Elisabeth Pisani: Seks, droga i HIV - budimo razumni

"Ljudi rade glupe stvari. Zbog toga se širi HIV." To je bio naslov u novinama u Velikoj Britaniji, u Guardianu, ne tako davno. Zanima me, dignite ruke, tko se slaže s tim? Pa, jedna ili dvije hrabre duše.

To je u stvari stvarni citat epidemiologa koji se bavi HIV-om već 15 godina, radio je na četiri kontinenta, i upravo je gledate.

Sada cu pokušati obraniti tezu kako je to tek napola istina. Ljudi doista dobiju HIV zato što rade glupe stvari, ali mnogi od njih rade glupe stvari zbog potpuno razumnih razloga. Dakle, "razumno" je dominantna paradigma u javnom zdravstvu, i ako stavite javnozdravstvene štreberske naočale, vidjet ćete da ako damo ljudima informacije koje su im potrebne, o tome što je dobro za njih, a što loše, ako im pružite usluge koje mogu koristiti da iskoriste te informacije, i nešto motivacije, ljudi će donijeti racionalne odluke i imat će duge i zdrave živote. Predivno.

To je pomalo problematično za mene, jer radim sa HIV-om i premda sam sigurna da svi vi znate kako je HIV povezan sa siromaštvom i nejednakosti spolova, a ako ste bili na TED-u 2007. znate da je povezan i s cijenama kave... No, HIV je povezan sa seksom i drogom, i ako postoje dvije stvari koje čine ljude pomalo nerazumnima, to su erekcija i ovisnost.

(Smijeh)

Hajmo razmisliti što je razumno za ovisnika. Sjećam se kad sam razgovarala sa svojim prijateljem iz Indonezije, Frankiejem. Ručali smo i pričao mi je o vremenu kada je bio u zatvoru na Baliju zbog korištenja droge. Netko je slavio rođendan, i vrlo ljubazno je prokrijumčario nešto heroina u zatvor, i bio je vrlo velikodušan u dijeljenju sa svim svojim kolegama. I tako su se svi poredali, svi narkići u nizu, i tip koji je slavio rodendan je napunio špricu, išao je i uštrcavao je heroin. Tako je uštrcao prvom tipu, onda je obrisao iglu o svoju košulju, pa je uštrcao heroin drugom tipu. I Frankie je rekao, "Ja sam 22. po redu, i vidim iglu kako se mi se približava, i krv je posvuda. Postaje sve tuplja. I mali dio moga mozga razmišlja, 'Ovo je tako odvratno i stvarno opasno', ali veći dio moga mozga razmišlja 'Molim te, neka ostane barem malo kad dođe do mene. Molim te neka ostane barem malo.'" I onda, dok mi je pričao ovu priču, Frankie je rekao, "Znas... pobogu, droga te stvarno učini glupim."

I znate, ne možete reći kako nema pravo. Ali, u stvari, Frankie je u to vrijeme bio ovisnik o heroinu i bio je u zatvoru. Znači njegov izbor je bio ili prihvatiti to prljavu iglu ili ne doživjeti taj vrhunac. I ako postoji ijedno mjesto gdje se želite ušlagirati, to je zatvor.

Ali ja sam znanstvenica i ne želim izvlačiti podatke iz anegdota, pa pogledajmo neke podatke. Razgovarali smo sa 600 ovisnika u tri indonezijska grada, i rekli smo, "Pa, znate li kako se dobije HIV?" "O da, dijeljenjem igala." Mislim, skoro 100 posto. Da, dijeljenjem igala. I, "Znate li gdje možete dobiti čistu iglu po pristupačnoj cijeni, da izbjegnete to?" "O, da!" 100 posto. "Narkići smo, znamo gdje možemo dobiti čiste igle." "Dobro, imate li sada iglu kod sebe?" Intervjuirali smo ljude na ulici, na mjestima gdje se druže i uzimaju drogu. "Imate li čiste igle?" Jedan od četiri, najviše. Stoga nije bilo iznenađujuće da udio ljudi koji je stvarno koristio čiste igle svaki put kada su si davali drogu prošli tjedan bio oko jedan od deset, dok su ostalih devetoro dijelili igle.

Tako da imate ovaj veliki nesrazmjer. Svi znaju da će dobiti HIV ako dijele igle, ali svi ih svejedno dijele. Što je s tim? Je li vrhunac bolji kada dijelite igle ili što? Pitali smo to narkiće i rekli su, "Jesi ti luda?" Ne želiš dijeliti igle isto kao što ne želiš dijeliti četkicu za zube, čak ni s nekim s kim spavaš. To je kao neki "fuj" čimbenik u cijeloj priči. "Ne, ne. Dijelimo igle zato što ne želimo ići u zatvor." Trenutačno u Indoneziji ako nosite iglu i policija vas privede mogu vas smjestiti u zatvor. I to blago mijenja računicu, zar ne? Zato što je sada vaš izbor ili koristiti svoju vlastitu iglu sada, ili dijeliti iglu sada i dobiti bolest koja će me možda ubiti za 10 godina, ili mogu koristiti svoju iglu sada i otići u zatvor sutra. I dok narkići misle kako je jako loše izložiti se HIV-u, misle da je ipak mnogo gora ideja provesti sljedeću godinu u zatvoru, gdje će vjerojatno završiti u Frankievoj situaciji i svejedno se izložiti HIV-u. Tako da odjedamput postaje savršeno razumno dijeliti igle.

Pogledajmo to sada sa stajališta ljudi koji stvaraju politiku. To je stvarno jednostavan problem. Odjedamput, vaši poticaji su usklađeni. Imamo ono što je razumno za javno zdravstvo. Želite da ljudi koriste čiste igle – i narkići žele koristiti čiste igle. Tako da jedostavno možemo riješiti ovaj problem tako da učinimo igle dostupnima svima i uklonimo strah od uhićenja. Naime, prva osoba koja je shvatila to i učinila nešto na državnoj razini je bila dobro poznata, iskrena liberalka, Margaret Thatcher. Pokrenula je prvi svjetski program razmjene igala. I ostale su zemlje pratile: Australija, Nizozemska i nekolicina ostalih. I, kao što vidite, u svim tim zemljama manje od četiri posto ljudi koji si ubrizgavaju heroin postanu inficirani HIV-om.

Sada, u mjestima koja to nisu to ucinila, New York primjerice, Moskva, Jakarta, govorimo u vrijeme vrhunca, jedan od dva korisnika je inficirana ovom smrtonosnom bolesti. Margaret Thatcher nije ovo napravila zato što obožava narkiće. Napravila je to zato što je vodila državu koja je imala socijalnu zdravstvenu zaštitu. Da nije uložila u učinkovitu prevenciju, morala bi kasnije platiti troškove liječenja, koji su očito višestruko veći. Tako da je donijela politički racionalnu odluku. Ako sada izvadim svoje naočale javnozdravstvenog štrebera i pogledam ove podatke, čini se kako ne moramo puno razmišljati, zar ne? Ali u ovoj zemlji, u kojoj se vlada ne osjeća pozvanom da pruži zdravstvenu skrb svojim građanima, (Smijeh) krenuli smo s drugim pristupom. Dakle, ono što smo radili u Sjedinjenim Američkim Državama je pregledavanje podataka – beskrajno pregledavanje podataka. Ovo je, dakle, pregled stotina studija svih glavonja znanstvenog panteona SAD-a, i ovo su studije koje pokazuju da su programi zamjene igala učinkoviti – mnogo njih. Sada studije koje pokazuju da ti programi nisu učinkoviti -- sigurno mislite kako je ovo jedan on onih iritantnih dijapozitiva s animacijom i da ću stisnuti gumbić i da će se pojaviti ostatak, ali ne, ovo je cijeli dijapozitiv.

(Smijeh)

Nema ništa na drugoj strani. Dakle, pomislili biste, potpuno nerazumno. Ali, pričekajte trenutak, političari su također razumni, i ponašaju se onako kako misle da bi glasači htjeli. I vidimo da ono na što glasači pozitivno reagiraju su stvari poput ove i ne tako pozitivno na stvari poput ove.

(Smijeh)

Tako da postaje prilično razumno uskratiti usluge korisnicima droga. Hajdemo razgovarati o seksu. Jesmo li iole razumniji kada je u pitanju seks? Neću niti komentirati očito nerazumna stajališta ljudi poput Katoličke crkve, koja misli kako ćete dijeljenjem kondoma potaknuti ljude da spavaju zajedno. Ne znam gleda li papa Benedikt TEDTalks na netu, ali ako gledate, imam novosti za Vas, ja uvijek imam kondome sa sobom i nikad se ne ševim. (Smijeh) (Pljesak) Nije to tako jednostavno! Evo, možda ćete vi biti bolje sreće.

(Pljesak)

U redu, ali ozbiljno, HIV se u stvari ne može prenijeti tako lako spolnim putem. Dakle, ovisi o tome koliko je virusa prisutno u vašoj krvi i tjelesnim tekućinama. I ono što imamo je izrazito visoka razina virusa točno na početku, kada postanete zaraženi, onda počnete proizvoditi protutijela, i onda se održava na dosta niskim razinama dugo vremena, 10 ili 12 godina, imate povišenja ako dobijete drugu spolno prenosivu bolest. Ali, u osnovi se ne događa mnogo toga sve dok ne počnete dobivati simptome AIDS-a, a u tom stadiju ne izgledate bajno, ne osjećate se odlično, ne seksate se toliko puno.

Tako da spolno prenošenje HIV-a je u stvari određeno s brojem partnera koji imate u ovim kratkim vremenskim razmacima kada imate vršnu viremiju. E pa, ovo izluđuje ljude zato što morate razgovarati o tome da neke skupine imaju više spolnih partnera u kraćem vremenskom periodu od drugih skupina, a to se smatra stigmatizacijom. Uvijek bi mi to bilo zanimljivo jer mislim kako je stigma loša stvar, dok je mnogo seksa prilično dobra stvar, ali pustit ćemo to na miru. Istina je kako je 20 godina vrlo dobrog istraživanja pokazalo da postoje skupine koje imaju veću vjerojatnost da će imati veliki broj partnera u kratkom vremenskom periodu. A, globalno, te su skupine ljudi koji prodaju seks i njihovi učestaliji partneri. Potom, homoseksualci na noćnoj sceni koji u prosjeku imaju tri puta više partnera od heteroseksualaca na noćnoj sceni Potom heteroseksualci iz zemalja koje imaju tradiciju poligamije i relativno visoku razinu autonomije žena, i skoro sve te zemlje se nalaze u istočnoj i južnoj Africi. I to se očituje u epidemiji koju imamo danas.

Možete vidjeti ove zastrašujuće brojke iz Afrike. Ovo su sve zemlje južne Afrike, gdje je između jednog od sedam i jednog od troje svih odraslih ljudi inficirano HIV-om. U ostatku svijeta se praktički ništa ne događa u općoj populaciji, vrlo, vrlo niske razine, ali imamo iznimno visoku razinu HIV-a u ovim drugim poplacijama koji imaju veći rizik: narkomani, prostitutke i homoseksualci. I primjetit ćete, ovo su lokalni podaci iz Los Angelesa: 25 postotna prevalencija medu homoseksualcima. Dakako, ne možete dobiti HIV samo zato što imate nezaštićeni spolni odnos. Možete dobiti HIV samo ako imate nezaštićeni odnos s HIV pozitivnom osobom.

U većem dijelu svijeta, bez obzira na manjkavost prevencije, dosta se dobro držimo ovih dana u komercijalnom seksu: postotak upotrebe kondoma je između 80 i 100 posto u komercijalnom seksu u većini zemalja. I, opet, to je zbog usklađivanja inicijativa. Što je razumno za javno zdravstvo je isto tako razumno i za pojedine seksualne radnike, zato što je jako loše za posao ako imate još jednu spolno prenosivu infekciju. Nitko je ne želi. I, u stvari, ni mušterije ne žele doći kući s kapavcem. Tako da u biti, možete postići vrlo visoke razine upotrebe kondoma u komercijalnom seksu.

Ali u "intimnim" odnosima mnogo je teže, jer s vašom ženom ili dečkom ili s nekim za koga se nadate da će postati nešto od tog dvoje, imamo tu iluziju romantike i povjerenja i intimnosti, i ništa nije toliko neromantično kao pitanje "Moj ili tvoj kondom, draga?" Dakle, suočeni s time morate imati dosta jaki poticaj za korištenje kondoma.

Primjerice, ovo je gospodin koji se zove Joseph. Sa Haitija je i ima AIDS. I vjerojatno se u ovom trenutku puno ne seksa, ali je podsjetnik u populaciji zašto biste htjeli koristiti kondome. Ovo je isto snimljeno na Haitiju i podsjetnik je zašto biste se možda htjeli seksati. No, zanimljivo je da je ovo isto Joseph nakon šest mjeseci antiretrovirusne terapije. Ne zovemo ovo Lazarov učinak bez razloga. Ali ovo mijenja računicu o tome što je razumno u donošenju odluka o spolnom odnosu. Dakle, ono što imamo... Neki ljudi govore "To i nije toliko važno, jer je liječenje u stvari učinkovita prevencija, jer smanjuje vašu razinu virusa u krvi i zbog toga je teže prenijeti HIV." I ako opet pogledate graf viremije, ako počnete liječenje kad ste bolesni, što se dogodi? Vaša razina virusa u krvi padne. Ali u usporebi s čim? Što se dogodi ako se ne liječite? Pa, umrete, i vaša razina virusa padne na nulu. I ovo zeleno na grafu, uključujući vrškove, koji se javljaju zato što niste uspjeli doći do ljekarne, ili im je ponestalo lijekova, ili ste tri dana partijali i zaboravili ste uzeti lijekove, ili ste počeli razvijati otpornost, ili štogod, sve to znači kako je virus prisutan, samo zbog liječenja.

Govorim li "Oh, odlična strategija prevencije. Hajdemo prestati liječiti ljude." Naravno da ne, naravno da ne. Moramo proširiti liječenje antiretrovirusnim lijekovima što više možemo. Ali dovodim u pitanje tvrdnje ljudi koji kažu kako je više liječenja sva prevencija koju trebamo. To jednostavno nije nužno tako, i mislim da možemo mnogo naučiti iz iskustva homoseksualaca bogatih zemalja, gdje je liječenje široko dostupno zadnjih 15 godina. I ono što smo vidjeli da se razina korištenja kondoma, koja je bila vrlo visoka, i homoseksualna zajednica se vrlo brzo prilagodila na HIV, uz vrlo malo pomoći javnozdravstvenih štrebera, rekla bih, no razina korištenja kondoma je dramatično pala otkako je počelo liječenje zbog dva razloga. Jedan je pretpostavka, "Pa dobro, ako je inficiran, vjerojatno pije lijekove, i njegova razina virusa je niska, pa sam prilično siguran."

A druga stvar je da se ljudi jednostavno ne boje HIV-a toliko koliko su se bojali AIDS-a, i s razlogom. AIDS je bila bolest koja vas je unakazila i ubila, a HIV je nevidljivi virus zbog kojeg uzmeš tabletu svaki dan. I to je zamorno, ali je li jednako zamorno kao korištenje kondoma svaki put kad se seksaš, bez obzira koliko si pijan, bez obzira na to koliko si poppera uzeo, štogod? Ako pogledamo podatke, možemo vidjeti da je odgovor na to pitanje mmmm...

Ovo su podaci iz Škotske. Vidite vrh kod intravenskih korisnika prije nego je počeo nacionalni program zamjene igala. I od tada je jako pao. I kod heteroseksualaca, većinom u komercionalnom seksu, i kod ovisnika o drogama, ne događa se mnogo toga nakon početka liječenja, i to je zbog onog usklađivanja inicijativa o kojem sam ranije govorila. Ali kod homoseksualaca, imate dramatičan porast koji počinje tri-četiri godine nakon što je liječenje postalo široko dostupno. Ovo su nove infekcije.

Što to znači? To znači da združeni učinak manje zabrinutosti i veće prisutnosti virusa u populaciji, više ljudi koji žive duže, zdravije, koji imaju veću vjerojatnost da će spavati s nekim s HIV-om, prevaguje učinak nižih razina virusa u krvi, a to je vrlo zabrinjavajuća stvar. Što to znači? To znači da moramo vršiti više prevencije što imamo više liječenja.

Događa li se to? Ne, i ja to nazivam "zagonetkom suosjećanja". Puno smo pričali o suosjećanju zadnjih nekoliko dana, a ono što se stvarno događa je da se ljudi ne mogu natjerati da osposobe dobru zdravstvenu spolnu i reproduktivnu skrb za seksualne radnike, i da dijele igle narkićima. Ali kada oni prestanu biti prekršitelji, čije ponašanje ne želimo odobravati i postanu žrtve AIDS-a, postanemo suosjećajni i kupujemo im neopisivo skupe lijekove ostatak njihova života. Nema nikakvog smisla sa stajališta javnog zdravstva.

Želim dati posljednju riječ Ines. Ines je transrodna prostitutka na ulicama Jakarte. Ona je ženska s pimpekom. Zašto se bavi tim poslom? Naravno, zato što je prisiljena da to radi, zato što nema boljih opcija, itd., itd. I kad bismo je samo naučili šivati i našli joj dobar posao u tvornici, bila bi dobro. I ovoliko radnici u tvornici zarade na sat u Indoneziji: u prosjeku, 20 centi. Malo varira od provincije do provincije. Razgovarala sam sa radnicama u seksualnoj industriji, njih 15.000 za ovaj dijapozitiv i kažu kako toliko zarade na sat. Dakle to nije odličan posao, ali za mnoge ljude stvarno je razuman odabir. U redu, Ines.

Imamo mnogo oruđa, znanja i love, i predanosti za prevenciju HIV-a.

Ines: I zašto prevalencija jos uvijek raste? To je politika. Kada dođete do politike, više ništa nema smisla.

Elizabeth Pisani: "Kada dođete do politike, više ništa nema smisla." Dakle, sa stajališta seksualne radnice političari nemaju smisla. Sa stajališta javnozdravstvenog štrebera, narkići rade glupe stvari. Istina je da svatko ima drugačiju logičku podlogu. Postoji toliko različitih načina da budete razumni koliko ima ljudi na zemlji, i to je jedna od predivnih stvari ljudskog postojanja. Ali ti načini da budemo razumni nisu međusobno nezavisni, tako da je razumno za intravenskog korisnika dijeliti igle zbog glupe odluke koju je donio političar, i razumno je da političar donese tu glupu odluku jer odgovaraju na ono što misle da glasači žele. Ali u ovome je stvar: mi jesmo glasači. Naravno, nismo svi, ali TED jest zajednica ljudi koji oblikuju mišljenja. I svatko tko je u ovoj prostoriji i svatko tko ovo gleda na netu, mislim kako ima dužnost zahtjevati od svojih političara da donose odluke temeljene na znanstvenim dokazima i zdravom razumu. Bit će nam teško da pojedinačno utječemo na ono što je razumno za svakog Frankieja i svaku Ines, ali možete barem iskoristiti svoj glas da zaustavite političare da rade glupe stvari koji šire HIV.

Hvala.

(Pljesak)