna. C'è un'altro rischio, ed esse rispondono meno a questo rischio esistente.

Quindi credo che questo ci dica molto su come le persone si comportino. Ci dice qualcosa sul perché vediamo solo limitati cambiamenti comportamentali in Africa.

Ma ci dice anche qualcosa in merito alle politiche. Anche se vi importasse solo dell'AIDS in Africa, potrebbe comunque essere una buona idea investire nella malaria, nel migliorare la qualità dell'aria negli spazi chiusi, nel migliorare i tassi di mortalità materna. Perché se migliori queste cose, allora le persone avranno un incentivo ad evitare l'AIDS per conto loro. Ma questo ci dice anche qualcosa su uno di questi fattori di cui abbiamo parlato prima. Le campagne educative, come quella che il Presidente si sta concentrando a sponsorizzare, potrebbero non essere abbastanza. Almeno non da sole. Se le persone non sono incentivate ad evitare l'AIDS da sole -- anche se sanno tutto il resto riguardo alla malattia -- potrebbero ancora non modificare il loro comportamento.

Quindi l'altra cosa che io credo che possiamo imparare qui è che l'AIDS non si aggiusta da solo. Le persone non modificano il loro comportamento abbastanza per poter ridurre la crescita di questa epidemia. Quindi dovremo iniziare a pensare alle politiche e a quali tipi di politiche possano essere efficaci.

E un gran bel modo di approfondire il tema politiche è di andare a vedere cosa ha funzionato in passato. Il motivo per cui sappiamo che la campagna ABC ha avuto successo in Uganda è che abbiamo buoni dati sul tasso di prevalenza nell'arco di tempo. In Uganda vediamo che la prevalenza è scesa. Sappiamo che avevano fatto questa campagna. E' così che capiamo cosa funziona. Non è l'unico posto in cui siamo intervenuti. Altri posti hanno provato altre cose, quindi perché non andiamo a vedere quei posti e guardiamo cosa è successo al loro tasso di prevalenza?

Sfortunatamente, c'è una quasi totale assenza di dati sul tasso di HIV nella popolazione in Africa fino al 2003 circa. Quindi se vi chiedessi "Perché non andate a cercarmi il tasso di prevalenza nel Burkina Faso nel 1991?" Voi andreste su Google -- e trovereste, che in realtà le sole persone che furono testate nel Burkina Faso nel 1991 erano pazienti affetti da malattie a trasmissione sessuale e donne incinte. Che non è proprio un campione fortemente rappresentativo. Poi, se vi addentraste un po' di più, se andaste a guardare un po' più a fondo, trovereste che in realtà quello è stato un gran buon anno. Perché in alcuni anni le sole persone testate erano tossicodipendenti. Ma ancora peggio -- in alcuni anni ci sono solo tossicodipendenti, e in altri anni solo donne incinte. Non abbiamo alcun modo di stimare cosa sia successo nel tempo. Non abbiamo nessuna procedura consistente.

E negli ultimi anni, siamo riusciti a fare uno screening decisamente buono. In Kenya, in Zambia, e in un numero di Paesi, hanno analizzato campioni a caso della popolazione. Ma questo ci lascia con un grande vuoto informativo. Così vi posso dire qual era il tasso nel Kenya nel 2003, ma non posso dirvi nulla sul 1993 o sul 1983.

E questo è un problema per la politica, come è stato un problema per la mia ricerca. E ho iniziato a pensare a quale altro modo potesse esserci per trovare quale fosse il tasso di prevalenza dell'HIV in Africa nel passato. E credo che la risposta sia che possiamo guardare ai dati sulla mortalità e che possiamo usare i dati sulla mortalità per capire quale fosse il tasso di prevalenza nel passato.

Per fare questo, dovremmo affidarci al fatto che l'AIDS è un tipo di malattia molto specifica. Uccide le persone nel periodo migliore della loro vita. Sono poche le malattie con questa caratteristica. E qui potete vedere: questo è un grafico del tasso di mortalità per anno di età in Botswana e in Egitto. Il Botswana è un posto con tanto AIDS, l'Egitto è un posto con poco AIDS. E come potete vedere hanno tassi di mortalità molto simili tra i bambini e gli anziani. Questo ci fa pensare che c'è un tasso di sviluppo molto simile.

Ma in questa regione intermedia, tra i 20 e i 45, i tassi di mortalità nel Botswana sono di molto, molto, molto superiori all'Egitto. Ma siccome ci sono pochissime altre malattie che uccidono persone, possiamo realisticamente attribuire quella mortalità all'HIV. Ma siccome le persone che sono morte quest'anno di AIDS l'avevano contratto anni fa, possiamo usare questi dati per stimare quale fosse la prevalenza di HIV nel passato. E risulta, utilizzando questa tecnica che in realtà le stime di prevalenza sono molto simili a quello che otteniamo dai test a caso tra la popolazione -- ma che sono molto, molto differenti dai tassi di prevalenza che ci vengono detti da UNAIDS.

Quindi questo grafico mostra tassi stimati da UNAIDS, e i tassi stimati in base al tasso di mortalità. negli ultimi anni '90 in nove Paesi in Africa. Potete vedere quasi senza eccezione che le stime di UNAIDS sono molto più alte delle stime basate sul tasso di mortalità. UNAIDS ci dice che il tasso di HIV in Zambia è del 20%, e le stime sulla mortalità ci dicono che è solo del 5 % E queste non sono, sappiate, differenze di poco conto sui tassi di mortalità. Quindi c'è un altro modo di vedere questo. Potete vedere che perché il tasso rimanga tanto alto quanto sostenuto da UNAIDS, dovremmo davvero vedere 60 casi di mortalità ogni 10.000 invece di 20 eventi per 10.000 pazienti in questa fascia di età.

Tra un minuto parlerò un po' di come possiamo usare questo tipo di informazione in realtà per imparare qualcosa che può aiutarci a pensare al mondo. Ma questo ci dice anche che uno di questi dati che ho citato all'inizio potrebbe non essere proprio vero. Se pensate che 25 milioni di persone sono affette dal virus se pensate che i dati forniti da UNAIDS sono troppo alti, forse il numero giusto è più vicino a 10 o 15 milioni. Non significa che l'AIDS non sia un problema. E' un problema gigantesco. Ma ci suggerisce che quel numero potrebbe essere un po' troppo grande. Quello che davvero voglio fare, è di usare questi nuovi dati per cercare di capire cosa faccia aumentare o diminuire il tasso di crescita dell'epidemia dell'AIDS.

Come ho detto all'inizio, non vi parlerò di esportazioni. Quando iniziai a lavorare a questi progetti, non pensavo affatto all'economia, ma a un certo punto è come se ti riassorbisse di nuovo dentro. Quindi parlerò di esportazioni e di prezzi. E vorrei anche discutere della relazione tra attività economica, in particolare il volume delle esportazioni, e le infezioni dell' HIV.

Naturalmente, come economista, sono molto familiare con il fatto che lo sviluppo e la libertà di mercato sono davvero buoni per i Paesi in via di sviluppo. Sono buoni per migliorare la vita delle persone. Ma l'essere aperti e interconnessi ha un costo quando pensiamo alle malattie. E non credo che questa sia una sorpresa. Mercoledì ho sentito da Laurie Garrett che è certo che io mi beccherò l'influenza aviaria, e io non me ne preoccuperei affatto se non avessimo avuto alcuno contatto con l'Asia.

E l'HIV è davvero ben correlato con il traffico. L'epidemia ha fatto il suo ingresso negli USA tramite uno steward maschio su un volo aereo, che si prese la malattia in Africa e la portò indietro con sé. E quella fu la genesi dell'intera epidemia americana. In Africa, gli epidemiologi avevano notato da tempo che i camionisti e gli immigranti hanno maggiori probabilità di essere infetti rispetto ad altre persone. Quelle aree con tanta attività economica -- con tante strade, con tanta urbanizzazione -- quelle aree hanno un tasso di prevalenza più alto rispetto ad altre.

Ma questo in realtà non significa affatto che se dessimo alle persone più esportazioni, più commercio, questo aumenterebbe la prevalenza. Utilizzando questi nuovi dati, utilizzando queste informazioni sulla prevalenza lungo il tempo possiamo già testarlo. E quindi sembrerebbe che, fortunatamente, io credo -- pare proprio che sia il caso che queste cose siano positivamente correlate. Più esportazioni significa più AIDS. E quell'effetto è davvero grande. Quindi i dati che ho ci dicono che se raddoppiassimo il volume delle esportazioni ciò porterà a una crescita quadrupla delle nuove infezioni da HIV.

Quindi questo ha implicazioni importanti sia per le previsioni sia per le politiche. Dal punto di vista delle previsioni, se sapessimo in quale direzione il commercio tenderà a cambiare, per esempio, grazie all "Trattato di crescita e opportunità per l'Africa", o grazie ad altre politiche che incoraggiano il commercio, potremmo pensare a quali aree sono più propense ad essere profondamente infette da HIV. E potremmo andare a vedere se riuscissimo ad avere una misura preventiva in quell'area. Nello stesso modo, mentre sviluppiamo politiche per incoraggiare le esportazioni, se sapessimo che c'è questa esternalità, questa cosa aggiuntiva che succederà con l'aumento delle esportazioni, potremmo pensare a quali siano i giusti tipi di intervento politico.

Ma questo ci dice anche qualcosa su una di quelle cose che crediamo di sapere. Anche se è vero che la povertà è correlata all'AIDS, nel senso che l'Africa è povera e ha molto AIDS, non è necessariamente il caso che migliorando la povertà -- almeno nel breve periodo -- che aumentando le esportazioni e aumentando lo sviluppo, non è necessariamente il caso che questo porterà a ridurre il tasso di AIDS.

Quindi durante questa relazione ho citato un paio di volte il caso speciale dell'Uganda, e il fatto che è l'unico Paese dell'Africa sub-sahariana che ha creato una prevenzione efficace. E' stato pubblicizzato ampiamente. E' stato replicato in Kenya, e in Tanzania, e in Sud Africa e in molti altri posti. Ma ora voglio mettere in discussione anche quello. Perché è vero che c'è stato un declino del tasso di prevalenza in Uganda negli anni '90. E' vero che hanno fatto una campagna educativa. Ma c'è stato qualcos'altro che è successo in Uganda in quel periodo.

C'è stato un gran abbassamento del prezzo del caffè. Il caffè è la maggiore esportazione dell'Uganda. Le loro esportazioni sono scese molto nei primi anni '90 -- e in realtà quel declino si allinea molto molto precisamente con questo declino delle nuove infezioni da HIV. Quindi potete vedere che entrambe queste serie -- la linea nera è il valore delle esportazioni, la linea rossa sono le nuove infezioni da HIV -- potete vedere che sono entrambe in ascesa. A partire all'incirca dal 1987, entrambe scendono molto. E poi continuano a seguirsi un po' lungo l'aumento che avviene più avanti nella decade.

Quindi se associ l'intuizione e questo grafico con una parte dei dati di cui ho parlato prima, risulta che tra il 25 e il 50 percento del declino della prevalenza in Uganda sarebbe successo ugualmente anche senza alcuna campagna educativa.

E questo è incredibilmente rilevante per le scelte politiche. Stiamo spendendo così tanti soldi per replicare questa campagna, e se la sua efficacia è stata solo del 50 percento rispetto a quella che credevamo che fosse, allora ci sono tutta un'altra serie di cose su cui dovremmo invece andare a spendere i nostri soldi. Cercare di cambiare i tassi di trasmissione andando a trattare altre malattie a trasmissione sessuale. Cercare di cambiarli aumentando la circoncisione maschile. Ci sono mille altre cose su cui potremmo riflettere. E forse questo ci dice che dovremmo pensare di più a quelle cose.

Spero che negli ultimi 16 minuti io vi abbia detto qualcosa che non sapevate sull'AIDS, e spero di avervi stimolato qualche interrogazione su alcune delle cose che sapevate. E spero di avervi convinto forse che è importante capire cose sull'epidemia, per poter pensare alle scelte politiche.

Ma più di tutto, sapete, sono un'accademica. E quando me ne andrò da qui, ritornerò a sedere nel mio piccolo ufficio, con il mio computer, e con i miei dati -- e la cosa più eccitante al riguardo è che ogni volta che penso alla ricerca trovo nuove domande. Ci sono altre cose che credo di voler fare. E ciò che è davvero, davvero splendido dell'essere qui è che sono sicura che le domande che avete voi sono molto, molto diverse dalle domande che vengono in mente a me. E non vedo l'ora di sapere quali sono. Quindi grazie mille.