Deborah Rhodes: Uno strumento capace di identificare tumori al seno tre volte di più dei sistemi attuali, ed il motivo per cui n

Esistono due gruppi di donne quando si parla di mammografia -- donne per cui la mammografia funziona benissimo ed ha salvato migliaia di vite e donne per cui non funziona. Voi sapete a quale gruppo appartenete? Se non lo sapete, non siete le sole. Perché il seno è diventato un organo molto politico. Ci siamo persi la verità dopo tutta la retorica proveniente dalla stampa, dai politici, dai radiologi e dal comparto della diagnostica per immagini. Questa mattina farò del mio meglio per raccontarvi quella che credo sia la verità. Ma prima vi parlerò di me. Non sono una sopravvissuta del cancro al seno. Non sono un radiologo. Non ho brevettato niente, e non ho mai ricevuto denaro da ditte che si occupano di diagnostica per immagini. E non sto cercando di accaparrarmi il vostro voto.

(risa)

Io sono semplicemente un medico internista che si è appassionato a questo argomento circa 10 anni fa quando una paziente mi rivolse una domanda. E' venuta a trovarmi dopo aver scoperto di avere un nodulo al seno. A sua sorella era stato diagnosticato un cancro alla mammella intorno ai 40 anni. All'epoca eravamo entrambe in stato di maternità avanzata, ed ho provato dolore per lei, immaginando la sua apprensione. Fortunatamente il suo nodulo era benigno. Ma mi rivolse una domanda: quanto sarei stata sicura di poter identificare dall'indagine mammografica un tumore allo stato iniziale se ne avesse sviluppato uno? Ed allora ho studiato il mammogramma e riletto la documentazione radiologica, restando attonita alla scoperta che, nel suo caso, le probabilità di trovare indizi di un tumore nel mammogramma erano del tutto aleatorie.

Forse ricordate un anno fa della bufera scoppiata dopo che la Task Force Statunitense sui Servizi di Prevenzione aveva esaminato tutta la documentazione mondiale sullo screening mammografico e pubblicato le linee guida che raccomandavano di evitare screening mammografici per le donne sulla quarantina. Tutti si erano affrettati a criticare la task force, anche se nella maggior parte dei casi non erano al corrente degli studi sulla mammografia. Il Senato ci mise solo 17 giorni a vietare l'uso delle linee guida per la determinazione della copertura assicurativa. I radiologi erano infuriati a causa di queste linee guida. Il più eminente tra i mammografi statunitensi ha rilasciato questa dichiarazione al Washington Post. I radiologi furono a loro volta criticati perché si riteneva proteggessero i loro interessi. Per come la vedo io, i radiologi sono eroi. C'è una penuria di radiologi in grado di leggere mammogrammi e questo perché i mammogrammi sono tra gli studi più complessi che i radiologi sono chiamati a interpretare, e perché i radiologi sono citati in giudizio più spesso per mancata diagnosi di cancro al seno che per qualsiasi altra causa. E questo è un fatto molto indicativo.

Quando si avverte il fumo di implicazioni legali vuol dire che c'è il fuoco da qualche parte. Il fattore maggiormente responsabile del fuoco è la densità del seno. La densità indica l'ammontare relativo di grasso -- qui visibile in giallo -- rispetto al tessuto connettivo ed epiteliale -- qui mostrato in rosa. Questa proporzione è innanzitutto determinata geneticamente. Due terzi delle donne sulla quarantina hanno tessuto mammario denso, motivo per cui la mammografia non è molto attendibile. E sebbene la densità mammaria di solito diminuisca con l'età, circa un terzo delle donne la mantiene per anni dopo la menopausa.

E allora come si scopre se il seno è denso? Beh, dovete leggere i dettagli del referto mammografico. I radiologi classificano la densità mammaria in quattro categorie basandosi su come appare il tessuto nella mammografia. Se il seno ha una densità inferiore al 25 percento, si dice che il tessuto è stato sostituito dal grasso. L'altra categoria sono le densità fibroglandulari sparse, seguite da densità eterogenea e densità estrema. E i seni che ricadono in queste due categorie sono considerati densi. Il problema della densità mammaria si può raffigurare come un lupo travestito da pecora. Sia i tumori che il tessuto denso appaiono bianchi sul mammogramma, e i raggi X spesso non sanno distinguere tra i due. Perciò è facile vedere questo tumore nella parte superiore di questo seno grasso. Ma immaginate quanto sarebbe difficile scovare quel tumore in questo seno denso. E' per questo che la mammografia identifica oltre l'80% di tumori nei seni grassi, ma solo il 40% nei seni molto densi.

Ora è già un fatto negativo che la densità mammaria renda difficile trovare il cancro, ma si scopre che è anche un potente indizio del rischio di sviluppare un tumore al seno. Un fattore di rischio maggiore di quanto non sia avere madre o sorella affette da cancro al seno. Quando la mia paziente mi ha rivolto questa domanda la densità mammaria era una materia ancora poco trattata nella letteratura radiologica, e molte poche donne sottoposte a mammografia o i medici che le prescrivevano ne erano al corrente. Ma cos'altro potevo offrirle?

Si fanno mammografie dagli anni 60. E molto poco è cambiato da allora. Sorprendentemente ci sono state pochissime innovazioni fino all'avvento della mammografia digitale nel 2000. La mammografia digitale è ancora una radiografia del seno, ma le immagini si possono archiviare e manipolare in modo digitale, proprio come facciamo con le fotografie. Gli Stati Uniti hanno investito quattro miliardi di dollari per il passaggio al digitale dei macchinari per mammografia. E cosa abbiamo guadagnato da questo investimento? Da uno studio sovvenzionato da 25 milioni di dollari dei contribuenti emerse che la mammografia digitale non fosse granché meglio di quella tradizionale. Di fatto risultava peggiore con le donne più anziane ma risultava migliore in un gruppo particolare, quello delle donne sotto i 50 in pre-menopausa e con seno denso. In questo gruppo la mammografia digitale riusciva a individuare il doppio dei tumori, ma si trattava solamente del 60%. Dunque la mammografia digitale è stato un incredibile passo avanti per i costruttori di apparecchiature digitali per mammografia, ma un piccolo passo per il genere femminile.

E gli ultrasuoni? Gli ultrasuoni generano più biopsie che non sono necessarie per altre tecnologie, per cui non sono molto usati. E la risonanza magnetica è un buono strumento di indagine ma è anche molto costosa. Se pensiamo alla tendenza delle ultime tecnologie vediamo che si ripete ovunque un modello per cui la tecnologia diventa più piccola e meno costosa. Pensate all'iPod e allo stereo. Ma in medicina è l'esatto contrario. I macchinari diventano più grandi e sempre più costosi. Sottoporre la giovane donna media a risonanza magnetica è come andare a fare la spesa con un Hummer. E' semplicemente sproporzionato. Una risonanza costa 10 volte più di una mammografia digitale. Prima o poi dovremo accettare il fatto che l'innovazione medica non debba necessariamente comportare costi maggiori.

Malcolm Gladwell ha scritto un articolo sul New Yorker sull'innovazione, in cui sosteneva che le scoperte scientifiche sono raramente il prodotto di genialità individuali. Piuttosto si possono orchestrare grandi idee semplicemente radunando in una stanza persone con prospettive differenti e facendole parlare di cose di cui di solito non parlano. E' come l'essenza di TED. Riporta il pensiero di un innovatore che dice "L'unica volta in cui un medico e un fisico si ritrovano insieme è quando il fisico sta male". (risa) Questo non ha senso, perché i medici hanno tutti i tipi di problemi per cui non si rendono conto che esistono già le soluzioni. E i fisici hanno tutte le soluzioni per cose che loro non pensano siano problemi. Ora guardate questo cartone che accompagnava l'articolo di Gladwell. e ditemi se vedete qualcosa che non quadri con questa rappresentazione dei pensatori innovativi.

(risa)

Se mi concedete una licenza creativa vi racconterò una storia della collisione accidentale del problema della mia paziente con la soluzione del fisico. Poco dopo la visita della signora mi fu presentato un fisico nucleare nella clinica Mayo, di nome Michael O'Conner, specialista in diagnostica per immagini cardiologica, qualcosa con cui io non avevo niente a che fare. E gli capitò di raccontarmi di una conferenza a cui aveva assistito in Israele in cui si parlava di un nuovo tipo di rilevatore gamma. Ora sappiamo che questa tecnologia esiste da molto tempo per creare immagini del cuore e si era tentato di usarla anche per il seno. Ma il problema era che i rilevatori gamma erano dei tubi lunghi e ingombranti, riempiti di questi cristalli scintillanti che non si riusciva a far aderire attorno al seno abbastanza da trovare piccoli tumori. Ma il vantaggio potenziale era che i raggi gamma, al contrario dei raggi X non sono influenzati dalla densità mammaria. Comunque questa tecnologia non era in grado di rilevare piccoli tumori. E riuscire ad individuare un piccolo tumore è fondamentale per la sopravvivenza. Se si riesce a trovare un tumore più piccolo di un centimetro, la sopravvivenza supera il 90% ma decresce rapidamente all'aumentare delle dimensioni. Però Michael mi ha parlato di un nuovo tipo di rilevatore gamma che aveva visto, ed è questo. E' costituito non da un tubo ingombrante ma da un sottile strato di materiale semiconduttore che funge da rilevatore gamma. Allora ho cominciato a parlargli del problema della densità mammaria, e ci siamo resi conto che avremmo potuto posizionare il rilevatore abbastanza vicino al seno in modo da poter effettivamente identificare piccoli tumori.

Perciò dopo aver costruito una griglia di questi cubi con del nastro adesivo -- (risa) -- Michael staccò la targa "X-ray" da un'apparecchiatura per mammografie che stava per essere smaltita. E l'abbiamo attaccata al nuovo rilevatore e abbiamo deciso di chiamare questo apparecchio Creatore Molecolare di Immagini del Seno (MBI) Questa è un'immagine del seno della nostra prima paziente. E potete vedere che usando la vecchia tecnologia gamma, questa veniva rappresentata come rumore. Ma usando il nuovo rilevatore abbiamo cominciato a vedere il contorno di un tumore.

Dunque eccoci qui, un fisico nucleare, un internista, a cui si sono presto aggiunti Carrie Hruska, ingegnere biomedico, e due radiologi, pronti ad affrontare l'intricato mondo della mammografia con un apparecchio tenuto assieme da nastro adesivo. Dire che abbiamo dovuto affrontare dosi massicce di scetticismo in quei primi giorni è semplicemente un eufemismo. Ma noi eravamo talmente convinti di poter fare questo lavoro che abbiamo continuato ad apportare modifiche al sistema. Questa è la versione corrente del rilevatore. E potete vedere che è molto diverso dal primo. Non c'è più nastro adesivo, e abbiamo aggiunto un secondo rilevatore da posizionare al di sopra del seno, che ha ulteriormente migliorato il rilevamento di tumori.

Come funziona? Si inietta nella paziente un liquido di contrasto che viene assorbito dalle cellule tumorali che si sviluppano rapidamente ma non dalle cellule normali. E questa è la dfferenza principale dalla mammografia. La mammografia si basa sulla differenza di aspetto del tumore rispetto al tessuto circostante, e noi sappiamo che queste differenze possono essere oscurate in un seno denso. L'MBI invece sfrutta la differenza del comportamento molecolare dei tumori e quindi la densità mammaria è irrilevante. Dopo l'iniezione si posizionano le mammelle tra i rilevatori. E se avete mai fatto quest'esame -- se siete abbastanza mature per averlo fatto -- sapete cosa arriva subito dopo: dolore. Vi potrà sorprendere sapere che la mammografia è il solo studio radiologico regolato da leggi federali, e la legge richiede che l'equivalente di una batteria per automobili da 18 chili venga appoggiato sul seno durante l'esame. Con l'MBI, invece, si usa la compressione della luce, dunque è indolore. (applauso) E il rilevatore trasmette quindi l'immagine al computer.

Ecco un esempio. Sulla destra si vede una mammografia che mostra un tumore appena visibile, i cui bordi sono sfumati dal tessuto denso. Ma l'immagine MBI mostra lo stesso tumore molto più chiaramente e mostra anche un secondo tumore, fatto che influenza drasticamente le opzioni della paziente per la soluzione chirurgica. In questo esempio, mentre la mammografia ha identificato un tumore, noi siamo stati in grado di mostrare tre piccoli tumori -- uno è di soli tre millimetri.

La grande occasione arrivò nel 2004. Dopo aver dimostrato di essere in grado di scovare piccoli tumori abbiamo usato queste immagini per richiedere una sovvenzione alla Fondazione Susan G.Komen. E fummo euforici quando la Fondazione decise di consentire ad una squadra di investigatori completamente sconosciuti, dandogli dei fondi, di studiare 1000 casi di donne con seno denso, mettendo a confronto risultati di mammografie e di MBI. Dei tumori rilevati la mammografia aveva identificato solo il 25% dei tumori. L'MBI l'83%. Ecco un esempio tratto da quello screening. Il mammogramma digitale dava una lettura di normalità e mostra molto tessuto denso, mentre l'MBI evidenzia un'area di assorbimento intenso, che corrispondeva ad un tumore di due centimetri. In questo caso abbiamo un tumore da un centimetro, In questo, quello di una dipendente 45enne della Mayo, che aveva perso la mamma per un tumore al seno quand'era molto giovane, e che ha voluto partecipare alla nostra ricerca. La sua mammografia mostrava un'area di tessuto molto denso, ma il suo MBI evidenziava un'area di preoccupante assorbimento che possiamo vedere anche a colori. Questa corrispondeva ad un tumore delle dimensioni di una pallina da golf. Fortunatamente fu rimosso prima che si espandesse ai linfonodi.

Quindi ora che sapevamo che questa tecnologia era in grado di trovare tre volte più tumori in un seno denso, dovevamo risolvere un problema molto importante. Dovevamo capire come diminuire il dosaggio di radiazioni. Abbiamo passato gli ultimi tre anni a modificare ogni componente del sistema per raggiungere questo scopo. Sono molto felice di comunicarvi che oggi usiamo una dose di radiazioni equivalente a quella di una mammografia digitale. Con questo dosaggio stiamo continuando ad effettuare lo screening, e quest'immagine risalente a tre settimane fa relativa a una donna di 67 anni mostra una mammografia digitale ritenuta normale, mentre l'immagine MBI mostra un assorbimento che è risultato poi essere un cancro. Quindi i vantaggi non ci sono solo per le donne giovani. Anche per le donne meno giovani con tessuto denso. E noi stiamo usando sistematicamente un quinto della dose di radiazioni normalmente usata nelle varie tecnologie a base di raggi gamma.

L'MBI genera quattro immagini per seno. La risonanza ne genera più di un migliaio. Per un radiologo ci vogliono anni di training specialistico per acquisire esperienza per differenziare il normale dettaglio anatomico dall'anomalia. Ma credo che perfino i non-radiologi presenti nella stanza riescano a trovare il tumore nell'immagine MBI. Ecco perché l'MBI può creare problemi di mercato. E' accurata come la risonanza, molto meno difficile da interpretare, e costa drasticamente meno. Potete immaginare perché ci siano delle forze nel mondo della diagnostica per immagini che preferiscono lo status quo.

Dopo aver raggiunto quelli che consideravamo risultati notevoli il nostro manoscritto fu rigettato da quattro riviste scientifiche. Dopo il quarto rifiuto abbiamo richiesto che il manoscritto venisse riconsiderato perché nutrivamo il forte sospetto che uno dei revisori avesse un conflitto di interesse di natura finanziaria con una tecnologia concorrente. Alla fine il nostro manoscritto è stato accettato e verrà pubblicato questo mese nella rivista Radiologia. (applausi) Dobbiamo ancora completare lo screening a basso dosaggio, e dopo dovremo replicare il tutto presso altre istituzioni. Questo potrebbe richiedere cinque anni o più. Se questa tecnologia verrà adottata, io non ne trarrò alcun vantaggio economico. Questo è molto importante per me, perché mi consente di continuare a raccontarvi la verità. Ma riconosco -- (applausi) riconosco che l'adozione di questa tecnologia dipenderà sia dalle forze economiche e politiche che dalla solidità della scienza.

L'unità MBI è stata ora approvata dall'FDA (Food and Drug Administration) ma ancora non è molto diffusa. Quindi finché non verrà messo a disposizione qualcosa per le donne con seno denso, ci sono cose che dovreste conoscere per proteggere voi stesse. Primo, sappiate riconoscere la vostra densità. Il 90 % delle donne non lo sa, ed il 95% non sa che fa aumentare il rischio di cancro al seno. Lo Stato del Connecticut è stato il primo e l'unico a rendere obbligatoria la comunicazione alle donne del loro grado di densità mammaria dopo una mammografia. Ho partecipato ad una conferenza sulla diagnostica per immagini del seno assieme a 60000 persone la scorsa settimana a Chicago. E mi ha scioccato che ci sia stato un animato dibattito sulla correttezza o meno di far sapere alle donne la propria densità mammaria. Certo che dobbiamo! E se non sapete come, chiedete al vostro medico o leggete i dettagli del vostro referto mammografico. Secondo, se state in pre-menopausa, cercate di programmare la mammografia durante le prime due settimane del ciclo mestruale, quando la densità mammaria è relativamente bassa. Terzo, se notate un persistente cambiamento nel seno, sottoponetevi ad ulteriori screening. Quarto e più importante, il dibattito sulla mammografia continuerà ad essere vivace, ma credo fermamente che le donne dai 40 in su dovrebbero fare una mammografia ogni anno.

La mammografia non è perfetta, ma è l'unico esame di cui si abbia la certezza che possa ridurre l'indice di mortalità da cancro al seno. Purtroppo questo vessillo della mortalità è la spada che usano i più ardenti difensori della mammografia per scoraggiare l'innovazione. Alcune donne che sviluppano il cancro alla mammella muoiono per questa causa molti anni dopo. La maggior parte, fortunatamente, sopravvive. Ci vogliono 10 anni per ogni metodo di screening per dimostrare una riduzione nella mortalità da cancro al seno. La mammografia è l'unico mezzo che esiste da abbastanza tempo ad avere la possibilità di poterlo dimostrare. E' giunto il momento di accettare sia gli straordinari successi della mammografia che le sue limitazioni. Dobbiamo individualizzare lo screening basandoci sulla densità. Per le donne che non hanno seni densi la mammografia rimane la scelta migliore. Per le donne con seni densi non dovremmo rinunciare di colpo allo screening, ma dovremmo offrir loro qualcosa di migliore.

I bambini che portavamo in grembo quando la mia paziente mi pose questa domanda hanno già finito le elementari, e la risposta ci ha messo molto tempo ad arrivare. La mia paziente ha acconsentito a che io condividessi la sua storia con voi. Dopo aver avuto delle biopsie che hanno aumentato il rischio di cancro, e dopo la scomparsa della sorella per cancro, lei ha dovuto prendere la difficile decisione di affrontare una mastectomia profilattica. Noi possiamo e dobbiamo fare meglio, non solo in tempo per le sue nipotine e le mie figlie, ma in tempo per voi stesse.

Grazie.

(applausi)