קויין נגויין: מפתח צבעים לשדה הניתוחים

אני רוצה לדבר איתכם על אחד המיתוסים הגדולים ברפואה, וזה הרעיון שכל מה שאנחנו צריכים זה עוד פריצות דרך רפואיות, ואז כל בעיותינו יפתרו. החברה שלנו אוהבת לפנטז על רעיון המדען הבודד שבעודו עובד בשעות הלילה הקטנות במעבדה, מוצא איזו תגלית מרעידת עולמות, והופ! בין לילה הכל משתנה. זאת תמונה מאוד מושכת, אבל היא פשוט לא נכונה. למעשה, רפואה היום היא ספורט קבוצתי. ובהרבה דרכים, היא תמיד הייתה כזאת. אני רוצה לשתף אתכם בסיפור על איך חוויתי זאת באופן מאוד דרמטי בעבודה שלי.

אני מנתחת, ולנו המנתחים תמיד הייתה מערכת יחסים מיוחדת עם אור. כשאני עושה חתך בתוך גופו של חולה, חשוך שם. אנחנו חייבים להאיר פנימה על-מנת לראות מה אנחנו עושים. זאת הסיבה, שבאופן מסורתי, ניתוחים תמיד התחילו כל כך מוקדם בבוקר- על-מנת לנצל את שעות האור. ואם נסתכל על תמונות מההיסטוריה של חדרי הניתוח הראשונים, הם היו על ראשי בניינים. לדוגמא, זהו חדר הניתוח הראשון בעולם המערבי, בלונדון, שחדר הניתוח הוא בעצם מעל לכנסייה עם צוהר שמכניס אור. וזאת תמונה של אחד מבתי החולים המפורסמים באמריקה. זהו בית החולים "מאס ג'נרל" שבבוסטון. ואתם יודעים איפה חדר הניתוח? הנה, בראש הבניין עם שפע חלונות על-מנת לאפשר לאור להיכנס.

אז כיום, בחדר הניתוח, אנחנו כבר לא צריכים להשתמש באור שמש. ובגלל שאנחנו כבר לא צריכים אור שמש, יש לנו אורות מאוד מיוחדים שמיוצרים במיוחד בשביל חדר הניתוח. יש לנו הזדמנות להכניס סוגים אחרים של אור- אורות שמאפשרים לנו לראות מה שכיום אנחנו לא מסוגלים. וזה מה שאני חושבת שהוא הקסם של קרינה פלואורוסצנטית

אז תנו לי לקחת אתכם טיפה אחורה. כשאנחנו בבית ספר לרפואה, אנחנו לומדים אנטומיה מאיורים כמו זה שבו הכל לפי מפתח צבעים. עצבים בצהוב, עורקים באדום ורידים כחולים זה כל-כך פשוט שממש כל אחד יכול להיות מנתח, נכון? אבל, כשיש לנו על השולחן חולה אמיתי זהו אותו חתך של הצוואר- כבר לא כל-כך קל לראות את ההבדל בין המבנים השונים. שמענו במשך הימים האחרונים איך מחלת הסרטן היא עדיין בעיה דחופה בחברה שלנו, איזה צורך דחוף יש לנו לעצור את המות של בן-אדם אחד בכל דקה. אז אם אפשר לתפוס את הסרטן מוקדם, מוקדם מספיק בשביל שאדם יוכל להוציא את הסרטן, לכרות אותו בניתוח, אז לא איכפת לי אם יש לו גן כזה או אחר, או חלבון כזה או אחר, בסוף, הסרטן בצנצנת. זה נגמר, הוא בחוץ, נרפאת מסרטן.

ככה אנחנו כורתים סרטנים. אנחנו עושים את מיטבנו, על-פי הכשרתנו ואיך שהסרטן נראה, ואיך שהוא מרגיש היחס שלו לרקמות אחרות, וכל הניסיון שלנו, אנחנו אומרים, אתה יודע מה, הסרטן הלך. עשינו עבודה טובה. הוצאנו אותו. זה מה שהמנתח אומר בחדר הניתוח כשהחולה על השולחן אבל אנחנו לא באמת יודעים שהוצאנו הכל. אנחנו למעשה צריכים לקחת דגימות ממצע הניתוח, ממה שנשאר בתוך החולה, ולשלוח את החלקים האלו למעבדה פתולוגית. בינתיים, החולה על שולחן הניתוחים. האחיות, המרדים, המנתח, כל העוזרים עומדים ומחכים. ואנחנו מחכים. הפתלוג לוקח את הדגימה, מקפיא אותה, חותך אותה, מסתכל במיקרוסקופ חתיכה חתיכה ואז מתקשר חזרה לחדר הניתוח. וזה אולי אחרי 20 דקות לכל חתיכה. אז אם שלחת שלוש דגימות, זה אחרי שעה. והרבה פעמים הם אומרים, "נקודה א' ונקודה ב' הם בסדר, אבל נקודה ג', עדין יש שם שאריות סרטן. בבקשה תכרות החוצה את הנקודה הזאת." אז אנחנו חוזרים ועושים את זה שוב ושוב.

וכל התהליך הזה: "בסדר, סיימת. אנחנו חושבים שכל הגידול יצא." אבל בהרבה מקרים לאחר כמה ימים, החולה הלך הביתה, ואנחנו מקבלים שיחת טלפון: "אני מצטער, אחרי שהסתכלנו על הפתולוגיה הסופית, אחרי שהסתכלנו על הדגימה האחרונה, בעצם מצאנו שיש עוד כמה נקודות שבהן השוליים חיוביים. עדיין יש סרטן בחולה שלך" אז עכשיו אתה חייב לספר לחולה שלך, דבר ראשון, שהם אולי צריכים עוד ניתוח, או שהם צריכים טיפול נוסף כמו טיפול קרינה או כימיותרפיה. אז לא היה יותר טוב אם באמת היינו יכולים לדעת, אם המנתח באמת היה יכול להגיד, אם יש או אין סרטן בשדה הניתוח? אני מתכוונת, בהרבה מובנים, הדרך שבה אנחנו עושים את זה, אנחנו עדיין עובדים בחשכה.

אז בשנת 2004, במהלך ההתמחות הכירוגית שלי, היה לי המזל לפגוש את ד"ר רוג'ר צ'ן, שעתיד היה לזכות בפרס נובל לכימיה בשנת 2008 רוג'ר והצוות שלו עבדו על דרך לזהות סרטן, והיתה להם מולקולה מאוד חכמה שהם המציאו. למולקולה הזאת שהם פיתחו היו שלושה חלקים החלק המרכזי שלה הוא החלק הכחול, פוליקטיון, ובעיקרון הוא מאוד דביק לכל ריקמה בגוף שלנו.

אז תדמיינו שאתם מכינים תמיסה שמלאה בחומר הדביק הזה ואתם מזריקים אותה לתוך הורידים של מישהו שיש לו סרטן, הכל הולך להאיר. שום דבר לא יהיה ספציפי. אין כאן סגוליות. אז הם הוסיפו שני מרכיבים נוספים. הראשון הוא מקטע של פוליאניון, שבעצם משמש כגב לא דביק כמו החלק האחורי של מדבקה. אז כששני אלו ביחד, המולקולה ניטרלית ולא נדבקת לשום דבר. ואז מחברים את שני החלקים באמצעות חיבור שיכול להיחתך רק אם יש לך את המספרים המולקולריות הנכונות- לדוגמא, סוג של פרוטאז (אנזים שמבקע חלבונים) שמיוצר על-ידי גידולים. אז במקרה הזה כאן, אם אתה מכין תמיסה שמלאה במולקולת שלושת החלקים הזאת יחד עם דיו, שנראה כאן בירוק, ואתה מזריק אותה לתוך הוריד של מישהו עם סרטן, ריקמה רגילה לא יכולה לחתוך אותה. המולקולה עוברת דרכה ומופרשת החוצה. לעומת זאת, בנוכחות גידול, עכשיו יש מספריים מולקולריות שיכולות לשבור את המולקולה הזאת לחלקים בדיוק פה בנקודת החיתוך ועכשיו, בום! הגידול מסמן את עצמו ונהפך לפלואורסצנטי.

אז הנה דוגמא לעצב שגידול מקיף אותו. אתם יכולים לראות איפה הגידול? אני לא יכלתי כשעבדתי על זה. אבל הנה הוא. הוא פלואורסצנטי. עכשיו הוא ירוק. רואים, עכשיו כל אחד בקהל יכול לדעת איפה הסרטן. אנחנו יכולים לדעת בחדר הניתוח, בשטח, ברמה המולקולרית, איפה הסרטן ומה המנתח צריך לעשות ועוד כמה עבודה הם צריכים לעשות לחתוך את זה החוצה. והדבר המגניב בקרינה פלואורסצנטית שזה לא רק בוהק, היא ממש זורחת דרך רקמות. האור שהפלואורסצנטיות מקרינה יכול לעבור דרך רקמות. אז גם אם הגידול לא ממש על פני השטח, עדיין תוכלו לראות אותו.

כאן בסרט, אתם יכולים לראות שהגידול ירוק. בעצם יש שריר רגיל מעליו. רואים את זה? ואני מקלפת הצידה את השריר הזה. אבל אפילו לפני שקילפתי את השריר הזה הצידה, ראיתם שיש שם גידול ממתחת. אז זה היופי שבגידול שמסומן במולקולות פלואורסצנטיות. זה שאפשר, לא רק לראות את השוליים ממש ברמה המולקולרית, אבל זה שאתה יכול לראות את זה גם אם זה לא בדיוק מלמעלה- אפילו אם זה מעבר לטווח ראייה שלך. וזה עובד גם בשביל בלוטות לימפה ממאירות.

ניתוח של בלוטת לימפה ראשונית (מנקזת) שינתה לגמרי את הדרך שבה אנחנו מתמודדים עם סרטן השד, מלנומה. נשים נהגו לעבור ניתוחים משתקים על מנת לכרות את כל הבלוטת לימפה של בית השחי. אבל כשבלוטות לימפה ראשוניות נכנסו לפרוטוקול הטיפול, המנתח בעצם מחפש את הבלוטה הספציפית שהיא הבלוטה הראשונה שמנקזת את הסרטן. ואז אם לבלוטה הזאת יש סרטן, האשה תמשיך ותעבור את כריתת בלוטות של בית שחי. אז מה שזה אומר זה שאם לבלוטת הלימפה לא היה סרטן, האשה ניצלה מניתוח מיותר.

אבל הדרך שבה אנחנו עובדים היום עם בלוטות לימפה ראשוניות, זה כמו לעבוד עם מפת כבישים רק בשביל לדעת לאן ללכת. אז אם אתה נוהג על כביש מהיר ואתה רוצה לדעת איפה תחנת הדלק הקרובה, אז יש לך מפה שאומרת לך שהתחנה בהמשך הכביש. היא לא אומרת לך אם יש בתחנה דלק או לא. אתה צריך להוציא אותה, לקחת אותה הביתה, לחתוך אותה, להסתכל פנימה ולהגיד: "כן, יש בה דלק" אז זה לוקח יותר זמן. החולים עדיין על שולחן הניתוחים. מרדימים, מנתחים, עומדים ומחכים. זה לוקח זמן.

אז עם הטכנולוגיה שלנו, אנחנו יכולים לדעת ישר. אתם רואים שם הרבה בליטות קטנות ועגולות. חלק מהם הן בלוטות לימפה נפוחות שנראות קצת יותר גדולות מהאחרות. למי מאיתנו לא הייתה בלוטת לימפה נפוחה בהצטננות? זה לא אומר שיש סרטן בפנים. אז עם הטכנולוגיה שלנו, המנתח יכול להגיד באופן מיידי לאיזה בלוטות יש סרטן. אני לא אכנס לזה לעומק, אבל הטכנולוגיה שלנו, מעבר לזה שהיא מסוגלת לסמן גידולים ובלוטות לימפה ממאירות בקרינה פלואורסצנטית, אנחנו יכולים להשתמש באותה מולקולת שלושה חלקים חכמה להכניס למערכת גם גדוליניום (חומר ניגוד לצילומים) ככה שאפשר לעשות זאת בצורה לא פולשנית. לחולה יש סרטן, אתה רוצה לדעת אם לבלוטות לימפה יש סרטן אפילו לפני שאתה נכנס פנימה אז אפשר לראות את זה בMRI (צילום בתהודה מגנטית).

אז במהלך הניתוח זה חשוב לדעת מה לחתוך ולהוציא. אבל חשוב לא פחות זה לשמור על דברים שחשובים לתיפקוד. אז זה חשוב מאוד להימנע מפגיעה בשוגג. ומה שאני מדברת עליו זה עצבים. עצבים, אם הם נפגעים, יכולים לגרום לשיתוק, לגרום לכאב. במקרה של סרטן הערמונית, עד ל 60% מהגברים לאחר ניתוח להוצאת סרטן הערמונית יכולים לסבול מאי שליטה במתן שתן ואי אונות. זה הרבה אנשים עם הרבה בעיות- וזה עוד בניתוח שנחשב "חוסך עצבים", שאומר שהמנתח מודע לבעיה, והם מנסים להתחמק מהעצבים.

אבל אתם יודעים מה, העצבים הקטנים האלו הם כל-כך זעירים, במקרה של סרטן ערמונית, שלמעשה לעולם לא רואים אותם. עוקבים אחריהם רק על-פי המיקום האנטומי הידוע שלהם לאורך כלי הדם. וידוע עליהם כי מישהו החליט לחקור אותם, מה שאומר שאנחנו עדיין לומדים על איפה הם נמצאים. זה שיגעון לחשוב שאנחנו עוברים ניתוח, שאנחנו מנסים לכרות סרטן, ואנחנו לא יודעים איפה הסרטן. אנחנו מנסים לשמר עצבים, ואנחנו לא רואים איפה הם.

אז אמרתי, זה לא יהיה נהדר אם היינו יכולים למצוא דרך לראות עצבים עם קרינה פולאורסצנטית? ובהתחלה הרעיון לא זכה להרבה תמיכה. אנשים אמרו; "אנחנו עושים את זה בדרך הזאת כל השנים האלו. מה הבעיה? לא היו לנו כל-כך הרבה סיבוכים." אבל אני התקדמתי בכל-זאת. ורוג'ר עזר לי. והוא הביא איתו את כל הצוות שלו. אז שוב יש פה את עניין עבודת הצוות. ובסופו של דבר גילינו מולקולות שמסמנות עצבים באופן בלעדי. וכשהכנו מהן תמיסה, מתויגת עם פלואורסצנטיות והזרקנו אותה לתוך גוף של עכבר, העצבים, ממש באופן מילולי- זהרו. אתם יכולים לראות איפה הם.

כאן אתם מסתכלים על עצב השת של עכבר, ואתם יכולים לראות שאת החלק הגדול והשמן הזה אתם יכולים לראות מאוד בבירור. אבל למעשה, בקצה של זה, איפה שאני מנתחת עכשיו, יש הסתעפויות מאוד קטנות שלא באמת אפשר לראות. אתם רואים מה שנראה כמו ראשי מדוזה קטנים שיוצאים החוצה. אנחנו מסוגלים לראות את העצבים של הבעות פנים, של תנועת פנים, של הנשימה- כל עצב בודד- עצבים של תפקוד מתן שתן שמסביב לבלוטת הערמונית. אנחנו מסוגלים לראות כל אחד מהעצבים. כשאנחנו מחברים את שני הגששים האלו ביחד... אז הנה גידול. אתם יודעים איפה השוליים של הגידול? עכשיו כן. מה עם העצב שנכנס לתוך הגידול? את החלק הלבן ששם קל לראות. אבל מה עם החלק שנכנס לתוך הגידול? אתם יודעים לאן הוא הולך? עכשיו אתם כן.

בעיקרון, המצאנו דרך לצבוע רקמות וליצור מפתח צבעים לשדה הניתוחים זאת הייתה סוג של פריצת דרך. אני חושבת שזה ישנה את הדרך שבה אנחנו מבצעים ניתוחים. פירסמנו את התוצאות שלנו ב PNAS (הירחון של האקדמיה הלאומית למדעים בארה"ב) ובירחון Nature Biotechnology. קיבלנו כיסוי במגזין Discover, וב The Economist. והראינו את זה להמון מהקולגות הכירוגיים שלי. הם אמרו; "וואו! יש לי חולים שיכולים להפיק מזה תועלת. אני חושב שזה יגרום לניתוחים שלי להסתיים עם תוצאה טובה יותר ועם פחות סיבוכים."

מה שצריך לקרות עכשיו זה פיתוח נוסף של הטכנולוגיה שלנו יחד עם פיתוח של המיכשור שמאפשר לנו לראות את הסוג הזה של קרינה פלואורסצנטית בחדר הניתוח. המטרה, בסופו של דבר, היא שנכניס את זה לתוך חולים. עם זאת, גילינו שבעצם אין מנגנון ישיר לפתח מולקולה לשימוש חד-פעמי. באופן מובן, רוב התעשייה הרפואית מתמקדת בתרופות רב-שימושיות, כמו תרופות לצריכה יום יומית לטווח ארוך. אנחנו מתמקדים בלהפוך את הטכנולוגיה הזאת לטובה יותר. אנחנו ממוקדים על להוסיף תרופות, להוסיף גורמי גידול, להרוג עצבים שגורמים לבעיות ולא את הרקמות שמסביב. אנחנו יודעים שאפשר לעשות את זה ואנחנו מחוייבים לעשות את זה.

אני רוצה להשאיר אתכם עם המחשבה האחרונה הזאת. חדשנות שמצליחה, היא לא פריצת דרך מבודדת. היא לא ריצת ספרינט היא אפילו לא לאצן בודד. חדשנות מצליחה היא ספורט קבוצתי, היא מרוץ שליחים. היא דורשת צוות אחד לפריצת דרך וצוות נוסף בשביל שפריצת הדרך תתקבל ותאומץ. וזה דורש את האומץ, יציב ולאורך זמן, בשביל המאבק היום יומי לחנך, לשכנע ולזכות בהסכמה. וזה האור שבו אני רוצה לצבוע את הבריאות והרפואה של היום.

תודה רבה.

(מחייאות כפיים)