Catherine Mohr: Prošlost, sadašnjost i robotska budućnost operacije

Govor o operacijskim robotima je također govor o operaciji. I dok sam pokušala svoje slike učiniti manje slikovitima, nemojte zaboraviti da kirurzi imaju drugačiji odnos prema krvi nego što ga imaju normalni ljudi. Jer nakon svega, što kirurg učini pacijentu, ako je učinjeno bez pristanka, postaje kazneno djelo. Kiruzi su krojači, vodoinstalateri, stolari, neki bi rekli koljači medicinskog svijeta. Rezanje, preoblikovanje, reformacija, zaobilazak, popravljanje. Ali trebate razgovarati o kirurškim instrumentima i evoluciji kirurške tehnologije zajedno.

Dakle da bih vam dala neku vrstu perspektive o tome gdje smo dospjeli do sada s kirurškim robotima, i gdje idemo da bismo napredovali u budućnosti, želim vam dati malen dio perspektive o tome kako smo došli do ove točke. Kako smo uopće povjerovali da je operacija OK, da je ovo nešto što možemo ostvariti, da je ova vrsta rezanja i reformacije OK.

Dakle, malen dio perspektive -- oko 10.000 godina perspektive. Ovo je izbušena lubanja. I trepanacija je jednostavno bušenje rupe u lubanji. I puno, puno tisuća lubanja poput ove su nađene na arheološkim nalazištima diljem svijeta, datirajući unatrag pet do deset tisuća godina. Pet do deset tisuća godina! Sada zamislite ovo. Iscjelitelj ste u selu u vrijeme kamenog doba. I imate nekog tipa za kojeg ne znate sa sigurnošću što mu je (Oliver Sacks biti će rođen daleko u budućnosti). On ima neki poremećaj napadaja. I vi to ne razumijete. Ali si mislite, "Nisam baš siguran što je ovom tipu. Ali možda ukoliko mu napravim rupu u glavi moći ću ga popraviti". (Smijeh) To je dakle kirurško razmišljanje.

Sada imamo zoru intervencijske operacije ovdje. Ono što je zaprepašćujuće o ovome je to što iako ne znamo uistinu koliko ovoga je bilo namijenjeno religioznosti, ili koliko ovoga je bilo namijenjeno u terapeutske svrhe, no ono što možemo reći je da su ovi pacijenti živjeli! Sudeći po zacjeljenju na granicama ovih rupa, živjeli su danima, mjesecima, godinama poslije trepanacije. I sada što gledamo je dokaz rafinirane tehnike, koja je bila u predaji preko tisuću i tisuću godina, diljem svijeta. Ovo je nađeno samostalno na nalazištima svugdje, gdje nisu imali komunikaciju međusobno. Uistinu vidimo zoru intervencijske kirurgije.

Sada možemo ubrzati naprijed nekoliko tisuća godina u brončano doba i poslije. I sada vidimo novo rafinirano oruđe koje izlazi. Ali kirurzi u ovim erama su malo više konzervativni od svojih hrabrih, trepanacijskih predaka. Ovi su ljudi ograničili svoju kirurgiju na relativno površinske ozljede. I kirurzi su bili trgovci, prije nego doktori. Ovo je bio trend sve do i tokom renesanse.

To je možda spasilo pisce. Ali nije stvarno spasilo kirurge previše. Još uvijek im se nije vjerovalo previše. Kirurzi su i dalje imali problem s odnosima s javnošću. Jer je pejzaž bio dominiran putujućim kirurgom brijačem. To su bili ljudi koji su putovali od sela do sela, grada do grada, radeći operacije kao da su vrsta izvedbene umjetnosti. Jer smo bili u dobu prije anestezije, agonija pacijenta, je ustvari toliki javni spektakl kao i sama operacija. Jedan od najslavnijih od ovih ljudi, fratar Jacques, prikazan ovdje kako obavlja litotomiju, što znači odstranjenje mokraćnog kamenca, jedne od najinvazivnijih operacija koje su tada radili, je morala biti obavljena za manje od dvije minute. Morali ste imati dosta osjećaja za dramatiku, i biti vrlo, vrlo brzi.

I ovdje ga vidite kako obavlja litotomiju. Zaslužan je za preko 4.000 ovakvih javnih operacija, lutajući po Europi. To je zapanjujući broj, kada pomislite da je operacija bila zadnje rješenje. Mislim, tko bi htio proći kroz to? Dok nije došla anestezija, izostanak osjetila. S demonstracijom Mortonovog eter inhalatora u Massachusetts bolnici 1847. godine, uvedena je potpuno nova era operacije. Anestezija je dala kirurzima slobodu operacije. Anestezija im je dala slobodu eksperimentiranja, da započnu zaroniti dublje u tijelo. Ovo je usitinu bila revolucija u kirurgiji.

Ali postojao je dosta veliki problem s time. Poslije ovih vrlo dugih, iscrpljujućih operacija, pokušavajući izliječiti stvari koje nikad prije nisu mogli dodirnuti, pacijenti bi umrli. Umrli su od masivnih infekcija. Kirurgija nije nikog ozlijedila, ali vas je brzo ubila. I infekcija bi nastavila uzimati danak kod većine kirurških pacijenata sve do sljedeće velike revolucije u kirurgiji. To je bila aseptička tehnika.

Joseph Lister je bio aseptički, ili sterilitetni zagovornik, naspram mnogo, mnogo skeptičnih kirurga. Ali u dogledno vrijeme su se predomislili. Mayo braća su otišla vidjeti Listera u Europu. I vratila su se svojoj američkoj klinici da kažu kako su naučili važnost pranja ruku prije operacije. Kako su inače prali ruke poslije operacije. Nešto toliko jednostavno. Operacijski mortalitet je značajno opao.

Ove operacije su sada bile efikasne. S pacijentom koji nije osjećao bol, i sterilnim operacijskim područjem sve oklade su bile skinute, nebesa su bila granica. Sada ste mogli započeti operaciju svugdje, na crijevu, na jetri, na srcu, na mozgu. Transplantacija: mogli ste izvaditi organ iz jedne osobe, mogli ste ga staviti u drugu osobu, i to bi upalilo. Kirurzi više nisu imali problema s poštovanjem. Postali su bogovi.

Era "velikog kirurga, velikog reza" je došla. Ali s velikom cijenom. Jer su spašavali živote, ali ne i nužno kvalitetu života. Jer zdravi ljudi uobičajeno ne trebaju kirurgiju. A nezdravi ljudi imaju vrlo teško vrijeme oporavka od takvog zahvata. Pitanje je moralo biti postavljeno, "Dakle, da li možemo napraviti iste operacije ali kroz male rezove?" Laparoskopija radi takvu vrstu operacije. Kirurgija s dugim instrumentima, kroz male rezove. I stvarno je promijenila pejzaž kirurgije. Neka od oruđa za ovo su bila prisutna preko stotinu godina. Ali je korištena kao dijagnostička tehnika do osamdesetih, s promjenama u tehnologiji kamere i stvarima poput ove, koje su dopustile da se ovo radi za prave operacije.

Dakle ono što vidite -- to je sada prva kirurška slika -- kako se spuštamo niz cijev, ovo je novi ulaz u tijelo. Izgleda vrlo drugačije od onoga što očekujete kako bi operacija trebala izgledati. Uvodimo instrumente, iz dva različita reza sa strane, i onda možete početi manipulirati tkivo. Unutar deset godina prvih operacija žučnog mjehura, rađenih laparoskopski, većina operacija žučnog mjehura su bile rađene laparoskopski. Uistinu, dosta velika revolucija.

Ali bilo je žrtava ove revolucije. Te tehnike su bile puno teže za naučiti nego što su to ljudi predvidjeli. Podučavateljska krivulja je bila vrlo duga. Tokom te podučavateljske krivulje, komplikacije su bile puno češće. Kirurzi su morali dići ruke od svog trodimenzionalnog vida. Morali su se odreći svojih zglobova. Morali su se odreći intuicijskog pokreta instrumenata. Ovaj kirurg ima preko 3.000 sati laparoskopskog iskustva. To je sada podosta frustrirajući položaj igle. Ali to je teško. I jedan od razloga zašto je tako teško je zato što je vanjska ergonomija užasna. Imate te duge instrumente i radite na centralnoj liniji. I ti insturmenti u principu rade unatrag.

Dakle, ono što morate napraviti, da biste iskoristili upotrebljivost svoje ruke, i staviti je na drugu stranu malenog reza, je trebate staviti zglob na taj instrument. I tako -- Imam priliku govoriti o robotima -- da Vinci robot stavlja samo taj zglob na drugu stranu tog reza. I sada ovdje vidite operaciju tog zgloba. I sada, u kontrastu naspram laparoskopije, možete precizno položiti iglu u svoje instrumente, i možete je provesti skroz i slijediti je na putanji. Razlog zašto je ovo postalo toliko lakše je, možete vidjeti na dnu, da ruke rade pokrete, i instrumenti slijede te pokrete dosljedno. Sada, što možete staviti između tih instrumenata i tih ruka, je velik, relativno kompliciran robot. Kirurg sjedi pri konzoli, i kontrolira robota s ovim kontrolama. Robot pomiče ove instrumente okolo, i pokreće ih, dolje unutar tijela. Imate trodimenzionalnu kameru, tako da imate trodimenzionalan prikaz.

I budući da je ovo bilo uvedeno 1999. većina ovih robota su izašli upotrebljavani za operacijske procedure poput uklanjanja prostate. To je, prostata duboko u zdjelici, i potreban je fin rez i delikatna manipulacija da bi se postignuo dobar kirurški rezultat. Možete također zašiti premosne krvne žile na kucajuće srce bez lomljenja prsnog koša. Ovo se sve radi između rebara. I možete doprijeti do unutrašnjosti samog srca i popraviti zaliske iznutra. Imate ove tehnologije -- hvala vam -- (Pljesak) Možete reći, "Opa, ovo je stvarno kul! Dakle, pametnjakoviću, zašto nije sva kirurgija rađena na ovaj način?" Postoje dobri razlozi za to, neki dobro razlozi. I trošak je jedan od njih.

Govorila sam o velikom, kompliciranom robotu. Sa svim zvonima i zvižducima, jedan od tih robota će vam koštati otprilike koliko i kirurg od čistog zlata. Korisniji od kirurga od čistog zlata, ali, ipak, to je dosta velika kapitalna investicija. Ali jednom kad je imate, proceduralni troškovi se smanje. Ali postoje druge zapreke. Dakle nešto poput vađenja prostate, prostata je mala, i nalazi se na jednom mjestu. I možete postaviti svog robota vrlo precizno da radi na tom jednom mjestu. To je dakle savršeno za nešto takvo. Ustvari, ukoliko vi, ili netko koga poznate, je imao svoju prostatu izvađenu u zadnjih nekoliko godina, šanse su da je rađeno s jednim od ovih sistema. No ako trebate dohvatiti više mjesta od samo jednog, morate pomaknuti robota. I morate napraviti više rezova tamo. I morate ga resetirati. I morate dodati više ulaza. Problematika ovog je konzumacija vremena i težina.

Zbog toga, postoje mnoge operacje koje nisu napravljene uz pomoć da Vincija. Dakle morali smo postaviti pitanje, "Kako da to popravimo?" Što kada bi to mogli promijeniti tako da ga ne moramo resetirati svaki put kada ga želimo pomaknuti negdje drugdje? Što kada bismo mogli donijeti sve instrumente zajedno na jedno mjesto? Kako bi to promijenilo sposobnosti kirurga? I kako bi to promijenilo pacijentovo iskustvo? Sada, da bismo to napravili, moramo biti sposobni uvesti kameru, i instrumente, zajedno kroz jednu malu cijev, poput one cijevi koju ste vidjeli u videu o laparoskopiji. Ili, ne tako slučajno, poput ovakve cijevi.

Dakle ono što će izaći iz takve cijevi je izlazak ove nove tehnologije, ovaj novi robot koji će biti sposoban svugdje doprijeti. Spremni? Evo ga. Ovo je kamera, i tri instrumenta. I dok ga gledate kako izlazi, da biste stvarno bili sposobni učiniti nešto korisno, ne može sve ostati zbijeno ovako. Mora biti sposobno otići izvan centralne linije i onda biti sposobno raditi natrag prema centralnoj liniji. On je bezobrazan mali vrag. Ali ono što vam ovo dopušta je najbitnije vučenje, i povlačenje, da biste mogli zarezati, da biste mogli šivati, da biste mogli sve ono što trebate napraviti, sve kirurške obveze. Ali sve to dolazi kroz jedan rez. Nije to tako jednostavno. Ali je isplativo zbog slobode koju nam daje dok idemo okolo. Za pacijenta, doduše, je transparentno. Ovo je sve što će vidjeti.

Vrlo je uzbudljivo razmišljati gdje možemo dospijeti s ovime. Možemo pisati scenarij sljedeće revolucije u kirurgiji. Dok razmatramo ove sposobnosti, i dospijevamo na sljedeća mjesta, odlučujemo koje će biti naše nove operacije. Mislim da dospijeti do kraja ovog puta u toj revoluciji, moramo ne samo iskoristiti naše ruke na nove načine, moramo također iskoristiti naše oči na nove načine. Moramo vidjeti ispod površine. Morami biti sposobni voditi ono što režemo na puno bolji način.

Ovo je operacija raka. Jedan od problema s ovime, čak i za kirurge koji su ovo razmatrali puno, je da ne možete vidjeti rak, posebice kada je skriven ispod površine. Stoga ono što smo započeli raditi je ubacivanje posebno dizajniranih markera u krvotok koji će označiti rak. Otići će se spojiti s rakom. I možemo te markere osvijetliti. I možemo uzeti specijalne kamere, i gledati na to. Sada znamo gdje trebamo rezati, čak i kada je ispod površine. Možemo uzeti te markere i ubaciti ih na područje tumora. Možemo slijediti gdje istječu od položaja tumora, stoga možemo vidjeti prva mjesta gdje je tumor dospio. Možemo ubaciti ove boje u krvotok, tako da kada zašijemo novi zalistak i zaobiđemo blokadu na srcu, možemo vidjeti da li smo stvarno napravili spoj, prije nego što zatvorimo pacijenta ponovno. Nešto što nismo mogli napraviti, bez radijacije, prije. Možemo osvijetliti tumore poput ovog bubrežnog tumora da bi točno vidjeli gdje je granica između bubrežnog tumora, i bubrega kojeg želite ostaviti na mjestu. Ili tumor jetre, i jetra je ono što želite ostaviti na mjestu.

I ne trebamo čak ni ograničiti sebe na ovaj makro vid. Imamo fleksibilne mikroskopske sonde koje možemo spustiti u tijelo. I možemo gledati stanice direktno. Ovdje gledam na živce. Ove živce koje vidite, dolje na dnu, i mikroskopska sonda koju drži robotska ruka, gore na vrhu. Sve je ovo vrlo prototipizirano na dosadnjašnoj razini. Ali stalo vam je do živaca, ako ste kirurški pacijent. Jer oni vam dopuštaju zadržati kontrolu nad mjehurom, i seksualnom funkcijom poslije operacije. Sve što je generalno dosta važno pacijentu.

Dakle, s kombinacijom ovih tehnologija možemo doprijeti do svega, vidjeti sve. Možemo izliječiti bolesti. I možemo ostaviti pacijenta cijelog i netaknutog i funkcionalnog naposljetku. Sada, govorila sam o pacijentu kao da je pacijent, nekako, netko abstraktan izvan sobe. No to nije slučaj. Mnogi od vas, možda svi, će u jednom trenutku, ili već jesu, biti suočeni s dijagnozom raka, ili bolesti srca, ili druge disfunkcije organa koja će vam kupiti sastanak s kirurgom. I kad dođete do tog trena -- mislim, te bolesti ne mare koliko ste knjiga napisali, koliko kompanija stvorili, tu Nobelovu nagradu koju tek imate dobiti, koliko vremena ste planirali provesti sa svojom djecom. Te bolesti dolaze svima nama.

Budućnost koju vam nudim, jednostavnije operacije ... da li će to učiniti tu dijagnozu manje stravičnom? Nisam ni sigurna da li želim da to učini. Jer suočeni s vlastitom smrtnošću uzrokuje ponovnu procjenu prioriteta, i novu poredanost naših životnih ciljeva, više nego bilo što drugo. Nikada vas ne bih htjela lišiti te spoznaje. Umjesto toga, želim, da budete potpuni, netaknuti, i funkcionalni dovoljno da odete i spasite svijet, nakon što odlučite da to morate napraviti. To je moja vizija za vašu budućnost. Hvala vam. (Pljesak)