Catherine Mohr: passato, presente e futuro robotico della chirurgia

Parlare dei robot in chirurgia significa anche parlare di chirurgia. E per quanto abbia cercato di utilizzare immagini non troppo vivide, ricordatevi che i chirurghi hanno un rapporto diverso con il sangue rispetto alla gente normale. Perchè dopo tutto ciò che un chirurgo fa ad un paziente, se fosse fatto senza consenso, sarebbe un crimine. I chirurghi sono i sarti, gli idraulici, i falegnami, alcuni direbbero i macellai della medicina. Tagliano, ristrutturano, rinnovano, bypassano, aggiustano. Ma per descrivere gli strumenti chirurgici occorre parlare contemporaneamente dell'evoluzione delle tecniche chirurgiche.

Così, per darvi un'idea di dove siamo arrivati oggi con i robot chirurgici e di dove siamo diretti nel futuro, bisogna che vi dia un cenno storico di come siamo arrivati a questo punto. Di come siamo arrivati ad accettare il concetto di chirurgia, che fosse possibile ed accettabile tagliare e aggiustare.

Allora ecco, uno sguardo indietro... uno sguardo agli ultimi 10.000 anni. Questo è un cranio trapanato. E la trapanazione consiste semplicemente nel fare un buco nel cranio. Centinaia e centinaia di crani come questo sono stati trovati nei siti archeologici di tutto il mondo, risalenti a 5.000-10.000 anni fa. Da 5 a 10 mila anni! Immaginatevi questo. Siete un guaritore in un villaggio dell'Età della Pietra. E c'è un tizio e non sapete che cos'ha che non va (Oliver Sacks nascerà molto più avanti). Ha delle convulsioni. E voi non capite. Ma pensate "Non ho proprio idea che cos'ha questo tizio. Ma forse se gli faccio un buco nella testa lo sistemo." (Risate) Questo è pensare da chirurgo.

Questa è l'alba della chirurgia interventistica. Ciò che è sorprendente, anche se non sappiamo per certo quanto questa procedura avesse un intento religioso o quanto terapeutico, ciò che possiamo dire è che questi pazienti sopravvissero! A giudicare dai segni della guarigione sui bordi di questi buchi, sopravvissero giorni, mesi, anni dopo la trapanazione. Così ciò che vediamo è la prova di una tecnica raffinata, tramandata per migliaia e migliaia di anni, in tutto il mondo. Questa pratica è nata indipendentemente in luoghi diversi, che non comunicavano tra loro. Stiamo davvero osservando l'alba della chirurgia interventistica.

Ora possiamo accelerare in avanti di molte migliaia di anni fino all'Età del Bronzo ed oltre. E vediamo comparire nuovi raffinati strumenti. Ma i chirurghi di queste ere erano un po' più conservatori rispetto ai loro audaci antenati trapanatori. Limitavano la loro chirurgia a lesioni abbastanza superficiali. E i chirurghi erano commercianti, più che medici. Questò durò fino e per tutto il Rinascimento,

cosa che forse ha salvato gli scrittori, ma di fatto non ha salvato i chirurghi. Erano ancora una combriccola guardata con sospetto. Allora i chirurghi avevano un problema di pubbliche relazioni. Perchè il panorama era dominato dal barbiere-chirurgo itinerante. Questi erano tizi che viaggiavano di villaggio in villaggio, da città a città, praticando la chirurgia come un'esibizione artistica. Siccome eravamo nell'epoca precedente l'anestesia, l'agonia del paziente era parte dello spettacolo pubblico quanto l'intervento stesso. Uno dei più famosi di questi barbieri-chirurghi, Frere Jacques, che qui vediamo mentre pratica una litotomia, cioè la rimozione di un calcolo vescicale, uno degli interventi più invasivi praticati a quel tempo, doveva impiegare meno di due minuti. Bisognava avere una certa predisposizione per lo spettacolo, ed essere davvero, davvero veloci.

Qui lo vediamo praticare una litotomia. uno dei 4000 interventi chirurgici pubblici che gli sono attribuiti mentre girava l'Europa. Che è un numero sorprendente, se si pensa che la chirurgia doveva essere l'ultimo rimedio. Voglio dire chi mai si sarebbe sottoposto a questo (se avesse potuto evitarlo)? Fino all'avvento dell'anestesia, l'assenza di sensazione. Con la dimostrazione dell'inalatore ad etere di Morton al Mass. General Hospital nel 1847, si inaugurò una nuova era della chirurgia. L'anestesia diede ai chirurghi la libertà di operare. L'anestesia diede loro la libertà di sperimentare, di cominciare a indagare più a fondo all'interno del corpo. Questa fu una vera rivoluzione in chirurgia.

Ma c'era ancora un problema notevole. Dopo queste lunghissime e scrupolose operazioni, cercando di curare cose che non era stato possibile toccare prima, i pazienti morivano. Morivano per infezione massiva. La chirurgia non provocava più dolore, ma uccideva abbastanza in fretta. E le infezioni avrebbero continuato a reclamare la maggior parte dei pazienti chirurgici fino alla successiva grande rivoluzione Che fu la tecnica dell'asepsi.

Joseph Lister fu il principale sostenitore dell'asepsi o sterilità contro un gruppo di chirurghi alquanto scettici. Ma alla fine si convinsero. I fratelli Mayo vennero in Europa a trovare Lister e tornarono alla loro clinica in America e dissero di aver imparato l'importanza di lavarsi le mani prima di operare quanto dopo aver operato. Un cosa semplicissima. Eppure la mortalità operatoria si ridusse drasticamente.

Questi interventi ora erano davvero efficaci. Con il paziente insensibile al dolore ed un campo operatorio sterile, i giochi erano aperti, il cielo era il limite. Ora si poteva praticare la chirurgia ovunque, sull'intestino, sul fegato, sul cuore, sul cervello. Il trapianto: si poteva togliere un organo ad una persona, e metterlo in un'altra persona, e funzionava. I chirurghi non avevano più problemi di rispettabilità. Erano diventati degli dei.

Era arrivata l'epoca del "grande chirurgo, grande taglio". Ma ad un notevole costo. Perchè salvano sì vite, ma non necessariamente la qualità della vita. Perchè la gente sana solitamente non ha bisogno della chirurgia. E la gente malata fa molta fatica a guarire da un taglio come quello. Bisognava domandarsi "Possiamo eseguire questi stessi interventi praticando incisioni più piccole?" La laparoscopia realizza questo tipo di chirurgia. Una chirurgia con strumenti lunghi, attraverso incisioni piccole. E ha cambiato davvero il panorama della chirurgia. Alcuni di questi strumenti esistevano da un centinaio d'anni, ma erano utilizzati solo per la diagnostica fino agli anni '80, quando arrivarono le tecnologie con le videocamere e cose simili, che permisero di utilizzarle anche nelle operazioni.

Vedete -- questa è la prima immagine chirurgica -- mentre scendiamo attraverso il tubo, e questo è un nuovo ingresso nel corpo. Molto diverso da come ci si aspetta un intervento chirurgico. Introduciamo gli strumenti da due incisioni separate ai lati e poi si può iniziare a manipolare i tessuti. Dopo solo 10 anni dai primi interventi sulla colecisti fatti per via laparoscopica, la maggior parte degli interventi sulla colecisti veniva fatta per via laparoscopica. Davvero una grande rivoluzione.

Ma ci furono vittime di questa rivoluzione. Questo tecniche erano molto più difficili da imparare del previsto. La curva di apprendimento era molto lunga. E durante quel lungo periodo le complicazioni aumentarono. I chirurghi dovettero rinunciare alla visione tridimensionale. Dovettero rinunciare ai loro polsi. Dovettero rinunciare a muovere intuitivamente gli strumenti. Questo chirurgo ha oltre 3000 ore di esperienza laparoscopica. Eppure l'inserzione dell'ago per questo punto di sutura è particolarmente frustrante. Ma è difficile! E una delle ragioni per cui è così difficile è perchè l'ergonomia esterna è terribile. Avete questi lunghi strumenti e si lavora a fianco del paziente spostati rispetto alla linea mediana. Gli strumenti poi lavorano essenzialmente a rovescio.

Ciò di cui c'è bisogno, per sfruttare le capacità della mano e portarle dall'altra parte di quella piccola incisione, è di dare un polso a quello strumento. Ecco -- ora parlo dei robot -- il robot Da Vinci ha portato il polso dall'altra parte di quell'incisione. E qui potete vedere questo polso che opera. Ora, contrariamente alla laparoscopia, potete afferrare l'ago in modo preciso con i vostri strumenti, e passarlo attraverso i tessuti e seguirne la traiettoria. La ragione per cui questo diventa molto più facile è, come potete vedere in basso, che le mani fanno i movimenti, e gli strumenti seguono esattamente questi movimenti. Ora, ciò che si trova tra quegli strumenti e quelle mani è un robot grande e abbastanza complesso. Il chirurgo siede ad un terminale di comando e controlla il robot con queste manopole, mentre il robot muove questi strumenti e li aziona dentro il corpo. C'è una videocamera 3D, quindi si ha una visione tridimensionale.

Da quando è stato introdotto nel 1999 un sacco di questi robot sono adesso in uso e vengono utilizzati per interventi chirurgici come la prostatectomia. La prostata è situata in profondità nella pelvi e richiede una dissezione accurata e una manipolazione delicata per ottenere un buon risultato chirurgico. Si può anche suturare i vasi per un bypass su un cuore che batte senza aprire il torace. Viene fatto tutto passando tra le costole. Si può addirittura entrare nel cuore e ripararne le valvole dall'interno. Queste tecnologie sono già disponibili -- grazie -- (applausi) e così potreste dire: "Wow, che forte! Allora, intelligentoni, perchè non si fa così tutta la chirurgia?" Ci sono delle ragioni, delle buone ragioni. Una di queste sono i costi.

Vi ho parlato del grande e complesso robot. Con tutti i suoi fischietti e campanelli, uno di questi robot costa come un chirurgo d'oro massiccio. Più utile di un chirurgo d'oro, ma è lo stesso un investimento piuttosto impegnativo. Una volta acquistato, i costi operativi però diminuiscono. Ci sono però altri ostacoli. Prendete una prostatectomia, la prostata è piccola e localizzata in un punto preciso. Si può impostare il nostro robot in modo preciso per lavorare proprio in quel punto. E' perfetto per una cosa del genere. Infatti se voi, o qualcuno che conoscete, ha avuto la prostata rimossa nell'ultimo paio d'anni, è possibile che sia stato fatto con uno di questi sistemi. Ma se avete bisogno di raggiungere più punti, dovete spostare il robot. E dovete fare delle nuove incisioni. E dovete impostarlo nuovamente. E avete bisogno di aggiungere altri accessi, e soparttutto lo spostamento richiede tempo, e diventa scomodo.

E per questo motivo molti interventi non vengono eseguiti con il Da Vinci. Così la domanda è: "Come risolvere questo problema?" E se lo modificassimo, così da non doverlo reimpostare ogni volta che ci vogliamo spostare in un altro punto? Se potessimo inserire gli strumenti tutti da un unico accesso? Come cambierebbero le capacità del chirurgo? E come cambierebbe l'esperienza del paziente? Ora, per fare ciò, bisogna riuscire a far entrare una telecamera e gli strumenti insieme attraverso un unico piccolo tubo, come quel tubo che avete visto nel video di laparoscopia. O - e non è una coincidenza - un tubo come questo.

Ciò che uscirà da quel tubo è il debutto di questa nuova tecnologia, questo nuovo robot sarà in grado di arrivare dappertutto. Pronti? Eccolo. Questa è la telecamera, e tre strumenti. Mentre lo vedete uscire, per essere effettivamente utili gli strumenti non possono rimanere così raggruppati. Devono essere in grado di aprirsi rispetto alla linea mediana e poi di lavorare verso quella linea mediana. E' un diavoletto! Ma ciò che permette di fare è che fornisce quella fondamentale trazione e controtrazione, necessarie per dissecare e suturare permettendo al chirurgo tutti i movimenti necessari all'intervanto. Tutti gli strumenti entrano attraverso un'unica incisione. Non è così semplice. Ma ne vale la pena per la libertà che ci da nel muoverci in giro. Per il paziente, comunque, il metodo è trasparente. Questo è tutto ciò che vede.

E' davvero entusiasmante immaginare dove arriveremo con questo. Stiamo scrivendo il copione della nuova rivoluzione in chirurgia. Volendo progredire con queste tecniche, possiamo definire quali saranno i nuovi interventi chirurgici. Credo che per poter percorrere il resto della strada di questa rivoluzione, non dobbiamo solo migliorare le capacità delle nostre mani, dobbiamo usare anche i nostri occhi in modo diverso. Dobbiamo vedere oltre la superficie degli organi. Dobbiamo essere in grado di guidare meglio ciò che stiamo tagliando.

Questo è un intervento per cancro. Uno dei problemi, anche per chirurghi che l'hanno guardato molte volte, è che non si riesce a vedere il cancro, specialmente quando è nascosto sotto la superficie. Così, stiamo iniziando ad iniettare in circolo dei marcatori ideati appositamente, che segnaleranno la massa cancerosa. Andranno a fissarsi sul cancro. E possiamo farli brillare. Usando speciali telecamere possiamo vedere la massa cancerosa. Ora sappiamo dove dobbiamo tagliare, anche se il cancro è sotto la superficie. Possiamo prendere questi marcatori ed iniettarli nella sede del tumore. Ed osservando dove drenano da quella sede tumorale, identifichiamo le zone dove il cancro può diffondersi. Possiamo iniettare questi coloranti nel circolo sanguigno, così quando suturiamo un nuovo vaso per bypassare un'ostruzione cardiaca, possiamo controllare se abbiamo davvero realizzato la connessione, prima di richiudere quel paziente. Cosa che prima non potevamo fare senza radiazioni. Possiamo illuminare i tumori, come questo tumore renale, così da poter vedere con esattezza il confine tra il tumore renale da asportare ed il rene da lasciare. O tra il tumore del fegato ed il fegato che si vuole risparmiare.

E non dobbiamo nemmeno limitarci a questa visione macro. Abbiamo delle sonde microscopiche flessibili che possiamo introdurre nel corpo. E possiamo vedere direttamente le cellule. Qui sto guardando dei nervi. Questi che vedete sono nervi, in basso, e la sonda microscopio tenuta dalla mano del robot, in alto. Attualmente è tutto un prototipo. Il paziente chirurgico si preoccupa dei nervi perchè sono loro che mantengono la continenza, il controllo della vescica, e le funzioni sessuali dopo l'intervento. Tutte cose in genere abbastanza importanti per il paziente!

Così, con la combinazione di queste tecnologie, possiamo arrivare dappertutto e vedere tutto. Possiamo guarire la malattia. E al termine lasciare il paziente intero e integro e funzionante! Ho parlato del paziente come se il paziente fosse una figura astratta fuori da questa sala. Ma non è così. Molti di voi, forse tutti voi, affronteranno, o hanno già affrontato, una diagnosi di cancro, o di malattia cardiaca, o qualche altra disfunzione che li porterà ad incontrare un chirurgo. E quando arrivate a questo punto... ... alle malattie non importa quanti libri avete scritto, quante aziende avete fondato, del Premio Nobel che dovete ancora vincere, quanto tempo avevate intenzione di trascorrere con i vostri figli. Queste malattie arrivano per tutti noi.

E la prospettiva che vi sto offrendo, di una chirurgia più semplice, renderà quella diagnosi meno devastante? Non sono neanche sicura di volerlo. Perchè l'affrontare la propria mortalità determina una rivalutazione delle priorità, e un riordino degli scopi nella vita, come nessun altro evento. Non vorrei mai privarvi di questa epifania. Ciò che invece desidero è che voi rimaniate interi, integri, e sufficientemente funzionanti da riuscire a salvare il mondo quando abbiate deciso di farlo (anche dopo l'intervento) Ed è questa la mia visione per il vostro futuro. Grazie. (Applausi)