אסתר דופלו: ללחום בעוני באמצעות ניסויים חברתיים

הנה, אתם יכולים לראות: אני נמוכה, אני צרפתייה, יש לי מבטא צרפתי די כבד. אז זה הולך להיות ברור בעוד רגע.

הנה תמונה עגומה, שכולנו מכירים. ואני משערת שרבים מכם תרמו משהו עבור התושבים של האיטי בשנה האחרונה. והנה תמונה נוספת שאני מאמינה, שגם במקרה זה, אתם יודעים שבכל יום 25,000 ילדים מתים מגורמים שהיו ניתנים למניעה. זה כמו רעידת אדמה כל שמונה ימים. ואני משערת שרבים מכם תרמו משהו גם לטובת הבעיה הזו. אבל איכשהו ההתגייסות מתרחשת לא באותה העוצמה.

אז מה הסיבה לכך? ובכן, הנה תרגיל מחשבתי בשבילכם. דמיינו כי יש לכם מספר מיליוני דולרים שאספתם. אולי אתם פוליטיקאים במדינה מתפתחת, ויש לכם תקציב ואתם רוצים להוציא אותו על העניים. כיצד תעשו זאת? האם אתם מאמינים לאנשים שאומרים לכם שכל מה שצריך לעשות הוא להוציא כסף, שאנחנו יודעים כיצד למגר את העוני, אנו פשוט צריכים לעשות יותר? או שאתם מאמינים לאנשים שאומרים לכם שהסיוע לא יעזור, להפך, הוא עלול להזיק, הוא עלול לעודד שחיתות, תלות וכו'? או שאולי תפנו לעבר, אחרי הכל, כבר הוצאנו מיליארדי דולרים על סיוע. אולי תסתכלו על העבר ותראו אם זה עזר.

ולצערנו, איננו יודעים. וגרוע מכך, לעולם לא נדע. והסיבה לכך - למשל באפריקה -- אפריקה קיבלה סיוע רב, אלו הן העמודות הכחולות, והתוצר הגולמי באפריקה לא מראה צמיחה. בסדר. כיצד תדעו מה היה קורה אם לא היה ניתן סיוע? אולי המצב היה הרבה יותר גרוע. או שאולי המצב היה יותר טוב. אין לנו מושג. איננו יודעים את התוצאה הנגדית. יש רק אפריקה אחת.

אז מה תעשו? תתנו סיוע ותקוו ותתפללו שמשהו יצא מזה? או שתתמקדו בחיי היומיום שלכם ותתנו לרעידת האדמה להמשיך לקרות כל שמונה ימים? העניין הוא, אם אנו לא יודעים אם אנו עוזרים בכלל אנו לא יותר טובים מהרופאים של ימי הביניים והעלוקות שלהם. לפעמים החולה החלים ולפעמים הוא מת. האם זה בגלל העלוקות? האם זה משהו אחר? איננו יודעים.

אז הנה כמה שאלות אחרות אלה שאלות קטנות יותר אבל הן אינן קטנות בכלל. חיסונים, זו הדרך הזולה ביותר להציל חיים של ילד. והעולם הוציא כסף רב על כך הברית העולמית לחיסונים וקרנות "גייטס" מקדישות כסף רב למטרה זו והמדינות המתפתחות עשו מאמצים רבים בעצמן ולמרות זאת, בכל שנה, לפחות 25 מיליון ילדים לא מקבלים את החיסונים שהם צריכים. זה מה שנקרא "בעיית המייל האחרון." הטכנולוגיה קיימת, התשתית קיימת, ולמרות זאת, זה לא קורה. אז יש לך מיליון דולר כיצד תשתמש בהם כדי לפתור את בעיית המייל האחרון?

והנה בעייה נוספת: מלריה. מלריה הורגת כמעט 900,000 אנשים בכל שנה, מרביתם במדינות אפריקה הדרומיות לסהרה, רובם מתחת לגיל 5. למעשה זו הסיבה המובילה למוות מתחת לגיל 5. אנו כבר יודעים כיצד לחסל מלריה אבל כמה אנשים באים ואומרים יש לך מילוני דולרים. מה לגבי כילות? כילות הן מאוד זולות. תמורת 10 דולרים, אפשר לייצר ולשלוח כילה נגד יתושים וניתן ללמד כיצד להשתמש בהן ולא רק שהן מגינות על האנשים שישנים איתן יש להן גם יתרונות נגד הידבקות. אם חצי מהקהילה ישנה תחת כילה החצי השני גם מרוויח כי ההידבקות במחלה נעצרת. ולמרות זאת, רק רבע מהילדים בסיכון ישנים תחת כילה. חברות אמורות להיות מוכנות לסבסד את הכילות, לתת אותן בחינם או, למעשה, לשלם לאנשים כדי להשתמש בהן בגלל אותם יתרונות של הדבקה. "לא כל כך מהר" אומרים אנשים אחרים, "אם תתנו את הכילות בחינם, אנשים לא יעריכו אותן. הם לא ישתמשו בהן. או לפחות לא ישתמשו בהן ככילות, אולי כרשתות דייג." אז מה עושים? לחלק כילות בחינם, כדי למקסם את אזור הכיסוי? או לגרום לאנשים לשלם עליהן כדי שהם יעריכו אותן? איך אפשר לדעת?

ושאלה שלישית: חינוך, אולי זה הפתרון. אולי צריך לשלוח ילדים לבית ספר. אבל איך עושים את זה? האם לשכור מורים? האם לבנות עוד בתי ספר? האם לספק ארוחות צהריים? איך אפשר לדעת?

אז הנה העניין. אני לא יכולה לענות על השאלה הגדולה, האם הסיוע עזר או לא, אבל אני יכולה לענות על שלוש השאלות האלו. אלו אינם ימי הביניים כבר זוהי המאה ה-21. ובמאה ה-20 ניסויים מקריים ומבוקרים יצרו מהפיכה ברפואה בכך שאפשרו לנו להבחין בין תרופות שעובדות לבין תרופות שלא עובדות. ואפשר לעשות את אותו הדבר - ניסוי מקרי ומבוקר למדיניות חברתית. אפשר לבחון יוזמה חברתית תחת אותם מבחנים מחמירים ומדעיים בהם משתמשים עבור תרופות, וכך להוציא את משחק הניחושים מחוץ לקביעת מדיניות בכך שנדע מה עובד, מה לא עובד, ולמה. ואני אתן לכם כמה דוגמאות עם שלוש השאלות הללו.

אתחיל עם חיסונים. הנה מחוז אודיפור ברג'אסטן. יפהפה. ובכן, כשהתחלתי לעבוד שם בערך אחוז אחד מהילדים היו מחוסנים במלואם. זה גרוע, אבל יש מקומות כאלה. כעת, זה לא בגלל שאין חיסונים, יש חיסונים והם בחינם. וזה לא בגלל שלהורים לא אכפת מילדיהם, אותו הילד שלא מחוסן נגד חצבת, אם הוא אכן יחלה בחצבת, הוריו יוציאו אלפי רופי כדי לעזור לו. אז רואים מרכזי חיסונים ריקים ובתי חולים מלאים. אז מה הבעיה? ובכן, חלק מהבעיה הוא שאנשים לא מבינים לגמרי, אחרי הכל, גם במדינה הזו, יש כל מיני מיתוסים ותפיסות מוטעות לגבי חיסונים. אז אם זהו המקרה, זה קשה כי לשכנע יהיה מאוד קשה. אבל אולי יש בעיה נוספת והיא לעבור מכוונה לפעולה. דמיינו כי אתם אמא במחוז אודיפור ברג'סטאן, אתם צריכים ללכת כמה קילומטרים כדי לחסן את ילדכם. ואולי כשתגיעו, תמצאו את הדבר הבא. המרכז סגור, אז תצטרכו לבוא שוב. ואתם כל כך עסוקים עם כל כך הרבה דברים, תמיד תדחו ותדחו עד שלבסוף זה יהיה מאוחר מדי. ובכן, אם זוהי הבעיה, אז זה יותר קל בגלל ש-א', אפשר להקל על האנשים, ו-ב', אנו יכולים, אולי לתת לאנשים סיבה לפעול היום, במקום לחכות למחר.

אז אלו הם רעיונות פשוטים, אבל לא ידענו. אז בואו ננסה אותם. מה שעשינו היה ניסוי מקרי ומבוקר ב-134 כפרים במחוזות אודיפור. אז בנקודות הכחולות שנבחרו באופן מקרי, הקלנו על האנשים. אספר לכם בעוד רגע. בנקודות האדומות, הקלנו על האנשים וגם נתנו להם סיבה לפעול כעת. הנקודות הלבנות הן להשוואה, דבר לא השתנה. הקלנו על האנשים בכך שארגנו את המחנה החודשי הזה בו אנשים יכולים לחסן את ילדיהם. וגם הקלנו על אנשים ונתנו להם סיבה לפעול כעת על ידי כך שחילקנו קילו עדשים על כל חיסון. עכשיו, קילו עדשים הוא קטן. זה לא ישכנע אף אחד לעשות משהו שהוא לא רוצה לעשות. מצד שני, אם הבעיה היא הנטייה לדחות, זה יכול לתת סיבה לפעול היום במקום מאוחר יותר.

אז מה מצאנו? ובכן, בהתחלה הכל היה אותו הדבר, זה היופי של הקצאה מקרית. לאחר מכן, המחנה, המחנה לבד, העלה את שיעור החיסון מ-6 ל-17 אחוזים. זה לגבי ילדים עם חיסון מלא. זה לא רע. זהו שיפור מבורך. תוסיפו את העדשים ותגיעו ל-38 אחוזים. אז הנה התשובה אם מקלים על אנשים ונותנים קילו של עדשים מכפילים את שיעור החיסון פי ששה. כעת, אתם עלולים לומר, "טוב, זה לא בר-קיימא, אי אפשר להמשיך לתת עדשים לאנשים." ובכן, מסתבר שזוהי כלכלה גרועה בגלל שזול יותר לתת עדשים מאשר לא לתת אותם. כי אתם צריכים לשלם על האחות בכל מקרה, העלות לכל חיסון נהיית זולה יותר אם נותנים תמריצים מאשר אם לא.

מה לגבי הכילות? האם לתת אותם בחינם, או לבקש מאנשים לשלם עבורן? התשובה תלויה בתשובה לשלוש שאלות פשוטות. האחת היא: אם אנשים צריכים לשלם על כילות, האם הם הולכים לרכוש אותם? השנייה היא: אם ניתן כילות בחינם, האם אנשים ישתמשו בהם? והשלישית היא: האם כילות בחינם יפחיתו קנייה בעתיד? השלישית היא חשובה. כי אם אנו חושבים שאנשים מתרגלים לנדבות, הפצת כילות בחינם יכולה להרוס את השוק. זהו וויכוח שעורר הרבה רגשות ודיבורים כועסים. זה יותר אידיאולוגי מאשר מעשי, אבל זה עונה על שאלה קלה. אנו יכולים לדעת את התשובה לשאלה זו. ניתן פשוט להריץ ניסוי, וניסויים רבים בוצעו עם תוצאות דומות, אז אני אדבר רק על אחד.

והניסוי הזה היה בקניה. הם הלכו וחילקו לאנשים שוברים, שוברי הנחה, כך שאנשים, עם השוברים שלהם, יכלו לקבל את הכילה בבית מרקחת מקומי. וכמה אנשים קיבלו הנחה של 100%, וכמה אנשים קיבלו הנחה של 20%, וכמה אנשים קיבלו הנחה של 50%, וכולי. ועכשיו אפשר לראות מה קורה. אז מה לגבי הקנייה? ובכן, מה שאפשר לראות הוא שכשאנשים צריכים לשלם על הכילות איזור הכיסוי קטן בהרבה. אותו הדבר אפילו עם סבסוד חלקי - 3 דולרים הם עדיין לא המחיר המלא של הכילה. ועכשיו יש כילות רק ל-20% מהאנשים, מאבדים את ההישג הרפואי, זה לא טוב. דבר שני, מה לגבי השימוש? ובכן, החדשות הטובות הן שאם יש לאנשים כילות הם ישתמשו בהן בלי קשר לאופן בו קיבלו אותן. אם קיבלו אותן בחינם, הם ישתמשו בהן. אם הם צריכים לשלם עבורן, הם ישתמשו בהן. מה לגבי הטווח הארוך? בטווח הארוך, אנשים שקיבלו את הכילות בחינם, שנה אחרי, קיבלו אופציה לקנות כילה בשני דולרים. ואנשים אשר קיבלו את הכילה בחינם נטו לקנות כילה שנייה יותר מאשר אנשים שלא קיבלו כילה בחינם. אז אנשים לא מתרגלים לנדבות, הם מתרגלים לכילות. אולי צריך לתת להם קצת יותר קרדיט.

זה לגבי כילות. אז אתם חושבים, "זה נהדר, יודעים איך לחסן, יודעים איך לתת כילות." אבל מה שפוליטיקאים צריכים הוא טווח של אפשרויות. הם צריכים לדעת: מתוך כל הדברים שאני יכול לעשות, מהי הדרך הטובה ביותר להשיג את מטרותי? אז נניח שהמטרה שלכם היא להביא ילדים לבית הספר. יש הרבה דברים שניתן לעשות. אפשר לקנות בגדים, אפשר למחוק תשלומים, אפשר לבנות בתי שימוש, אפשר לתת לבנות תחבושות היגייניות, ועוד ועוד. אז מה הכי טוב? ובכן, ברמה מסוימת, אנו חושבים, כל הדברים הללו צריכים לעבוד. אז האם זה מספיק שיש לנו אינטואיציה שהם יעבדו כדי שנלך על זה? בעסקים, זו לבטח אינה הדרך.

חישבו למשל על הובלת מצרכים. לפני שהתעלות הומצאו בבריטניה לפני המהפיכה התעשייתית, מצרכים הובלו בעגלות סוסים. ואז בנו תעלות, ועם אותם רוכבים וסוסים אפשר היה לסחוב פי עשרה מטען. אז האם היו צריכים להמשיך לסחוב מצרכים על עגלות סוסים, על האדמה, כך שהם בסוף יגיעו? ובכן, אם זה היה המצב, לא הייתה מתרחשת המהפיכה התעשייתית. אז למה לא לעשות את אותו הדבר עם מדיניות חברתית? בטכנולוגיה, אנו מקדישים זמן כה רב בניסויים, בכיוונים עדינים, כדי למצוא את הדרך הזולה ביותר לעשות משהו. אז מדוע איננו עושים כך במדיניות חברתית?

ובכן, עם ניסויים, מה שניתן לעשות זה לענות על שאלה פשוטה. נניח שיש לך 100 דולרים להוציא על התערבויות שונות, כמה שנות חינוך נוספות תקבלו עבור 100 הדולרים שלכם? כעת אני אראה לכם מה אנו מקבלים עם התערבויות חינוכיות שונות. אז הראשונות הן החשודות הרגילות: לשכור מורים, ארוחות בית ספר, תלבושת אחידה, מלגות. וזה לא רע. עבור 100 הדולרים שלכם תקבלו בין שנה אחת לשלוש שנים נוספות של חינוך. דברים שלא עובדים טוב הם לשחד את ההורים, רק בגלל שהרבה ילדים הולכים לבית ספר בכל מקרה כך שבסוף מתבזבז כסף רב. והנה התוצאות המפתיעות ביותר. להסביר לאנשים את היתרונות של חינוך. זה מאוד זול. אז עבור כל 100 דולרים שתוציאו על כך, תקבלו 40 שנות חינוך נוספות. ובמקומות בהם יש תולעים, תולעי מעיים, תרפאו את הילדים מהתולעים הללו ועבור כל 100 דולרים, תקבלו כמעט 30 שנות חינוך נוספות. אז זוהי אינה האינטואיציה שלכם. זה לא מה שאנשים היו בוחרים, אולם, אלו תכניות שעובדות. אנו צריכים מידע כזה. יותר ממנו. ואז אנו צריכים להנחות את המדיניות.

התחלתי מהבעיה הגדולה, ולא יכולתי לענות עליה. וחתכתי אותה לשאלות קטנות ויש לי את התשובה לשאלות הקטנות. ואלו תשובות טובות, מדעיות וחסונות.

אז בואו נחזור להאיטי לרגע. בהאיטי, כ-200,000 אנשים נהרגו. למעשה, קצת יותר לפי ההערכה האחרונה. והתגובה של העולם הייתה עצומה. 2 מיליארד דולרים נאספו רק בחודש האחרון. זה בערך 10,000 דולר לכל מוות. זה לא נשמע כל כך הרבה כשחושבים על זה. אבל אם היינו מוכנים להוציא 10,000 דולרים עבור כל ילד שמת מתחת לגיל 5, זה היה מגיע ל-90 מיליארד בכל שנה רק עבור הבעיה הזו. ועדיין, זה לא קורה. אז, למה? ובכן, אני חושבת שחלק מהבעיה הוא שבהאיטי, למרות שהבעיה היא עצומה, אנו מבינים אותה, היא ממוקדת. אתם תורמים ל"רופאים ללא גבולות" אתם תורמים ל"שותפים בבריאות" והם ישלחו את הרופאים, והם ישלחו את העצים, והם יטיסו דברים במסוק החוצה ופנימה. והבעיה עם עוני היא לא כזו. ראשית, היא ברובה בלתי-נראית. שנית, היא עצומה. ושלישית, אנו לא יודעים אם אנו עושים את הדבר הנכון. אין שום קליע כסף. אי אפשר לחלץ אנשים מהעוני במסוק. וזה מאוד מתסכל.

אבל תראו מה עשינו היום. נתתי לכם שלוש תשובות פשוטות לשלוש שאלות תנו עדשים כדי לחסן אנשים, ספקו כילות בחינם, רפאו ילדים מתולעים. עם חיסונים או כילות, ניתן להציל חיים עבור 300 דולרים. עם ריפוי מתולעים, אפשר לקבל שנת חינוך נוספת עבור שלושה דולרים. אז לא נוכל למגר את העוני עדיין, אבל אפשר להתחיל. ואולי נתחיל בקטן, עם דברים שאנו יודעים שהם יעילים.

הנה דוגמה כיצד זה יכול להיות עוצמתי. ריפוי מתולעים. לתולעים יש בעיה לתפוס את הכותרות. הן אינן יפהפיות ולא הורגות אף אחד. אולם, כשהמנהיג הצעיר בדאבוס הציג את המספרים שהראיתי לכם, הם התחילו לרפא את העולם מתולעים. ותודות לארגון "ריפוי העולם מתולעים", והמאמץ של ממשלות וקרנות רבות, 20 מיליון ילדי בית ספר רופאו מתולעים ב-2009. זוהי עדות בעלת עוצמה. היא יכולה להניע לפעולה.

אז אנו צריכים להתחיל עכשיו. זה לא יהיה קל. זה תהליך איטי. צריך להמשיך בניסויים, ולפעמים האידיאולוגיה צריכה לוותר לטובת המעשיות. ולפעמים מה שעובד במקום אחד לא עובד במקום אחר. זהו תהליך איטי. אבל אין דרך אחרת. הכלכלה הזו שאני מציעה, דומה לרפואה של המאה ה-20. זהו תהליך איטי ומכוון של גילוי. אין תרופת פלא, אבל הרפואה המודרנית מצילה מיליוני אנשים בכל שנה, ואנו יכולים לעשות את אותו הדבר.

וכעת, אולי, ניתן לחזור לשאלה הגדולה יותר בה פתחתי בהתחלה. אני לא יכולה לומר לכם אם הסיוע שנתנו בעבר שינה משהו, אבל האם נוכל להפגש בעוד 30 שנה ולומר, "מה שעשינו, באמת גרם לשינוי לטובה." אני מאמינה שאנו יכולים, ומקווה שנעשה זאת.

תודה רבה.

(מחיאות כפיים)