ויקראם פאטל: טיפול רפואי לכל על ידי שיתוף הכלל

דמיינו לעצמכם לרגע את זה: שני גברים, רהול ורג'יב, שניהם חיים באותה השכונה, לשניהם אותה השכלה, מקצוע דומה, ושניהם מופיעים בחדר המיון ומתלוננים על כאב חריף בחזה. לרהול מציעים נוהל טיפול לב, אך את רג'יב שולחים הביתה.

מה עשוי להסביר את ההבדל בחוויה של שני הגברים הכמעט-זהים האלה? רג'יב סובל ממחלת נפש. ההבדל באיכות הטיפול הרפואי שמקבלים חולי-נפש הוא אחת הסיבות לכך שחייהם קצרים יותר מאנשים ללא מחלות נפש. אפילו בארצות הכי עשירות במשאבים בעולם, הפער בתוחלת החיים הוא 20 שנה. בארצות המתפתחות בעולם, הפער הזה אפילו גדול יותר.

אך כמובן שמחלות נפש יכולות להרוג גם בצורות ישירות יותר. הדוגמה הברורה ביותר היא התאבדות. חלקכם אולי יופתעו, כמוני, כשגיליתי שהתאבדות נמצאת בראש הרשימה של גורמי המוות אצל צעירים בכל הארצות בעולם, כולל העניות ביותר.

אך מעבר להשפעה של המצב הבריאותי על תוחלת החיים, מעניינת אותנו גם איכות החיים. וכדי לבחון את ההשפעה הכוללת של המצב הבריאותי הן על תוחלת החיים והן על איכות החיים, עלינו להשתמש בשיטת מדידה בשם שחמ"ן, או שנת חיים מותאמת-נכות. וכשאנו עושים זאת, אנו מגלים כמה דברים מבהילים לגבי מחלות נפש בהיבט הגלובלי. אנו מגלים למשל, שמחלות הנפש הן מהגורמים המובילים לנכות בכל העולם. דכאון, למשל, הוא הגורם השלישי במעלה לנכות, לצד מחלות כמו שלשול ודלקת-ריאות אצל ילדים. כל מחלות הנפש יחד אחראיות בקושי ל-15 אחוזים מסך-כל נטל המחלות הגלובלי. נכון שמחלות הנפש פוגעות מאד בחיי האנשים, אך מעבר לנטל המחלות בלבד, הבה נתבונן במספרים המוחלטים. ארגון הבריאות העולמי מעריך שקרוב ל-400 או 500 מליוני בני-אדם שחיים בעולמנו הקטנטן מושפעים ממחלות נפש. חלק מכם נראה מעט המום לנוכח המספר הזה, אך חישבו רגע על המגוון המדהים של מחלות הנפש, מאוטיזם ונכות שכלית בילדות, דרך דכאון וחרדה, שימוש בסמים ופסיכוזה בבגרות, ועד שיטיון לעת זקנה, ואני בטוח למדי שכל אחד ואחד מהנוכחים כאן יכול לחשוב לפחות על אדם אחד, לפחות אדם אחד, שנפגע ממחלת נפש ברשתות החברתיות האינטימיות ביותר שלנו. אני רואה כמה ראשים מהנהנים.

אך מעבר למספרים המזעזעים, מה שבאמת חשוב מן ההיבט הבריאותי הגלובלי, מה שבאמת מדאיג מן ההיבט הבריאותי הגלובלי, הוא שרוב עצום של פגועי נפש אלה לא זוכה לטיפול שכיום ידוע לנו שהוא עשוי לשנות את חייהם, וזיכרו, יש לנו עדות מוצקה לכך שקשת של סוגי התערבות, תרופות, התערבות פסיכולוגית והתערבות חברתית, יכולה לחולל שינוי עצום. ועדיין, אפילו בארצות הכי מבוססות, למשל כאן, באירופה, בערך 50 אחוזים מפגועי הנפש אינם זוכים להתערבויות האלה. בארצות מהסוג שבהן אני עובד, מה שמכונה "פער הטיפול" מגיע לשיעור מדהים של 90 אחוזים. לכן אין פלא, שאם תשוחחו עם פגוע-נפש, הסיכויים הם שתשמעו סיפורים על סבל, בושה ואפליה מודחקים כמעט בכל תחום בחייהם. אך מה שאולי הכי שובר את הלב הם הסיפורים על ההשפלה, על ביזוי זכויות האדם הבסיסיות ביותר, כמו הצעירה שנראית כאן בתמונה שסובלים מכך מידי יום ביומו, למרבה הצער, אפילו באותם מוסדות שהוקמו כדי לטפל בחולי נפש: בתי החולים לחולי נפש.

חוסר הצדק הזה הוא זה שדוחף אותי לעשות מעט יותר כדי לשנות את חייהם של פגועי הנפש, ופעולה קריטית מסוימת בה אני מתמקד היא לגשר על הפער בין הידע שיש לנו ושיכול לשנות חיים, הידע של הטיפולים היעילים, ואיך נוכל בפועל להשתמש בידע זה בעולם האמיתי. ואתגר חשוב במיוחד שהיה עלי להתגבר עליו הוא המחסור הגדול באנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש, כמו פסיכיאטרים ופסיכולוגים, במיוחד בעולם המתפתח.

אני למדתי רפואה בהודו ואחר כך בחרתי להתמחות בפסיכיאטריה, למורת רוחם של אימי ושל כל בני משפחתי שחשבו משום-מה שנוירו-כירורגיה היא בחירה מכובדת יותר עבור בנם המבריק. בכל אופן, המשכתי בעוז עם הפסיכיאטריה, ומצאתי את עצמי לומד בבריטניה בכמה מטובי בתי החולים בארץ. זכות גדולה. עבדתי בצוות מוכשר להדהים, מלא להט, אך חשוב יותר, מיומן מאד ועתיר מומחיות של מקצועני בריאות הנפש.

מיד בתום לימודי, מצאתי עצמי עובד תחילה בזימבאבווה ואחר בהודו, ופגשתי מציאות חדשה לגמרי. מציאות של עולם שבו כמעט ואין בכלל אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש. למשל, בזימבאבווה היו רק כתריסר פסיכיאטרים, ורובם חיו ועבדו בעיר הבירה חררה, ועל שניים בלבד נפלו כל צרכי הטיפול הבריאותי הנפשי של 9 מיליון האנשים שחיים בכפרים.

בהודו לא מצאתי מצב טוב בהרבה. כדי להמחיש לכם, אילו הייתי מסיק את היחס בין מספר הפסיכיאטרים לאוכלוסיה שיש בריטניה, להודו, הייתם מצפים למצוא כ-150,000 פסיכיאטרים בהודו. נחשו מה המספר במציאות. המספר בפועל הוא כ-3,000. כ-2 אחוזים.

התברר לי במהרה שלא אוכל לנהוג לפי המודלים של הטיפול הנפשי בהם הוכשרתי, שמסתמכים מאד על אנשי מקצוע מומחים ויקרים שיספקו טיפול נפשי בארצות כגון הודו וזימבאבווה. היה עלי לחשוב מחוץ לריבוע על מודלים שונים של טיפול.

ואז נתקלתי בספרים האלה, ובהם גיליתי את הרעיון של העתקת מטלות בבריאות העולמית. הרעיון בעצם פשוט מאד. הרעיון אומר, שכשחסרים לך אנשי מקצוע מומחים בתחום הבריאות, תשתמש במי שזמין לך בקהילה, תכשיר אותם לספק כל מיני התערבויות טיפוליות, ומצאתי בספרים האלה דוגמאות רבות השראה, למשל, איך אנשים רגילים הוכשרו ליילד תינוקות, לאבחן ולטפל בדלקת-ריאות מוקדמת בהצלחה רבה. ועלה בדעתי שאם ניתן להכשיר אנשים רגילים לבצע התערבויות בריאותיות מורכבות כאלה, אולי זה אפשרי גם בתחום בריאות הנפש.

אז היום אני שמח לבשר לכם שנערכו ניסויים רבים בהעתקת מטלות בתחום בריאות הנפש בעולם המתפתח בעשור האחרון, וברצוני לשתף אתכם בממצאים של 3 ניסויים כאלה, שלושתם התמקדו בדכאון, מחלת הנפש הנפוצה ביותר. באוגנדה הכפרית, פול בולטון ועמיתיו, בעזרת הכפריים, הראו שביכולתם ליצור פסיכותרפיה בין-אישית לטיפול בדכאון ובאמצעות תכנון בקרה אקראית הראו ש-90 אחוז מאלה שקיבלו את ההתערבות הזו החלימו, לעומת בקושי 40 אחוז בכפרי הבקרה. בדומה לכך, בניסוי בקרה אקראית בפקיסטן הכפרית, אטיף רחמן ועמיתיו הראו שמבקרות רפואיות, שהן עובדות קהילה מיילדות במערכת הבריאות של פקיסטן, יכולות לספק טיפול התנהגותי קוגניטיבי לאמהות שהיו בדכאון, ושוב הראו הבדלים דרמטיים בשיעורי ההחלמה. כמעט 75 אחוז מהאמהות החלימו בהשוואה לכ-45 אחוז בכפרי הבקרה. ובניסוי שלי בגואה, הודו, הוכחנו שוב שיועצים הדיוטות שנלקחו מהקהילות המקומיות יכולים לעבור הכשרה ולספק התערבות פסיכולוגית לדכאון וחרדה, ולהביא ל-70 אחוז החלמה, בהשוואה ל-50 אחוז במרכזי הבריאות הראשיים ששימשו לצורך השוואה.

אז אם נצרף את כל הניסויים השונים בהעתקת מטלות, וכמובן שיש עוד דוגמאות רבות, וננסה לזהות מהם הלקחים המרכזיים שניתן להפיק לצורך העתקת מטלות מוצלחת, טבעתי עבור זה את ראשי-התיבות "סונדר". "סונדר" בהינדי פירושו "מושך". נראה לי שיש חמישה לקחים מרכזיים שאני מציג בשקופית זו, והם בעלי חשיבות מכרעת להעתקת מטלות יעילה. הראשון: עלינו לפשט את המסר שלנו, לסלק ממנו את כל העגה המקצועית שהרפואה המציאה מסביב לנושא. עלינו לפרק התערבויות רופאיות מורכבות לרכיבים קטנים יותר שאותם קל יותר להעביר לאנשים בעלי הכשרה פחותה. עלינו לספק טיפול רפואי לא במוסדות גדולים, אלא קרוב לבתי האנשים, ועלינו לספק טיפול רפואי באמצעות כל מי שזמין וזול בקהילות המקומיות שלנו. וחשוב מאד, עלינו לשנות את הקצאת המומחים המעטים שזמינים לנו למילוי תפקידים כגון בניית-יכולת ופיקוח.

מבחינתי, העתקת מטלות היא רעיון בעל משמעות גלובלית אמיתית, כי גם אם זה נבע מהעדר המשאבים, שמוצאים בארצות המתפתחות, לדעתי יש לזה משמעות רבה גם בארצות מרובות משאבים. ומדוע? חלקית, כי הטיפול הרפואי בעולם המפותח, עלויות הטיפול הרפואי בעולם המפותח, יוצאות במהירות מכלל שליטה, ונתח עצום מהעלויות האלה הן עלויות משאבי אנוש. אבל לא פחות חשוב זה שכיוון שהטיפול הרפואי הפך לכל כך מקצועי, שהוא הפך לפחות נגיש ואיננו בנמצא לאוכלוסיה המקומית. בשבילי, הערך המוסף ברעיון של העתקת מטלות, שבנוסף לכך שהוא הופך את הטיפול הרפואי לזמין ונגיש מבחינה כלכלית הוא גם בבסיס שלו גורם להעצמה. הוא גורם להעצמה של האנשים הפשוטים וגורם להם להיות אפקטיביים יותר בטיפול הרפואי של אחרים בתוך הקהילה שלהם, ועל ידי כך, גורם להם לשמור טוב יותר על בריאותם שלהם. בשבילי, העתקת מטלות היא הדוגמא האולטימטיבית לדמוקרטיזציה של הידע הרפואי, ומכאן, של הכח הרפואי.

לפני קצת יותר מ-30 שנה, מדינות העולם התכנסו בעלמה-אטה ויצאו בהכרזה האיקונית הזאת. אני חושב שאתם יכולים לנחש ש-12 שנים לאחר תאריך היעד, אנחנו לא קרובים אפילו למטרה. ועדיין, היום, חמושים בידע הזה שאנשים רגילים בתוך הקהילה יכולים להיות מאומנים, ועם השגחה ותמיכה מתאימה, יכולים לספק טווח רחב של טיפולים רפואיים בצורה יעילה, אולי ההבטחה היא בטווח השגתינו כעת. על מנת להטמיע וליישם את הסלוגן של "בריאות לכל", נצטרך כולנו להתערב במסע הספציפי הזה, ובמקרה של מחלות נפש בפרט, נצטרך לערב אנשים שמושפעים ממחלות נפש והמטפלים שלהם.

בגלל הסיבה הזאת, לפני כמה שנים, התנועה הגלובלית לבריאות הנפש הוקמה כסוג של פלטפורמה שבעזרתה אנשי מקצוע כמוני ואנשים שנפגעו ממחלות נפש יוכלו לעמוד יחדיו, כתף אל כתף, ולעמוד על זכותם של אנשים בעלי מחלות נפש לקבל את הטיפול הרפואי שאנו יודעים שיכול לשנות את חייהם, ולחיות את חייהם בכבוד.

לסיכום, כאשר יש לכם רגע של שקט בימים העמוסים הללו ואולי לאחריהם, הקדישו מחשבה לאיש שעליו חשבתם שיש לו מחלת נפש, או לאנשים שחשבתם אותם לחולי נפש, והעיזו להראות אכפתיות לגביהם. תודה רבה. (מחיאות כפיים) (מחיאות כפיים)