Ben Goldacre: U borbi protiv loše znanosti

Liječnik sam, ali sam malo skrenuo s puta i zašao u polje istraživanja tako da sam sada epidemiolog. Nitko ne zna što je zapravo epidemiologija. Epidemiologija je znanost o tome kako znamo je li nešto dobro ili loše za nas. Primjerom je to najbolje objasniti kao znanost iza onih ludih, šašavih novinskih natpisa. Ovo su samo neki od primjera.

Ovo su novinski natpisi iz Daily Maila - svaka država na svijetu ima novine poput ovih. Imaju taj stalni bizarni filozofski projekt dijeljenja svih neživih stvari na one koje ili uzrokuju ili sprečavaju rak. Neke od stvari za koje tvrde da uzrokuju rak jesu: razvod, Wi-Fi, toaletne potrepštine i kava. Neke od stvari za koje kažu da sprečavaju rak: kora kruha, crvena paprika, slatkiši i kava. Već primjećujete proturječnosti. Kava i uzrokuje i sprečava rak. Kad nastavite čitati dalje, počinjete shvaćati da iza ovakvih primjera stoji nekakva politička pozadina. Kućanski poslovi sprečavaju rak dojke kod žena, dok shopping može dovesti do impotencije kod muškaraca. Vidimo kako moramo početi odvajati znanstvene činjenice od svega toga.

Nadam se da ću pokazati kako odvajanje sumnjivih tvrdnji, odvajanje dokaza iza takvih tvrdnji, nije mukotrpna aktivnost, već je društveno korisno, ali i iznimno vrijedno kao sredstvo objašnjavanja. Bit prave znanosti jest kritičko procjenjivanje dokaza s drugog stajališta. Na taj način funkcioniraju znanstveni časopisi. Tako funkcioniraju znanstvene konferencije. Vrijeme pitanja i odgovora, nakon što su podaci izloženi, postaje mjesto oštrih napada, što nikome ne smeta. Aktivno se podržava. Nalikuje odobrenoj intelektualnoj sado mazo aktivnosti. Ono što ću vam pokazati jesu glavne stvari, glavne karakteristike moje discipline -- medicine koja se temelji na dokazima. Proći ću s vama kroz te karakteristike i pokazati vam kako funkcioniraju, koristeći isključivo primjere u kojima su ljudi nešto krivo shvatili.

Počet ćemo s najslabijim mogućim oblikom dokaza poznatim čovjeku: autoritetom. Nas u znanosti ne zanima koliko titula imate uz ime. Zanimaju nas razlozi zbog kojih vjerujete u nešto. Kako znate je li nešto dobro ili loše za nas? Autoritet nas ne impresionira jer ga je lako izmisliti. Ovo je netko tko se zove Dr. Gillian McKeith, dr.sc., ili punom liječničkom titulom - Gillian McKeith. (Smijeh) Svaka zemlja ima nekoga poput nje. Ona je naš televizijski prehrambeni guru. Ima nevjerojatnih 5 sezona televizijskog serijala u udarnom terminu u kojem daje ekstravagantne i egzotične zdravstvene savjete. Ispostavilo se da ima doktorat s nepriznatog dopisnog tečaja odnekud iz Amerike. Hvali se, također, kako je i akreditirani stručni član Američkog udruženja nutricionističkih savjetnika, što zvuči nadasve glamurozno i uzbudljivo. Od njih dobijete potvrdu i sve. Ova pripada mojoj mrtvoj mački Hetti. Bila je to grozna mačka. Samo otiđete na njihovu web stranicu, ispunite formular i uplatite 60 dolara, a oni vam pošalju potvrdu poštom. No, to nije jedini razlog zbog kojeg ovu osobu smatramo idiotom. Ona tvrdi stvari poput -- trebate jesti mnogo tamnozelenog lišća jer ono sadrži mnogo klorofila, što će dovesti mnogo kisika u vašu krv. Svatko tko je imao biologiju u školi sjetit će se da klorofil i kloroplasti stvaraju kisik samo na sunčevom svjetlu, a u našim je crijevima posve mračno nakon što se pojeli špinat.

Potrebna nam je prava znanost, sa stvarnim dokazima. „Crno vino pomaže u sprečavanju raka dojke“. Ovo je naslov članka iz britanskog Daily Telegrapha. „Čaša crnog vina dnevno može pomoći u sprečavanju raka dojke“. Otiđete i nađete taj članak, i otkrit ćete kako se radi o pravom znanstvenom radu. Radi se o opisu promjena kod jednog enzima kad nakapate kemijski ekstrakt iz kože crnog grožđa na stanice raka, koje se nalaze u nekoj petrijevoj posudi na nekom stolu u nekom laboratoriju. Ovo je stvarno korisno opisana stvar u znanstvenom časopisu, ali po pitanju osobnog rizika i dobivanju raka dojke, ukoliko pijete crno vino, kaže vam frišku figu. Zapravo, čini se da se rizik od raka dojke neznatno povećava pri svakoj količini popijenog alkohola.. Ono što zahtijevamo jesu studije na stvarnim ljudima.

Evo još jednog primjera. Ovaj dolazi od glavnog britanskog prehrambenog i nutricionističkog savjetnika u Daily Mirroru, drugim najprodavanijim britanskim novinama. „Istraživanje provedeno u Australiji 2001. godine otkriva kako maslinovo ulje u kombinaciji s voćem, povrćem i mahunarkama vidljvo štiti kožu od bora“. Zatim slijedi savjet: „Ako jedete maslinovo ulje i povrće, imat ćete manje bora“. Još vam vrlo susretljivo kažu kako doći do tog istraživanja. Kad pronađete to istraživanje, vidjet ćete kako se radi o opservacijskom istraživanju. Očito je da se nitko nije vratio u 1930. godinu, sakupio sve ljude rođene u jednom rodilištu, polovici dao da jede puno voća i povrća i maslinovog ulja, a drugoj polovici hranu iz McDonald'sa, a zatim kasnije ustanovio koliko bora imaju.

Ono što morate napraviti jest uzeti ljude u sadašnjem trenutku. I otkrit ćete, naravno, kako ljudi koji jedu povrće i maslinovo ulje imaju manje bora. No, to je zato što su ljudi koji jedu voće i povrće i maslinovo ulje čudaci, oni nisu normalni, oni su poput vas; dolaze na događaje poput ovog. Radi se o dotjeranim i bogatim ljudima, s manje mogućnosti da rade posao na otvorenom, ili fizički posao, imaju bolju društvenu podršku, manje su mogućnosti da puše -- već se sada radi o nizu fascinantnih, međusobno povezanih društvenih, političkih i kulturalnih razloga zbog kojih su manje vjerojatnosti da imaju bore. Ne radi se, dakle, samo o povrću i maslinovom ulju.

(Smijeh)

Idealno, ono što želite napraviti jest ispitivanje. Svi misle da su dobro upoznati s pojmom ispitivanje. Ispitivanja su vrlo stara. Prvo se dogodilo u Bibliji – Danijel 1:12. Vrlo je jednostavno -- uzmete hrpu ljudi, podijelite ih u dvije jednake grupe, jednu grupu tretirate na jedan način, drugu na drugi način, vratite im se nešto kasnije i vidite što se dogodilo sa svakom od njih. Ispričat ću vam o jednom ispitivanju koje je u posljednjem desteljeću vjerojatno medijski najpraćenije u Britaniji. Radi se o ispitivanju kapsula ribljeg ulja. Tvrdilo se da kapsule ribljeg ulja poboljšavaju rezultate u školi i ponašanje prosječne djece. Rekli su, „Napravili smo ispitivanje. Sva su prijašnja ispitivanja bila pozitivna, tako da znamo da će i ovo biti takvo“. Takva bi izjava odmah trebala biti znak za uzbunu. Ako već znate ishod svog ispitivanja, onda ga ne biste trebali raditi. Ili ste ga unaprijed namjestili ili imate dovoljno podataka pa nema potrebe za istraživanjem prema slučajnom odabiru.

Ispitivanje je bilo ovako organizirano. Uzeli su 3 000 djece i svima su davali velike kapsule ribljeg ulja, šest na dan, a zatim su, godinu dana kasnije, izmjerili njihove razultate na školskom ispitu i usporedili ih s onime što su pretpostavili da bi bili rezultati da ta djeca nisu uzimala kapsule. Primjećuje li netko rupu u tom ispitivanju? Profesori metodologije kliničkog ispitivanja ne smiju odgovoriti na ovo pitanje. Nema kontrolne skupine; kontrolna skupina ne postoji. Ali to zvuči previše stručno. To je stručnan termin. Djeca su dobila kapsule i njihov se rezultat poboljšao.

Što bi drugo uopće moglo biti objašnjenje ako nisu pilule? Odrasla su. Svi se s vremenom razvijamo. Naravno, postoji i placebo efekt. Placebo efekt jedna je od najfascinantnijih stvari u cijeloj medicini. Ne radi se samo o uzimanju tablete, vašem poboljšanju i smanjenju boli. Radi se o našim vjerovanjima i očekivanjima. Radi se o kulturalnom značenju liječenja. Ovo je dokazano na cijelom nizu fascinantnih istraživanja u kojima se jedna vrsta placebo efekta upoređivala s drugom. Znamo, primjerice, da su dvije šećerne tablete na dan učinkovitije u liječenju želučanih čireva od jedne šećerne tablete. Dvije su šećerne tablete bolje od jedne. Ovo je nečuveno i apsurdno otkriće, ali je istinito. Iz triju različitih istraživanja o tri različite vrste boli znamo da je injekcija slane vode učinkovitiji način liječenja boli od uzimanja šećerne tablete, uzimanja placebo tablete -- ne zbog nekog fizičkog učinka injekcije ili tablete na tijelo, već zbog toga što injekcija predstavlja dramatičniju intervenciju. Znamo da se našim vjerovanjima i očekivanjima može manipulirati zbog čega se i provode istraživanja u kojima se ispituje placebo efekt -- u kojima polovica ljudi dobiva pravi lijek, a druga polovica placebo.

No to nije dovoljno. Pokazao sam vam primjere jednostavnih i laganih načina na koje novinari, trgovci dodacima prehrani i naturopati iskrivljuju dokaze sebi u korist. Ono što mene fascinira jest da farmaceutska industrija koristi iste smicalice i načine, ali malo sofisticiranije oblike istih, kako bi iskrivila dokaze koje podnosi doktorima i pacijentima, a koje koristimo kako bismo donijeli vrlo važne odluke.

Prvo, ispitivanja protiv placebo efekta: svi misle kako bi se istraživanje trebalo temeljiti na usporedbi novog lijeka i placeba. U mnogim je slučajevima takav pristup pogrešan. Često već imamo vrlo dobar lijek koji je trenutno dostupan, pa ne želimo znati kako je vaš nov alternativan lijek bolje od ničega. Želimo znati da je bolji od trenutno najboljeg dostupnog lijeka. Ali neprestano vidimo kako ljudi rade ispitivanja uspoređujući ih s placebom. I možete dobiti dozvolu za plasiranje lijeka na tržište samo na temelju podataka koji pokazuju da je vaš lijek bolji od ničega, što je meni kao liječniku beskorisno kad pokušavam donijeti odluku.

Nije ovo jedini način kako namjestiti podatke. Podatke možete namjestiti tako da ono s čime uspoređujete svoj novi lijek izgleda kao sranje. Konkurentni lijek možete davati u premalenim količinama, pa ljudi ne dobivaju prikladno liječenje. Ili ga možete davati u prevelikim količinama, tako da uzrokuje nuspojave. Upravo se to dogodilo s antipsihoticima za shizofreniju. Prije 20 godina tržištu je predstavljena nova generacija antipsihotika s obećanjem da uzrokuju manje nuspojava. Počela su se raditi ispitivanja, usporedbe novih lijekova i starih, ali stari su lijekovi bili davani u nevjerojatno visokim dozama -- 20 miligrama haloperidola dnevno. Unaprijed je određeno da ako ljudima dajete lijek u tako visokim dozama imat će više nuspojava, a vaš će novi lijek izgledati bolje.

Prije 10 godina, povijest se ponovila sa, začuđujuće, risperidonom, prvim lijekom nove generacije antipsihotika čije je autorsko pravo isteklo pa se mogao kopirati. Svi su htjeli pokazati kako je njihov lijek bolji od risperidona pa ste mogli pronaći hrpu istraživanja u kojima su se novi antipsihotici uspoređivali sa risperidonom u dozi od osam miligrama dnevno. Ne radi se tu o nekoj ludoj ili ilegalnoj dozi, ali o dozi koja je na gornjoj granici normalne. Tako da će vaš lijek zasigurno izgledati bolje. Nije začuđujuće, gledano sveukupno, da će istraživanja financirana od strane farmaceutske industrije četiri puta vjerojatnije dati pozitivan rezultat nego nezavisno financirana istraživanja.

Ali -- i to je veliko ali -- (Smijeh) ispada da kad usporedite metode korištene u istraživanjima farmaceutskih industrija, da su ta istraživanja zapravo bolja od nezavisno financiranih ispitivanja. Ali svejedno uspiju dobiti rezultat koji žele. Kako to funkcionira? Kako možemo objasniti ovaj čudan fenomen? Ispada da se to događa zbog toga što negativni podaci nestanu; podaci se uskrate doktorima i pacijentima. Ovo je najvažniji dio cijele priče. Nalazi se na vrhu piramide dokaza. Potrebni su nam svi podaci o određenom lijeku kako bismo znali je li učinkovit ili nije. Postoje dva različita načina na koje možete primijetiti jesu li neki podaci nestali. Možete koristiti statistiku ili priče. Osobno, više volim statistiku, pa ću se prvo pozabaviti njome.

Postoji nešto što se zove ljevkasti grafikon. On predstavlja pametan načim zamjećivanja jesu li maleni negativni pokusi nestali, je li ih pojela noć. Ovo je grafikon svih ispitivanja učinjenih za određeni lijek. Kako se primičete vrhu grafikona vidite da svaka točka predstavlja jedno ispitivanje. Kako idete prema vrhu, ispitivanja su sve veća pa imaju manje pogrešaka. Manja je vjerojatnost da će biti nasumični lažni pozitivi ili lažni negativi. Svi su zajedno skupljeni. Veća su ispitivanja bliža točnom odgovoru. Kako se spuštate prema dnu grafikona, ono što vidite na ovoj strani jesu patvoreni lažni negativi, a na ovoj strani patvoreni lažni pozitivi. Ako postoje sustavne greške objavljivanja, ako su mali negativni pokusi nestali, možete to primijetiti na jednom od ovih grafikona. Ovdje vidite kako su mali negativni pokusi, koji su se trebali nalaziti dolje lijevo, nestali. Ovo je grafikon koji pokazuje prisutnost sustavne pogreške objavljivanja u istraživanjima sustavnih progrešaka objavljivanja. Mislim da je ovo najsmješniji epidemiološki vic koji ćete ikad čuti.

Ovako to dokazujete statistički, ali što je s pričama? One su gnusne, stvarno jesu. Ovo je lijek reboksetin. Ovaj sam lijek osobno prepisivao pacijentima. Ja sam stvarno štreberski liječnik. Svim se silama trudim pročitati i razumjeti svu literaturu. Čitao sam ispitivanja o ovom lijeku. Sva su bila pozitivna. Sva su bila dobro provedena. Nisam našao zamjerku. Nažalost, na kraju se ispostavilo da su mnoga ispitivanja bila zatajena. Točnije, 76 posto svih ispitivanja napravljenih na ovom lijeku bilo je zatajeno liječnicima i pacijentima. Kad razmislite o tome, ako bacim novčić stotinu puta i dozvoljeno mi je zatajiiti vam rezultate polovice tih bacanja, mogu vas uvjeriti da imam novčić s dvije glave. Ako polovicu podataka uklonimo nikad ne možemo znati kakav točno učinak ima ovaj lijek.

Ovo nije jedina takva priča. Zatajeno je oko polovice svih rezultata ispitivanja o antidepresivima. ali tu priča ne staje. Grupa Nordic Cochrane pokušala je prikupiti podatke o tome, u želji da ih ujedini. Grupa Cochrane internacionalna je neprofitna udruga koja objavljuje sustavne preglede svih podataka ikada prikazanih. Potreban im je pristup svim podacima ispitivanja. No, tvrtke im uskraćuju podatke, kao i Europska agencija za lijekove, i to zadnje tri godine.

Problem je to kojem trenutno nedostaje rješenje. Da vam pokažem koliko daleko to ide: ovo je lijek Tamiflu, na koji su vlade diljem svijeta potrošile milijarde i milijarde dolara. Potrošile su taj novac jer su se povodile za obećanjem kako će ovaj lijek smanjiti stopu komplikacija vezanih uz gripu. Već imamo podatke koji pokazuju da smanjuje trajanje gripe za par sati. No, to mene ne zanima. Vlade to ne zanima. Žao mi je ako imate gripu, znam da je to grozno, ali ne ćemo potrošiti milijarde dolara kako bismo smanjili trajanje simptoma vaše gripe za pola dana. Prepisujemo ovakve lijekove, gomilamo rezerve za hitne slučajeve pod uvjetom da će smanjiti broj komplikacija, što znači sprečavanje upale pluća i smrti. Grupa Cochrane koja se bavi zaraznim bolestima, sa sjedištem u Italiji, pokušava dobiti sve podatke od farmaceutskih tvrtki, u razumljivom obliku, kako bi mogla donijeti odluku je li taj lijek djelotvoran ili nije. Do sada nisu uspjeli dobiti te informacije. Ovo je, bez sumnje, najveći etički problem s kojim se suočava današnja medicina. Ne možemo donositi odluke ako nemamo sve informacije.

Teško je završiti nekim pozitivnim zaključkom. Ali rekao bih ovo: mislim da je sunčeva svjetlost najbolji dezinficijens. Sve se ovo događa nama pred nosom, a oni su svi zaštićeni zaštitnim poljem sporosti. Smatram, sa svim problemima u znanosti, da najbolje što možemo napraviti jest podići pokolopac, počeprkati po mehanici i zaviriti unutra.

Hvala vam najljepša.

(Pljesak)