Ben Goldacre: Amit az orvosok nem tudnak a felírt gyógyszerekről

Sziasztok. Szóval itt van ez a fickó, aki azt hiszi, meg tudja jósolni a jövőt. A neve Nostradamus, bár ahogy a Sun ábrázolta, inkább úgy néz ki mint Sean Connery. (Nevetés)

A többséghez hasonlóan, én sem hiszek abban, hogy az emberek a jövőbe láthatnak. Nem hiszek az előérzetben, és minden alkalommal, amikor azt halljuk, hogy valaki képes volt megjósolni valamit, ami majd történni fog az valószínűleg véletlen egybeesés volt, és mi általában az egybeesésekről és furcsaságokról hallunk. Nem igazán hallunk arról, amikor valakinek valami nem sikerül. Azt várnánk, hogy ez csupán a kétséges, előérzetes történetek esetében van így, ám a baj az, hogy pontosan ugyanezzel a problémával találkozunk az egyetemen és az egészségyügyben, és ebben a környezetben ez életekbe kerülhet.

Először is, az előérzet példánál maradva, az elmúlt évben egy kutató - Daryl Bem egy kutatást végzett, mely során bizonyítékokat talált a főiskolai tanulók jövőbe látó képességeivel kapcsolatban, és ezt publikálta egy szakértőileg lektorált tudományos folyóiratban. A legtöbb ember, aki ezt elolvasta ezt mondta: "oké, persze, rendben, de szerintem ez véletlen egybeesés volt, egy furcsaság, hiszen tudom, hogyha lenne egy tanulmányom ami arról szól, hogy nem találtam bizonyítékot a főiskolai hallgatók jövőbe látó képességéről, ezt valószínüleg nem tudnám megjelentetni a folyóiratban. Az a helyzet, hogy tudjuk hogy ez így van, mert számos különböző kutató csoport próbálta megismételni ennek a jövőbe látó kutatásnak az eredményeit, és amikor átadták a megfigyeléseiket ugyannenek a folyóiratnak, a folyóirat azt mondta: "nem, nem vagyunk érdekeltek a kísérlet ismétlésének publikációjában. Nem érdekelnek a negatív eredmények." Tehát máris van egy bizonyítékunk arra, hogy a szakirodalomban elfogultságot találunk a valós kép helyett amikor az összes tudományos munkát vizsgáljuk.

Ez nem csak a pszihológia száraz, akadémikus területén történik így. Előfordul például a rákkutatásban is. 2012 márciusában, mindössze egy hónappal ezelőtt, kutatók arról számoltak be a Nature -ben, hogy megpróbáltak megismételni 53 különböző, tudományos alapkutatást a potenciális rák kezelések témájában. Az 53 kísérletből csupán hatot tudtak sikeresen megismételni. Negyvenhét az 53 -ból megismételhetetlennek bizonyult. Azt nyilatkozták munkájukban, hogy valószínűleg azért van, mert a véletlenek jelennek meg. Emberek sok-sok különböző kísérletet végeznek. Azokban az esetekben amikor sikeresek, publikálnak. Amikor nem, nem születik róla publikáció. Az első javaslatuk arra, hogyan lehetne ezt a problémát megoldani - hiszen ez egy probléma, mert mindannyiunkat félrevezetnek, tehát az első javaslatuk, hogyan lehetne ezt a problémát megoldani az, hogy a negatív tudományos eredményeket könnyebben lehessen közzétenni és meg kell változtatni az ösztönzést, hogy a tudósok motiváltak legyenek a negatív eredmények publikálására.

Mindez nem csak a rákkutatás nagyon száraz preklinikai alapkutatásainál fordul elő. Megtörténik a nagyon is valós, hús és vér akadémikus orvoslásban is. 1980-ban kutatásokat végeztek a lorcainide nevű gyógyszerrel. Ez egy anti-aritmiás szer, mely elnyomja a szívritmus zavart. Az elmélet az volt, hogy az embereknek egy szívroham után nagyon valószínű, hogy szívritmuszavara van, így ha adunk nekik egy gyógyszert, ami elnyomja rendellenes szívritmust ez növelni fogja a túlélés esélyét. A fejlesztés korai szakaszában csináltak egy kis kísérletet alig száz beteggel. Ötven beteg kapott lorcainidet, közülük tízen meghaltak. Másik 50 beteg kapott egy cukortabletta placebót, melyben semmilyen aktív hatóanyag nem volt, és közülük csupán egy halt meg. Ezt a szert tehát joggal tekintették bukottnak, és a kereskedelmi fejlesztése leállt. És mivel leállt a kereskedelmi fejlesztése, a kísérletet soha nem publikálták.

Sajnos a következő öt-tíz év folyamán más cégeknek szintén az az ötlete támadt, hogy kezelni kell a szívritmus zavarokat azoknál, akiknek szívrohama volt. Ezeket a gyógyszerek piacra dobták. Felírták sok betegnek hiszen a szívroham igen gyakori, és igen sokáig tartott számunkra, mire megtudtuk azt, hogy ezek a gyógyszerek az okozói a nagyobb arányú halálesetnek. Mielőtt észleltük volna a veszélyeket több mint 100.000 ember halt meg feleslegesen Amerikában az anti-aritmiás gyógyszerek alkalmazása miatt.

1993-ban azok a kutatók, akik az 1980-as tanulmányon dolgoztak, publikáltak egy mea culpa-t, bocsánatkérést a tudományos közösség felé, amelyben azt mondták, "Az 1980-ban végzett kutatásban, azt hittük, hogy a megnövekedett halálozási arány a lorcainide csoportban csupán a véletlen hatása." A lorcainide fejlesztését kereskedelmi okokból leállították, és ezt a tanulmányt soha nem tették közzé. Ez egy jó példa a "publikáció elfogultságra." Így hívjuk ezt a jelenséget, amikor a nem túl hízelgő adatok elvesznek, nem publikálják őket, elhagyják őket. Azt mondják, hogy az itt leírt eredmények "korán figyelmeztethettek volna a későbbi problémára."

Ezek a történetek alapvető tudományról szóltak. Ezek a történetek 20-30 évvel ezelőttiek. Az akadémiai publikációs környezet és szokás ettől ma már jelentősen eltér. Vannak már szabadon elérhető akadémikus folyóiratok mint pl. a "Trials", mely minden kísérletet közzé tesz amit embereken végeztek, akár pozitív, akár negatív eredménnyel zárultak. De a probléma a negatív eredményekkel, melyek eltűnnek, még mindig létezik. Tulajdonképpen annyira elterjedt, hogy a gyökerét ássa alá a bizonyítékokon alapuló orvoslásnak. Van egy reboxetine nevű gyógyszer, ezt a gyógyszert én is felírtam. Ez egy antidepresszáns. Én egy meglehetősen alapos orvos vagyok, minden tanulmányt elolvastam amit erről a gyógyszerről találtam. Olvastam egy olyan tanulmányt miszerint a reboxetine jobb, mint a placebo. Három másikat is elolvastam, melyek arról szóltak, hogy a reboxetine van olyan jó mint a többi antidepresszáns. Mivel a páciensemnek nem voltak jók a többi antidepresszánsok, azt gondoltam a reboxetine talán jó lesz. Próbáljuk ki. Kiderült, hogy félre lettem vezetve. Valójában hét kísérletet végeztek el, összehasonlítva a reboxetinet a placebo cukor tablettával. Egyik kísérlet pozitív volt, és ezt közzétették, a másik hatot ahol az eredmény negatív volt, nem publikálták. Három kísérletet tettek közzé melyben a reboxetine más antidepresszánsokkal hasonlították össze, amelyekben a reboxetine pont olyan jónak bizonyult, mint a többi. Ezt publikálták, viszont háromszor annyi betegről gyűjtöttek adatot, melyekben a reboxetine rosszabbnak bizonyult, mint a többi gyógymód, ezeket pedig nem tették közzé. Úgy éreztem, félrevezettek.

Mondhatják persze azt, hogy ez egy kirívó és rendkívül szokatlan példa és én nem szeretném, ha ugyanabba a hibába esnék szelektív kiragatott példák bemutatásával mint amivel másokat vádolok. Kiderült, hogy a publikációk elfogultságának jelenségét valójában nagyon-nagyon alaposan kivizsgálták. Itt van egy példa arra, hogyan közelíthetjük meg ezt a kérdést. A klasszikus modell, amikor fognak egy csomó tanulmányt melyekről tudni lehet hogy elvégezték, lezárták, és megvizsgálják, hogy publikálták-e bárhol a tudományos szakirodalomban. E modell szerint fogták az összes kísérletet melyet valaha is olyan antidepresszánsokon végeztek, melyeket 15 év alatt az FDA (Amerikai Élelmiszeri és Gyógyszerbiztonsági felügyelet) jóváhagyott. Megkeresték az összes olyan kisérletet melyek az FDA-nak be lettek nyújtva jóváhagyásra. Tehát ez nem az összes kísérlet, melyet ezekkel a gyógyszerekkel végeztek, hiszen azt nem tudhatjuk, hogy mindet megtaláltuk, de ezek azok, melyek alapján a forgalomba hozatali engedélyt kérték. Ezután megvizsgálták, hogy ugyanezeket a kísérleteket publikálták-e a szakértőileg lektorált tudományos irodalomban. A következőket találták. Az arány 50-50 volt. A valóságban e kísérletek fele pozitív volt, a fele negatív. De amikor megvizsgálták ezeket a kísérleteket a lektorált szakirodalomban, a kép ettől már jelentősen eltért. Csupán három negatív kísérletet tettek közzé, de egy kivételével az összes pozitív kísérlet megjelent. Ha megvizsgáljuk ezt a két eredményt azt látjuk, hogy megdöbbentő a különbség a valóság, és aközött amit az orvosok, a betegek, az ellenőrök, az egészségügyi szolgáltatók és az akadémikusok láthatnak a lektorált szakirodalomban. Félrevezettek minket, és ez egy rendszerszintű hiba az egészségügy középpontjában.

Tény, hogy olyan sok tanulmányt írtak már a kiadványok elfogultságáról, - több mint százat - hogy 2010-ben már rendszeres áttekintést is közzétettek, melyben bemutattak minden egyes tanulmányt a kiadványok elfogultságáról amit csak találni tudtak. A publikáció elfogultság kihat az orvostudomány minden területére. Átlagosan az összes kísérlet kb. fele eltűnik, és tudjuk, hogy a pozitív eredmények kétszer nagyobb valószínüséggel lesznek publikálva, mint a negatív eredmények.

Ez a bizonyítékokon alapuló orvoslás rákfenéje. Ha feldobok egy érmét százszor, majd elhallgatom a dobások eredményeinek felét, úgy tűnhet, mintha lenne egy érmém, mely mindig fejet mutat. De ez nem jelenti azt, hogy az érmém mindkét oldala fej. Ez azt jelenti, hogy én egy szélhámos vagyok te pedig egy idióta, akit sikerült átvernem. (Nevetés) De pontosan ez az, amit vakon elviselünk a tényeken alapuló orvoslás esetén. Számomra ez kutatási kötelességszegés. Ha végrehajtok egy kutatást, és visszatartom az adatok felét a tanulmányomban, jogosan vádolnak meg azzal, hogy kutatási csalást követtem el. És mégis, valami miatt, ha valaki elvégez 10 kutatást, de ezek közül csak azt az ötöt teszi közzé, melyek a számára pozitív eredményt mutatják, ezt nem ítéljük kutatási csalásnak. És amikor ez a felelősség szétoszlik a kutatók és akadémikusok, ipari szponzorok, folyóirat szerkesztők egész hálózatán, valamiért ezt elfogadhatóbbnak találjuk, pedig a hatása a betegekre káros.

És ez ma is, most is megtörténik. Van egy Tamiflu nevű gyógyszer. A Tamiflura számos kormány milliárdokat költött, milliárd dollárokból készletezték. A Tamiflut pánikból készleteztük, abban a hitben, hogy ez csökkenteni fogja az influenza szövődményeit. A szövődmény egy orvosi eufemizmus a tüdőgyulladásra és a halálra. (Nevetés) Amikor a Cochrane szisztematikus felülvizsgálói megpróbálták összegyűjteni az összes adatot az összes kísérletről, melyeket a Tamiflu hatásosságával kapcsolatban végeztek, rájöttek, hogy sok ilyen kísérletet nem publikáltak. Az eredmények nem voltak elérhetőek számukra. Amikor elkezdték különböző módon bekérni ezeknek a kísérleteknek az eredményeit, az információs szabadságjog alapján, zaklatva különböző szervezeteket, amit találtak az ellentmondó volt. És amikor a klinikai esettanulmányokhoz próbáltak hozzáférni, a 10.000 oldalas dokumentumokhoz, melyek az információkat a legátfogóbb módon tartalmazzák, azt a választ kapták, hogy azok nem elérhetőek számukra. Ha szeretné elolvasni a teljes levelezést és a gyógyszergyártó cég kifogásait és magyarázatait, elolvashatja a PLOS Medicine folyóirat e heti kiadásában.

A leginkább megdöbbentő dolog számomra, nem csupán maga a probléma, nem is az hogy felismertük a problémát, hanem hogy szenvednünk kell a hamis megoldásoktól. Vannak, akik úgy tesznek, mintha ez a probléma már meg lenne oldva. Először is, már vannak kísérlet nyilvántartók és erre mindenki azt mondja: ó, ez rendben van. Mindenkit ráveszünk arra, hogy rögzítse a kísérleteit, eljárásait, elmondják majd hogy mit tesznek mielőtt megteszik azt, és ezután képesek leszünk ellenőrizni, megvizsgálni az összes elvégzett kísérletet és meg tudjuk vizsgálni, hogy vajon publikálták-e. De az emberek nem igazán használják ezeket a nyilvántartókat. Az orvosi folyóiratok szerkesztőinek nemzetközi bizottsága (ICMJE) azt mondta, hogy majd ők betartatják a szabályt. Nem tesznek közzé semmilyen kísérletet, ami nincs regisztrálva a nyilvántartóban. Nem tartották be a szavukat. 2008-ban egy tanulmány készült, mely kimutatta, hogy az összes kísérlet fele, melyet valahol publikáltak olyan lapokban, melyeket a ICMJE tagjai szerkesztenek, nem volt megfelelően rögzítve, és negyedük egyáltalán nem volt a nyilvántartóban. Életbe lépett az FDA kiegészítő határozata is néhány évvel ezelőtt, mely kimondja, hogy mindenki aki elvégez egy kísérletet, annak eredményeit egy éven belül ki kell adnia. A BMJ -ben, a 2012 januári, első kiadásban, olvashatunk egy tanulmányt, ami azt vizsgálja, hogy az emberek vajon betartják-e ezt a szabályt. Kiderült, hogy ötből egy tartotta csak be.

Ez katasztrófa. Nem tudhatjuk a gyógyszerek valódi hatását melyeket naponta írunk fel, amíg nincs hozzáférésünk az összes információhoz.

És ez nem egy nehezen megoldható probléma. Az embereket rá kell kényszeríteni arra, hogy minden kísérletet publikáljanak melyeket embereken végeznek, beleértve a korábbi vizsgálatokat is, mert az FDA módosító törvény csak azt kéri, hogy a 2008. utániakat szükséges, és én nem tudom milyen világ az, ahol csupán az elmúlt két év kísérletei alapján gyakoroljuk az orvoslást. Minden emberen végzett kísérletet közzé kell tennünk, beleértve a régebbieket is, minden olyan gyógyszerre mely jelenleg használatban van, és mindenkinek akit ismerünk el kell mondanunk, hogy ez a egy probléma, ami még nem lett megoldva. Köszönöm szépen. (Taps) (Taps)