Boghuma Kabisen Titanji: A HIV-kutatás etikai kérdései

Szeretném megosztani önökkel az egyik páciensem, Celine történetét.

Celine háziasszony, Kamerunban él, falusi környezetben, Közép-Afrika nyugati részén. Hat évvel ezelőtt, amikor HIV-pozitívnak diagnosztizálták, bevonták egy klinikai kísérletbe, ami akkoriban zajlott az ő egészségügyi körzetében. Amikor valamivel több, mint egy éve először találkoztam Celine-nel, már 18 hónapja nem kapott semmilyen retrovírus-elleni kezelést, és nagyon beteg volt. Mondta, hogy abbahagyta a klinikára járást, amikor a kísérlet befejeződött, mert nem volt pénze buszra, és ahhoz meg túlságosan beteg volt, hogy 35 kilométert gyalogoljon. A klinikai kísérlet alatt ingyenesen kapta az összes retrovírus-elleni készítményt, és az utazási költségét a kutatási pénzekből fizették. Mindennek vége szakadt, amikor a kísérlet befejeződött, és Celine-nek alternatívát sem kínáltak. Nem tudta megmondani a készítmények nevét, amiket a kísérlet alatt szedett, sem azt, hogy mi volt a kísérlet célja. Nem zavartam azzal, hogy mi volt a kísérlet eredménye, mert világosnak tűnt számomra, hogy nem tud semmit. Ami engem leginkább nyugtalanított, hogy Celine tájékozott beleegyezését adta a kísérletbe, noha szemlátomást nem értette, hogy mivel jár a részvétel, vagy hogy mi lesz vele, ha egyszer a kísérlet befejeződik.

Azért mondtam el Önöknek ezt a történetet, mert példa arra, hogy mi történhet azokkal, akik részt vesznek egy rosszul vezetett kilinikai kísérletben. Lehetséges, hogy ez a bizonyos kísérlet izgalmas eredményeket hozott. Még az is lehet, hogy publikálták is valami neves szakmai lapban. Lehet, hogy ebből tudják meg a világ orvosprofesszorai, hogy hogyan tehetik jobbá a HIV-fertőzöttek klinikai ellátását. De mindezt olyan áron teszik, hogy közben a Celine-hez hasonló betegek százait magukra hagyják, amikor a kutatás befejeződött.

Nem azért vagyok itt, hogy bármi módon is azt sugalljam, hogy fejlődő országokban klinikai HIV-kísérleteket vezetni helytelen lenne. Épp ellenkezőleg, a klinikai kísérletek kimondottan hasznosak, és nagyon is kellenek, hogy fejlődő országokban a betegség súlyát felmérhessük. Mindamellett, a gazdagabb országok és fejlődő országok közti finanszirozási különbségek valódi kockázatot jelentenek a visszaélésre, különösen a külső forrásokból finanszírozott kutatások esetében. Sajnos ma is igaz, hogy a fejlődő országokban végzett tanulmányok közül sokat soha nem engedélyeztek volna azokban a gazdagabb országokban, amelyek a kutatásokat finanszírozzák.

Biztosan felteszik magukban a kérdést, hogy mitől olyan vonzóak a fejlődő országok, különösen Fekete-Afrikában, a klinikai HIV-vizsgálatok számára? Azért, mert ahhoz, hogy egy kilinikai vizsgálatban érvényes, és széles körben alkalmazható eredmények szülessenek, a vizsgálatot nagy számú résztvevővel kell lebonyolítani, és lehetőleg olyan populáción, amelyben nagy az új HIV-fertőzések gyakorisága. Ez jórészt Fekete-Afrikára vonatkozik a maga 22 millió HIV-fertőzöttjével, ami mintegy 70 százaléka a világban 30 millióra becsült fertőzötteknek. És sokkal könnyebb a kutatást elvégezni a kontinensen az általános szegénység, a járványos betegségek és a nem megfelelő egészségügyi rendszer miatt. Sokkal valószínűbb, hogy engedélyeznek egy klinikai kísérletet, amiről úgy tartják, hogy esetleg előnyös a lakosság számára, és a megfelelő egészségügyi ellátás hiányában elfogadnak szinte minden ajánlatot, ami orvosi segítséget ígér, mert még mindig jobb, mint a semmi. Még a problémásabb indítékok esetében is kisebb kockázata van egy pernek, kevésbé szigorú az etikai kontroll, és a lakosság szinte minden olyan tanulmányban hajlandó részt venni, ami gyógyulással kecsegtet. Ahogyan a HIV-kutatás finanszírozása növekszik a fejlődő országokban, és az etikai kontroll egyre szigorodik a gazdagabb országokban, láthatjuk, hogy miért válik ez a környezet igen-igen vonzóvá.

A HIV előfordulásának gyakorisága viszi rá a kutatókat, hogy időnként tudományosan elfogadható, de etikailag több szempontból megkérdőjelezhető kutatásokat vezessenek. Hogyan biztosítható a gyógymód kutatásában, hogy ne használjuk ki azoknak a szorult helyzetét, akiket leginkább érint a járvány? Tekintsük át együtt azt a négy területet, amire szerintem koncentrálni kell ahhoz, hogy jobban menjenek a dolgok.

Az első ezek közül a tájékozott beleegyezés. Ahhoz, hogy egy klinikai kísérlet etikailag elfogadható legyen, a résztvevőknek meg kell adni a lényeges információkat olyan módon, hogy meg is értsék. A részvételbe való beleegyezés szabadon kell, hogy történjék. Ez különösen fontos a fejlődő országokban, ahol sok résztvevő azért egyezik bele a kutatásba, mert azt gondolja, hogy ez az egyetlen módja annak, hogy hozzájusson az orvosi ellátáshoz vagy valami más előnyhöz. A gazdagabb országokban alkalmazott beleegyezési eljárások gyakran nem megfelelőek vagy nem működnek sok fejlődő országban. Például a józan ésszel ellentétes, hogy egy írástudatlan résztvevővel, mint amilyen Celine is, egy hosszú beleegyező nyilatkozatot irassanak alá, amit el sem tud olvasni, még kevésbé megérteni. A helyi közösségeket jobban be kell vonni mind a toborzás feltételeinek összeállításába, mind a résztvétel ösztönzésébe. A potenciális résztvevők számára nyelvileg és kultúrálisan is megfelelő formában kell megadni az információt ezekben a kísérletekben.

A második dolog, amit szeretnék a figyelmükbe ajánlani, a klinikai kísérlet résztvevői számára nyújtandó ellátás színvonala. Nos, ezek körül sok az ellentmondás és a vita. Vajon a kontrollcsoprtnak meg kéne-e kapnia a világon bárhol elérhető legjobb kezelést? Vagy csak más szinten kellene ellátni őket, megadva nekik az abban az országban elérhető legjobb kezelést, ahol a kutatás folyik? Etikus-e kiértékelni olyan kezelési életvitelt, ami elérhetetlen vagy megfizethetetlen a kutatás résztvevőinek, ha egyszer a kutatás befejeződött? Olyan helyzetben, amikor a jelenlegi legjobb kezelés nem drága és könnyen hozzáférhető, a válasz kézenfekvő. Azonban a világon elérhető legjobb kezelést gyakran nagyon nehéz megadni a fejlődő országokban. Minden klinikai kísérletben fontos előre felmérni a résztvevők számára nyújtandó ellátás szintjének lehetséges előnyeit és kockázatait, és kiválasztani egy olyat, amely megfelel a tanulmány körülményeinek és a legelőnyösebb a kísérlet résztvevői számára.

Ez elvezet a harmadik ponthoz, amin szeretném, hogy elgondolkozzanak: a kutatás etikai kontrolljához. A kísérletek etikai elfogadhatóságának hatékony ellenőrzése alapvető a résztvevők biztonsága érdekében. Sajnos sok fejlődő országban ez gyakran hiányzik vagy nem elégséges . Szükséges lenne, hogy a helyi kormányok hatékony rendszereket állítsanak fel a különböző fejlődő országokban engedélyezett klinikai kísérletek etikai felülvizsgálatára, és ezt oly módon kéne tenniük, hogy az etikai ellenőrző bizottságok függetlenek legyenek kormányoktól és a kísérlet szponzoraitól egyaránt. A nyomonkövethetőség megteremtésével, nemzetközi és nem-kormányzati szervezetek független vizsgálatán keresztül előmozdítani szükséges a nyilvános elszámoltathatóságot, amennyire csak lehetséges.

Utolsóként szeretném, hogy fontolják meg ma este, hogy mi történik a klinikai vizsgálat résztvevőivel, ha egyszer a vizsgálat befejeződik. Azt gondolom, abszolut helytelen úgy elkezdeni a kutatást, hogy ne lenne már az induláskor világos terv arra, hogy mi fog történni a résztvevőkkel, ha egyszer a kísérlet véget ér. Nos, a kutatóknak mindent meg kell tenniük annak érdekében, hogy biztosítsák, hogy egy, a klinikai vizsgálat alatt jótékonynak bizonyuló beavatkozás elérhető legyen a résztvevők számára miután a kísérlet végetért. Továbbá, fontolóra kéne vegyék annak a lehetőségét, hogy a kísérlet befejezése után a szélesebb közösség számára is bevezessék és folyamtosan biztosítsák a hatékony kezelést. Ha azt tapasztalják, hogy valamilyen oknál fogva ez talán nem lehetséges, akkor -- úgy gondolom -- etikailag meg kéne indokolják, hogy egyáltalán miért kell elvégezni a kísérletet.

Nos, szerencsére, Celine számára nem ért véget kapcsolatunk az irodámban. Sikerült elérnem, hogy bevegyék egy ingyenes HIV-kezelés programba, közelebb az otthonához, egy támogató csoporttal, amelyik segít neki leküzdeni a nehézségeket. Az ő története jól végződőtt, de ezrek vannak hasonló helyzetben, akik kevésbé szerencsések.

Bár ő nem tudhat róla, találkozásom Celine-nel teljesen megváltoztatta a fejlődő országokban végzett klinikai HIV-kísérletekkel kapcsolatos nézőpontom, és még eltökéltebbé tett, hogy részt vegyek abban a mozgalomban, amely változtatni akar azon, ahogyan ezek a dolgok folynak.

Hiszek benne, hogy mindenki, aki ma este meghallgatott, részese lehet ennek a változásnak. Aki kutató, az szerintem tartsa magát a magasabb erkölcsi normához, hogy etikus maradhasson a kutatásaiban, és ne alkudjon meg a kutatás eredményessége érdekében az emberi jólét kárára. Aki valamilyen alapítványnál dolgozik, vagy gyógyszergyártó cégnél, azt arra biztatom, hogy az alkalmazottait olyan kutatások támogatására bírja, amelyek etikailag kikezdhetetlenek. Aki valamilyen fejlődő országból jött, mint jómagam is, azt arra ösztönzöm, hogy bírja rá a kormányát az országában engedélyezett klinikai kísérletek alaposabb ellenőrzésére. Igen, szükségünk van arra, hogy megtaláljuk a HIV ellenszerét, hogy hatékony vakcinát találjunk a malária ellen, megtaláljuk a diagnózis eszközét a TBC-re, de hiszek abban, hogy tartozunk annyival azoknak, akik önként és önzetlenül beleegyeznek a klinikai kísérletekben való résztvételbe, hogy ezt emberi módon tegyük.

Köszönöm.