Abraham Verghese: Liječnikov dodir

Prije nekoliko mjeseci, 40-godišnja žena je došla na hitni prijem bolnice, blizu koje živim. Dovezena je zbunjena. Njezin krvni tlak je bio zabrinjavajućih 230 sa 170. Za nekoliko minuta je doživjela srčani zastoj. Oživljavana je i stabilizirana, odvedena na CT odmah uz hitni prijem, jer su bili zabrinuti zbog ugrušaka u plućima. I CT nije pokazao krvne ugruške u plućima, već obostrane, vidljive, palpabilne tvorbe u dojkama, tumore dojke, koji su opsežno metastazirali po cijelom tijelu. A prava tragedija je bila to što, kada biste pogledali njezinu dokumentaciju, je bila pregledana u četiri ili pet drugih zdravstvenih ustanova u prethodne dvije godine. Četiri ili pet prilika da se uoče tvorbe u dojkama, da se opipaju te tvorbe, da se intervenira u puno ranijem stadiju od onoga u kojem smo je mi vidjeli.

Dame i gospodo, ovo nije neuobičajena priča. Nažalost, stalno se događa. Obično se šalim, ali samo djelomice, da ako dođete u jednu od naših bolnica bez noge ili ruke, nitko vam neće vjerovati dok se ne napravi CT, MRI ili konzilijarni pregled ortopeda. Nisam Ludit. Predajem na Stanfordu. Liječnik sam koji koristi naprednu tehnologiju. Ali želim obraniti tezu u sljedećih 17 minuta da kada skratimo fizikalni pregled, kada težište stavljamo na laboratorijske pretrage umjesto na razgovor s pacijentom i na pregled, ne samo da previdimo jednostavne dijagnoze koje mogu biti dijagnosticirane u izlječivom, ranom stadiju, nego gubimo mnogo više. Gubimo ritual. Gubimo ritual za kojeg smatram da je preobražavajuć, transcendentalan, i čini suštinu odnosa između pacijenta i liječnika. Možda je hereza što ću ovo reći na TED-u, ali htio bih vas upoznati s najvažnijom inovacijom, po mom mišljenju, u medicini koja će doći u sljedećih 10 godina. To je moć ljudske ruke -- da dodirne, utješi, dijagnosticira i započne liječenje.

Prvo bih vas želio upoznati s ovom osobom, čiju sliku možda prepoznajete. Ovo je Sir Arthur Conan Doyle. S obzirom da smo u Edinburgu, veliki sam obožavatelj Conana Doylea. Mozda ne znate da je Conan Doyle išao na medicinski fakultet ovdje u Edinburgu, i njegov lik, Sherlock Holmes, je bio nadahnut Sirom Josephom Bellom. Joseph Bell je bio izuzetan učitelj u svakom pogledu. I Conan Doyle, pišući o Bellu, je opisao sljedeći razgovor između Bella i njegovih studenata.

Zamislite Bella kako sjedi u ambulanti, studenti oko njega, pacijenti se upisuju na hitni prijem registriraju se i uvode unutra. I ulazi jedna žena s djetetom, i Conan Doyle opisuje sljedeći razgovor. Žena kaže, „Dobro jutro.” Bell kaže, “Kakav vam je bio prijelaz trajektom od Burntislanda?” Ona odogovori, “Bio je dobar.” Potom on kaže, „Što ste napravili s drugim djetetom?” Ona kaže, „Ostavila sam ga kod svoje sestre u Leithu.” I on kaže, „Jeste li išli prečacem kroz Inverleith Row da dođete ovdje u ambulantu?” Ona kaže, „Jesmo.” I on kaže, „Da li možda još radite u tvornici linoleuma?” Ona kaže, „Radim.”

Bell je potom objasnio studentima. Kaže, „Vidite, kada je rekla ‘Dobro jutro.’ primjetio sam njezin naglasak iz Fifa. A najbliži trajekt koji dolazi iz Fifea kreće iz Burntislanda. Tako da je morala doći trajektom. Primjetite da je kaput kojeg drži premalen za dijete koje je s njom, stoga je počela put s dvoje djece, ali je ostavila jedno putem. Primjetite glinu na njenim tabanima. Tako crvenu glinu ne možete naći stotinama kilometara od Edinburga, osim u botaničkim vrtovima. Stoga je išla prečacem kroz Inverleith Row da bi stigla ovdje. I naposljetku, ima dermatitis na prstima desne ruke, dermatitis koji je jedinstven radnicima tvornice linoleuma u Burntislandu.” A kada Bell još i skine pacijenticu, počne pregledavati pacijenticu, možete i sami zamisliti koliko bi još zaključaka mogao donijeti. A kao učitelj medicine, i kao student, bio sam jako nadahnut ovom pričom.

Ali možda ne shvaćate da je naša sposobnost da pogledamo u tijelo na ovaj jednostavan način, koristeći naša osjetila, počela tek nedavno. Slika koju vam pokazujem, prikazuje Leopolda Auenbruggera, koji je krajem 18. stoljeća otkrio perkusiju. A priča kaže da je Leopold Auenbrugger bio sin gostioničara. Njegov otac bi išao u podrum i kuckao bi po stijenkama vinskih bačvi da odredi koliko je vina ostalo i da li treba još naručiti. Kada je Auenbrugger postao liječnik počeo je raditi istu stvar. Počeo je lupkati po prsima pacijenata i po njihovim trbusima. I praktički sve što znamo o perkusiji, koju možete zamisliti kao ultrazvuk svog doba, povećanje organa, tekućina oko srca, tekućina u plućima, promjene u trbuhu, sve je to opisao u ovom predivnom rukopisu „Inventum Novum”, „Novi izum”, koji bi otišao u zaborav da ga ovaj liječnik, Corvisart, poznati francuski liječnik, poznat jedino zato što je bio liječnik ovog gospodina, Corvisart je ponovno popularizirao i predstavio ovaj rad.

Godinu-dvije nakon toga je popraćen Laennecovim otkrićem stetoskopa. Priča se da je Laennec hodao ulicama Pariza i vidio dvoje djece kako se igraju sa štapom. Jedan je strugao jedan kraj štapa, dok je drugo dijete slušalo na drugom kraju. I Laennec je pomislio kako bi ovo bio divan način slušanja prsa ili trbuha koristeći „cilindar”, kako ga je nazvao. Kasnije ga je preimenovao u stetoskop. I tako su se rodili stetoskop i auskultacija. Tako da je unutar nekoliko godina, krajem 19. i početkom 20. stoljeća, iznenada brijač-kirurg bio zamijenjen liječnikom, koji je pokušavao postaviti dijagnozu.

Ako se sjećate, prije toga bez obzira na vaše tegobe, išli ste brijaču-kirurgu, koji vam je na kraju puštao krv pomoću roga, pustio vam krv, pročistio vas. I da, ako ste htjeli, podšišao vas je, kratko sa strane, dugo odostraga, i izvadio vam zub, kad ste već tamo. Nije ni pokušavao postaviti dijagnozu. Štoviše, neki od vas možda i znaju da brijački stup, sa crvenim i bijelim prugama, predstavlja krvave zavoje brijača-kirurga, a posude na oba kraja predstavljaju vrčeve u kojima se skupljala krv. Ali dolazak perkusije i auskultacije je predstavljao postupnu promjenu, trenutak kada su liječnici počeli gledati u tijelo.

A posebice ova slika, po mom mišljenju, predstavlja vrh, vrhunac tog kritičnog razdoblja. Ovo je vrlo poznata slika: „Liječnik” Luka Fildesa. Tate je naručio sliku od Luka Fildesa, i potom je osnovao Tate galeriju. Tate je zamolio Fildesa da naslika sliku od društvenog značaja. Zanimljivo je da je Fildes izabrao ovu temu. Fildesov najstariji sin Philip je umro u dobi od devet godina na Badnjak nakon kratke bolesti. Fildes je bio toliko zadivljen liječnikom koji je probdio dvije-tri noći uz krevet djeteta, da je odlučio pokušati prikazati liječnika našeg vremena, skoro poput odavanja počasti tom liječniku. I tako je nastala slika „Liječnik”, vrlo poznata slika. Bila je na kalendarima, poštanskim markama mnogih zemalja. Često sam se zapitao, što bi Fildes napravio da su ga zatražili da naslika ovu sliku u modernom dobu, u 2011. godini. Bi li računalni zaslon stavio umjesto pacijenta?

Malo sam upao u nevolje u Silikonskoj dolini zato što sam rekao da je pacijent u krevetu praktički postao ikona pravog pacijenta, koji je u računalu. Čak sam osmislio i naziv za to stvorenje u računalu. Zovem ga iPacijent. iPacijent dobiva predivnu skrb diljem Amerike. Pravi pacijent se često pita gdje su svi. Kada će netko doći i objasniti mi stvari? Tko je glavni? Postoji pravi nesrazmjer između pacijentove predodžbe i naše vlastite, kao liječnika, u tome što znači najbolja medicinska skrb.

Želim vam pokazati sliku kako su vizite izgledale dok sam se ja školovao. Težište je bilo oko pacijenta. Išli smo od kreveta do kreveta. Vodeći liječnik je bio glavni. Danas prečesto vizite izgledaju ovako, raspravlja se u sobi daleko od pacijenta. Rasprava se svede na slike na računalu, na podatke. I nedostaje jedan ključan dio, a to je pacijent.

Na ovo moje razmišljanje su utjecale dvije anegdote, koje želim podijeliti s vama. Jedna je o mojoj prijateljici, koja je imala tumor dojke, otkrili su joj mali tumor dojke. Obavljena je lumpektomija u gradu u kojem sam živio. To je bilo dok sam živio u Teksasu. Nakon toga je provela puno vremena u traženju najboljeg centra za tumore u svijetu za nastavak njege. Našla je mjesto i odlučila je otići tamo. Otišla je tamo. I zato sam bio iznenađen nekoliko mjeseci nakon toga kada sam je vidio u našem gradu, kako prima daljnju njegu kod svog privatnog onkologa.

I inzistirao sam, i pitao sam je. „Zašto si se vratila i dobivaš medicinsku njegu ovdje?“ Nećkala se. Rekla je, „Znaš, centar za tumore je bio predivan. Imali su predivne prostore, golemo predvorje, privatno parkiranje, klavir koji je sam svirao, djelatnik centra koji vas je vodio uokolo. Ali, “ rekla je, „ali, nitko nije dodirnuo moje grudi.” Vi i ja bismo mogli braniti stajalište da vjerojatno nisu ni trebali dodirnuti njene grudi. Pregledali su je iznutra i izvana. Shvaćali su njezin tumor na molekularnoj razini. Nije bilo potrebe dirati njezine grudi.

Ali njoj je to bilo od izrazite važnosti. To joj je bilo dovoljno da donese odluku da daljnju njegu prima kod svog privatnog onkologa, koji je svaki put kada je došla pregledao obje dojke, uključujući i aksilarni rep, pažljivo pregledao obje aksile, pregledao vrat, preponsku regiju, napravio je opsežni pregled. Njoj je to govorilo u prilog pažnji, koju je trebala. Ova anegdota je imala veliki utjecaj na mene.

Na mene je utjecalo i jedno iskustvo koje sam imao, opet, kada sam bio u Teksasu, prije no što sam se preselio na Stanford. Pratio me glas da me zanimaju pacijenti koji boluju od kroničnog umora. To ne biste poželjeli svojem najgorem neprijatelju. To kažem zato što su to zahtjevni pacijenti. Često su ih se njihove obitelji odrekle, imali su loša iskustva s medicinskom njegom i dolaze vam potpuno spremni da ćete se i vi pridružiti dugom popisu ljudi koji će ih razočarati. Vrlo sam rano naučio sa svojim prvim pacijentom da ne mogu dati dovoljno pažnje ovom kompliciranom pacijentu sa svom dokumentacijom koju donosi i s trajanjem posjeta od 45 minuta. Jednostavno nije bilo šanse. A da sam pokušao, razočarao bi ih.

I tako sam počeo s metodom kojom bih zatražio od pacijenta da mi priča tijekom cijelog prvog posjeta, i pokušao sam ih ne prekidati. Znamo da prosječni američki liječnik prekine svojeg pacijenta za 14 sekundi. I ako ikad odem u raj to će biti zato što sam 45 minuta mirno slušao svojeg pacijenta bez prekidanja. Potom sam naručio pacijenta za fizikalni pregled za dva tjedna, i kada je pacijent došao na pregled mogao sam napraviti detaljni fizikalni pregled, zato što nisam imao ništa drugo za raditi. Smatram da radim detaljan fizikalni pregled, ali zbog toga što je cijeli dolazak sada bio zbog pregleda, mogao sam obaviti iznimno detaljan fizikalan pregled.

I sjećam se da mi je prvi pacijent iz te grupe nastavio pričati svoju anamnezu tijekom posjete koja je trebala biti samo fizikalni pregled. I počeo sam svoj ritual. Uvijek počinjem s pulsom, potom pregledam ruke, pogledam ležište nokta, onda prođem rukom do epitrohlearnog limfnog čvora, i bio sam u svom ritualu. A kada je moj ritual počeo, ovaj vrlo govorljiv pacijent je postajao sve tiši. I sjećam se da sam imao jezovit osjećaj da smo pacijent i ja ušli u primitivni ritual u kojem sam ja imao ulogu i pacijent je imao ulogu. I kada sam bio gotov, pacijent mi je rekao s blagim strahopoštovanjem, „Nikad me nitko nije ovako pregledao.“ Ako je to istina, to bi bila prava osuda našeg zdravstvenog sustava, zato što su bili pregledani na drugim mjestima.

Onda sam nastavio govoriti pacijentu, kada je bio obučen, standardne stvari koje je sigurno čuo u ostalim institucijama, a to su, „Ovo nije u vašoj glavi. Ovo je stvarno. Dobra je vijest da se ne radi o tumoru ili o tuberkulozi, niti o kokcidioidomikozi ili nekoj drugoj bizarnoj gljivičnoj infekciji. Loša vijest je da ne znamo točno uzrok vašim tegobama, ali trebali biste napraviti sljedeće, trebali bismo napraviti sljedeće.“ I iznio bih sve standardne mogučnosti liječenja, koje je pacijent čuo i prije.

I uvijek sam mislio da ako moj pacijent odustane od potrage za čarobnim liječnikom, čarobnim liječenjem, i krene sa mnom na put prema dobrostanju, to znači da sam zavrijedio pravo da im kažem takve stvari na temelju pregleda. Nešto važno se odvilo tijekom te razmjene. Iznio sam to svojim kolegama na Stanfordu na antropologiji i ispričao sam im istu priču. I odmah su mi rekli, „Opisuješ klasični ritual.“ Pomogli su mi da shvatim da je bit rituala u preobrazbi.

Primjerice, vjenčamo se u velikoj raskoši, ceremoniji i o velikom trošku da označimo naš odlazak iz života samoće, jada i usamljenosti u život vječnog blagostanja. Ne znam zašto se smijete. To je bila izvorna zamisao, zar ne? Označavamo prijelaze moći ritualima. Označavamo prolaznost života ritualima. Rituali su iznimno važni. Njihova bit je u preobrazbi. Pa, predložio bih vam da je ritual dolaska jednog pojedinca drugome i pričanje o stvarima, koje ne bi rekli svojem svećeniku ili rabinu, i onda, začuđujuće, povrh toga skidanje odjeće i dopuštanje dodira. Predložio bih da je taj ritual od iznimne važnosti. I ako loše obavite ovaj ritual tako da ne skinete pacijenta, ili slušate stetoskopom preko ogrtača, ili ne obavite cjeloviti pregled, propustili ste priliku učvrstiti odnos između pacijenta i liječnika.

Ja sam spisatelj, i želio bih završiti izlaganje s čitanjem kratkog odlomka kojeg sam napisao, koji ima veze s ovom situacijom. Ja sam infektolog, i u počecima HIV-a, prije nego smo imali naše lijekove, prisustvovao sam mnogim situacijama poput ove. Sjećam se da svaki put kada bih išao do pacijenta na smrtnoj postelji, bilo u bolnici ili kod kuće, sjećam se svog osjećaja poraza, osjećaja da ne znam što moram reći; ne znam što mogu reći, ne znam što bih trebao napraviti. I iz tog osjećaja neuspjeha, sjećam se, uvijek bih pregledao pacijenta. Pogledao bih njihove kapke. Pogledao bih im jezik. Perkutirao bih prsa. Poslušao bih srce. Opipao bih trbuh. Sjećam se mnogih pacijenata, njihova imena još uvijek prisutna na mojim usnama, njihova lica još uvijek jasna. Sjećam se toliko velikih, upalih, ukletih očiju kako me gledaju, dok obavljam ovaj ritual. I onda bih došao sljedeći dan i ponovio ga.

Htio sam vam pročitati i ovaj završni odlomak o jednom pacijentu. „Sjećam se jednog pacijenta koji u tom stadiju nije bio ništa više od kostura u oklopu skupljajuće kože, nije mogao govoriti njegova usta obložena kandidom koja je bila otporna na uobičajene lijekove. Kada me vidio u svojim zadnjim satima na Zemlji, njegove ruke su se pomakle kao u usporenom filmu. I dok sam se pitao što to radi, njegovi su se štapićasti prsti pomakli do košulje njegove piđame petljajući s gumbima. Shvatio sam da je htio otkriti svoja prsa, koja su izgledala poput pletene košare. Bila je to ponuda, poziv. Nisam odbio.

Perkutirao sam. Palpirao sam. Poslušao sam pluća. Mislim da je do tada morao znati kako je ovo bilo toliko vitalno za mene koliko je bilo nužno za njega. Nijedan od nas dvojice nije mogao preskočiti ovaj ritual, koji nije imao nikakve veze s otkrivanjem hropaca na plućima, ili traženjem galopnog ritma srčanog zastoja. Ne, ovaj ritual je bio o poruci koju su liječnici trebali prenijeti svojim pacijentima. Iako sam Bog zna da se čini da smo u zadnje vrijeme, odlutali u našoj oholosti. Kao da smo zaboravili, kao da s eksplozijom znanja, cijeli ljudski genom stoji mapiran pred nama, uljuljkani smo u nepažnju, zaboravljajući da ritual pruža katarzu liječniku, da je nužan za pacijenta, zaboravljajući da ritual ima značenje i jednu jedinu poruku koju treba prenijeti pacijentu.

A poruka, koju nisam u potpunosti tada shvatio, čak i kad sam je prenosio, a koju shvaćam sada bolje je ova: Uvijek, uvijek, uvijek ću biti uz tebe. Pratit ću te kroz ovo. Nikad te neću napustiti. Bit ću s tobom do kraja.“

Puno vam hvala.

(Pljesak)