אליזבת פיזאני : סקס, סמים ו-HIV, בואו נהיה הגיוניים

“אנשים עושים דברים טפשיים - זה מה שגורם להתפשטות ה-HIV." זאת היתה כותרת בעיתון בריטי ה-"גארדיאן" לא מזמן. אני סקרנית -- בהרמת ידיים -- מי מסכים עם זה? טוב, נשמה אחת או שתיים אמיצות.

זהו למעשה ציטוט ישיר מאפידמיולוגית החוקרת HIV במשך 15 שנים, עבדה בארבע יבשות, ו... אתם מסתכלים עליה.

ועכשיו אני עומדת לטעון שזו רק חצי מהאמת. אנשים נדבקים ב-HIV בגלל שהם עושים שטויות, אבל רובם עושים שטויות מסיבות הגיוניות לחלוטין. אז, "הגיון" היא הפרדיגמה השולטת בבריאות הציבור, ואם אתם מרכיבים את משקפי החנון מבריאות הציבור תראו שאם נותנים לאנשים את המידע שהם זקוקים לו לגבי מה שטוב להם ומה רע להם, אם נותנים להם את השירותים שבעזרתם הם יכולים לפעול על סמך מידע זה וקצת מוטיבציה, אנשים יקבלו החלטות הגיוניות ויחיו חיים ארוכים ובריאים. נהדר.

זה קצת בעיתי בשבילי כי אני עובדת עם HIV, ולמרות שאני בטוחה שכולכם יודעים ש-HIV קשור לעוני ואי שוויון מגדרי, ואם הייתם ב-TED 2007 זה קשור למחירי הקפה, למעשה, HIV קשור לסקס וסמים. ואם יש שני דברים שעושים בני אדם קצת פחות הגיוניים אלו הם זיקפות והתמכרויות.

(צחוק)

אז, בואו נתחיל עם מה נתפס כהגיוני בעיני מכור. אני זוכרת שדיברתי עם חבר אינדונזי שלי, פרנקי, אכלנו צהריים והוא סיפר לי על התקופה שהוא היה בכלא בבאלי על הזרקת סמים. זה היה יום ההולדת של מישהו, ובטוב לבם הם הבריחו קצת הרואין לכלא והוא חלק את זה בנדיבות עם כל העמיתים שלו. אז כולם התארגנו לשורה אחת, כל המכורים להרואין בשורה, והבחור שזה יום ההולדת שלו מילא את המזרק והתחיל להזריק לאנשים. אז הוא מזריק לראשון ואז הוא מנגב את המחט על החולצה שלו ומזריק לבחור הבא, ופרנקי אמר "אני מספר 22 בתור" ואני רואה את המחט מתקרבת אלי ויש דם בכל האזור, והמחט נהיית קהה וקהה וחלק קטן במוח שלי חושב "זה כל כך דוחה וממש מסוכן," אבל רוב המוח שלי חושב "הלוואי שיישאר קצת חומר עד שזה מגיע אלי, בבקשה שישאר עוד קצת." ואז, תוך כדי שהוא מספר לי פרנקי אומר "את יודעת, בחיי, סמים ממש עושים אותך טיפש."

ואתם יודעים, אי אפשר להאשים אותו בדייקנות, אבל למעשה, פרנקי בזמן זה היה מכור להרואין והוא היה בכלא, אז הבחירה שלו היתה בין לקבל את המחט המלוכלכת או לא להתמסטל. ואם יש מקום שבו אתה ממש רוצה להתמסטל זה כשאתה בכלא.

אבל אני מדענית ואני לא אוהבת לייצר מידע מאנקדוטות, אז בואו נסתכל על קצת נתונים. דיברנו עם 600 מכורים לסמים בשלוש ערים באינדונזיה ושאלנו, האם אתם יודעים איך מקבלים HIV? "אה כן, בשיתוף מחטים" אני מתכוונת, כמעט 100%. כן, בשיתוף מחטים ואז, "אתם יודעים איפה אפשר לקבל מחט נקיה במחיר אפשרי בשביל להמנע מזה?" "או כן." 100 אחוז. "אנחנו נרקומנים, אנחנו יודעים איפה להשיג מחטים נקיות." "אז יש עליכם מחט?" אנחנו ממש מראיינים אנשים ברחובות במקומות בהם הם מסתובבים וצורכים סמים "אתה מחזיק מחט נקיה?" אחד מארבעה, מקסימום. אז זה לא מפתיע ששיעור המשתמשים במחט נקיה בכל פעם שהם מזריקים הוא אחד מעשרה, ושאר התשעה מתוך העשרה, חולקים מחטים.

אז יש את חוסר ההתאמה המסיבי הזה. כולם יודעים שאם יחלקו מחטים הם יקבלו HIV, אבל כולם משתמשים במחטים של אחרים בכל זאת אז מה הקטע? אם אתה משתף אתה מתמסטל יותר? שאלנו את הנרקומנים והם אמרו "את משוגעת? אתה לא רוצה להשתמש במחט משומשת יותר מאשר אתה רוצה להשתמש במברשת שיניים של מישהו שישנת איתו. איכס! לא, לא. אנחנו חולקים מחטים כי אנחנו לא רוצים ללכת לכלא." אז, באינדונזיה באותו זמן אם אתה נושא עליך מחט והשוטרים תופסים אותך הם יכולים לשים אותך בכלא. וזה משנה את הנוסחא קצת, לא? בגלל שהבחירה שלך כעת היא בין: אני אשתמש במחט שלי כעת - או אשתמש במחט של אחר ואחטוף מחלה שיתכן ותהרוג אותי עוד 10 שנים, או שאשתמש במחט שלי עכשיו ואלך לכלא מחר. ולמרות שנרקומנים חושבים שזה רעיון גרוע לחשוף עצמם לHIV, הם חושבים שזה הרבה יותר גרוע לבלות את השנה הקרובה בכלא שם הם ממילא יגיעו לאותו מצב שבו פרנקי מצוי ויחשפו לHIV בכל מקרה. אז פתאום, זה נהיה ממש הגיוני לחלוק מחטים.

עכשיו, בואו נסתכל על זה מזוית הראיה של קובעי המדיניות. זאת באמת בעיה קלה. לראשונה הרצונות והמניעים דומים, יש את מה שהגיוני לבריאות הציבור, אתם רוצים שהציבור ישתמש במחטים נקיות והנרקומנים רוצים להשתמש במחטים נקיות. אז אפשר להעלים את הבעיה הזאת פשוט על ידי הפיכת מחטים נקיות לזמינות ברחבי העולם ולבטל את הפחד ממעצר. ובכן הראשונה שהבינה את זה ועשתה משהו בענין ברמה ארצית היתה הליברלית המפורסמת מרגרט תאצ'ר. והיא הראשונה בעולם שהקימה תוכנית לאומית להחלפת מחטים ואחריה המשיכו גם באוסטרליה, הולנד ומספר מדינות נוספות. ובכל הארצות האלו אפשר לראות שלא יותר מ-4% מהמזריקים נדבקו בHIV,

ובמקומות שלא עשו את זה, כמו ניו יורק למשל, מוסקבה, ג'אקראטה, אנחנו מדברים, בשיא, אחד משני מזריקים נדבק במחלה סופנית זאת. ובכן, מרגרט תאצ'ר לא עשתה את זה בגלל שיש בה אהבה עצומה לנרקומנים, היא עשתה את זה כי היא ניהלה מדינה עם שירות בריאות לאומי ואם היא לא תשקיע במניעה אפקטיבית היא תצטרך להתמודד עם עלויות הטיפול, לאחר מכן, וברור שאלה יקרות יותר. אז היא קיבלה החלטה פוליטית הגיונית. עכשיו, אם אוציא את משקפי החנון של בריאות הציבור ואסתכל על הנתונים כאן, זו נראית בעיה קלה לפתרון, לא? אבל בארץ הזאת, בה הממשל כנראה לא מרגיש מחויב לספק שירותי בריאות לאזרחים, נקטנו בגישה אחרת. אז מה שעשינו בארה"ב זה לעבור שוב על הנתונים, שוב ושוב. והנה סקירות של מאות מחקרים שנערכו על ידי העלית שבעלית של הפנתיאון המדעי בארה"ב. ואלו הם המחקרים שמראים שתוכניות לחלוקת מחטים יעילות, די הרבה כאלה, ואלו המחקרים שמראים שתוכניות מחטים לא יעילות. אתם בטח חושבים שזה מהשקופיות הדינמיות המעצבנות ואני אלחץ על המכשיר שלי ושאר הנתונים יופיעו, אבל לא, זאת כל השקופית.

(צחוק)

אין כלום בצד השני. אז בחוסר היגיון מוחלט אתם יכולים לחשוב רק ש... רגע, גם פוליטיקאים הם הגיוניים והם מגיבים למה שהם חושבים שהמצביעים ירצו. ומה שאנחנו רואים זה שהמצביעים מגיבים היטב לדברים כגון אלו ופחות לדברים כגון אלו.

(צחוק)

אז זה נהיה די הגיוני למנוע שירות ממזריקים. עכשיו נדבר על סקס. האם אנחנו יותר הגיוניים לגבי סקס? ובכן, אני אפילו לא מתכוונת להתייחס לעמדה הלא הגיונית בבירור של אנשים, כמו עמדת הכנסיה הקתולית. אשר חושבים שאם אתם מחלקים קונדומים כול האנשים ירוצו החוצה ויקיימו יחסי מין. אני לא יודעת אם האפיפיור בנדיקט צופה ב-TEDTalks ברשת, אבל אם כן, יש לי חדשות בשבילך בנדיקט, יש לי קונדומים באופן קבוע. ואני אף פעם לא מקיימת יחסים. (צחוק) זה לא כל כך קל. הנה, אולי לכם יהיה יותר מזל.

(מחיאות כפיים)

טוב, ברצינות, HIV לא כל כך בקלות עובר ביחסי מין, כי זה תלוי בכמה וירוס יש בדם ובנוזלי הגוף. ומה שיש לנו זה רמות מאוד מאוד גבוהות של הנגיף מיד בהתחלה, לאחר ההדבקה, ואז מתחילים לייצר נוגדנים, ואז זה נשאר ברמות נמוכות יחסית לתקופה ארוכה 10 או 12 שנים. יש קפיצות בדרך אם נדבקים במחלת מין נוספת אבל באופן בסיסי לא קורה שום דבר נוסף עד שמתחילים תסמינים של AIDS. ובשלב הזה, כאן, אתה לא נראה מי יודע מה, ואתה לא מרגיש כל כך טוב, ואתה לא מקיים כל כך הרבה יחסי מין.

כך שההעברה המינית של HIV נקבעת באופן מעשי על פי כמות הפרטנרים שיש לך באותם פרקי זמן קצרים בהם יש לך עומס נגיפי גבוה. זה משגע אנשים, בגלל שמהשמעות היא שצריך לדבר על קבוצות מסוימות להן ריבוי פרטנרים מיניים בזמן קצר בהשוואה לקבוצות אחרות. וזה נחשב יצירת סטיגמה. תמיד הייתי קצת סקרנית לגבי זה בגלל שאני חושבת שסטיגמה זה דבר רע ואילו הרבה סקס נחשב דבר טוב, אבל נעזוב את זה ככה. האמת היא שעשרים שנה של מחקר איכותי מאוד הראו לנו שיש קבוצות שיותר סביר שיהיו להם מספר גדול של פרטנרים בזמן קצר. וקבוצות אלו בכל העולם הם אנשים המוכרים סקס, והפרטנרים הקבועים שלהם, וגם גברים הומוסקסואלים בסצינת המסיבות, להם בממוצע יש פי שלושה יותר פרטנרים מאשר לסטרייטים בסצינת המסיבות, וגם הטרוסקסואלים המגיעים ממדינות בהן יש מסורת של פוליגמיה ושיעורים גבוהים יחסית של אוטונומיה נשית, וכמעט כל המדינות הללו נמצאות במזרח או דרום אפריקה דבר המשתקף במגפה לה אנו עדים כיום.

אז אפשר לראות את הנתונים המחרידים הללו מאפריקה, כל אלו מדינות בדרום אפריקה שם בין אחד משבעה לאחד משלושה בוגרים נגוע ב-HIV. ואילו בשאר העולם לא קורה כלום כמעט באוכלוסיה הכללית, רמות מאוד מאוד נמוכות. אבל יש לנו רמות גבוהות במיוחד של HIV בקבוצות האוכלוסיה האחרות המצויות בסיכון, אז מזריקי סמים, עובדי תעשיית המין וגברים הומוסקסואלים. ותשימו לב שבנתונים המקומיים מלוס אנג'לס הארעות של 25% בקרב גברים הומואים. כמובן שאי אפשר לקבל HIV רק ממגע מיני לא מוגן, אפשר לקבל HIV ממגע מיני לא מוגן עם אדם חיובי לHIV.

במרבית העולם כשלונות המניעה המועטים הללו למרות שאנחנו מצליחים לא רע בימים אלו במין המסחרי. שימוש בקונדומים נע בין 80 ל-100% בתעשית המין ברוב המדינות, ושוב זאת בגלל שהרצונות דומים. מה שהגיוני לבריאות הציבור הוא גם הגיוני לעובד בודד בתעשית המין, בגלל שזה ממש רע לעסקים לחטוף עוד מחלת מין. אף אחד לא רוצה את זה. ובעצם גם הקליינטים לא רוצים לחזור הביתה עם טפטוף. כך שלמעשה אפשר להשיג שיעור די גבוה של שימוש בקונדומים בתעשית המין.

אבל ביחסים "אינטימיים" זה הרבה יותר קשה בגלל שעם האשה או החבר, או מישהו שאתה מקווה שיהפוך לכזה, קיימת אשליה של רומנטיקה ואמון ואינטימיות, ואין שאלה פחות רומנטית מאשר "בקונדום שלי או שלך מותק?" ולנוכח זה צריך סיבה מספיק חזקה להשתמש בקונדום.

זה למשל אדון בשם ג'וזף, הוא מהאיטי ויש לו AIDS וכנראה שהוא לא מקיים הרבה יחסי מין כעת. אבל הוא תזכורת בקרב הציבור למה תרצו לשקול שימוש בקונדומים. זה גם האיטי וזוהי תזכורת למה אולי תרצו לקיים יחסי מין. מצחיק, אבל זהו ג'וזף גם כן אחרי 6 חודשי טיפול אנטי רטרו-ויראלי לא סתם אנחנו קוראים לזה אפקט לאזארוס. אבל זה משפיע על המשוואה של מה הגיוני בקבלת החלטות מיניות. אז מה היה לנו -- חלק מהאנשים אומרים "המניעה לא משנה כל כך, בגלל שהטיפול הוא מניעה יעילה מספיק, בגלל שהטיפול מפחית את העומס הנגיפי ולכן מקשה על העברת ה-HIV." אז אם מסתכלים שוב על הוירמיה (כמות נגיפים בדם,) אם מתחילים טיפול כשחולים, אז מה קורה? העומס הנגיפי פוחת, אבל בהשוואה למה? מה קורה בלי טיפול? טוב, אתם מתים, והעומס הנגיפי יורד לאפס, וכל האזורים הירוקים פה כולל העליות בגלל שלא יכולתם ללכת לבית המרקחת, או שנגמרו לכם התרופות, או שהשתתפתם בהילולה של שלושה ימים ושכחתם לקחת תרופות, או בגלל שהתחלתם לפתח עמידות או מכל סיבה אחרת, כל זה זה מנגיפים שלא היו שם לולא הטיפול.

אז האם אני אומרת, טוב, אסטרטגית מניעה מצוינת בואו נפסיק לטפל באנשים? ברור שלא. ברור שלא. צריך להרחיב את הטיפול האנטי-רטרו-ויראלי ככל האפשר, אבל כל מה שאני עושה זה לפקפק באותם אנשים הטוענים שיותר טיפול זה כל המניעה שאנחנו צריכים. זה פשוט לא בהכרח נכון. ואני חושבת שאפשר ללמוד הרבה מניסיונם של הגברים ההומוסקסואלים במדינות עשירות בהן הטיפול נפוץ בערך ב-15 שנים האחרונות. ומה שאנו רואים הוא שלמעשה השימוש בקונדומים, שהיה מאוד מאוד גבוה, הקהילה הגאה הגיבה מאוד במהירות לHIV עם מעט מאוד עזרה מחנונים של בריאות הציבור, אני יכולה לומר שהשימוש בקונדומים פחת בצורה דרמטית מאז הטיפול בעיקר משתי סיבות. אחת זו ההנחה של "טוב נו, אם הוא נגוע הוא בטח מטופל, והעומס הנגיפי שלו די נמוך אז אני יחסית מוגן."

והסיבה השניה היא שאנשים פשוט לא מפחדים מ-HIV כפי שפחדו מ-AIDS, ובצדק. AIDS היא מחלה מעוותת שהורגת ו-HIV הוא נגיף בלתי נראה שגורם לך ליטול כדור כל יום, וזה משעמם. אבל האם זה משעמם כמו הצורך לשים קונדום בכל פעם שאתה מקיים יחסי מין, לא משנה כמה שיכור אתה, לא משנה כמה פופרים בלעת? אם נביט בנתונים נוכל לראות שהתשובה לשאלה הזאת היא אמההממם.

אלה נתונים מסקוטלנד. אפשר לראות את השיא במזריקי סמים לפני שהתחילו את תוכנית המחטים הארצית. ואז היתה ירידה משמעותית בהטרוסקסואלים, בעיקר בתעשית המין, וגם במשתמשי סמים לא קורה הרבה אחרי שהטיפול התחיל וזה בגלל המניעים והרצונות הדומים שדיברתי עליהם קודם. אבל בגברים הומוסקסואלים יש עליה די דרמטית שהתחילה לפני שלוש או ארבע שנים אחרי שהטיפול הפך לנפוץ זה מזיהומים חדשים.

מה המשמעות של זה? זה אומר שהשילוב של לדאוג פחות ויותר נגיפים באוכלוסיה, יותר אנשים שחיים יותר זמן וחיים בריאים יותר יותר סביר שיקיימו יחסים עם HIV, גובר על ההשפעה של עומס נגיפי נמוך יותר. וזה מאוד מדאיג. 385 00:15:34,000 --> 00:15:36,000 מה זה אומר? מה זה אומר? זה אומר שצריך יותר מניעה ככל שיש יותר טיפול.

האם זה מה שקורה? לא, ואני קוראת לזה חידת החמלה. דיברנו על חמלה בימים האחרונים ומה שקורה באמת זה שאנשים לא יכולים להביא עצמם להשקיע בשירותי בריאות מין ופוריות לעובדי תעשית המין, לא מסוגלים לתת מחטים לנרקומנים, אבל ברגע שהם עוברים מלהיות עבריינים שאת התנהגותם אנחנו לא רוצים לגנות לקורבנות של AIDS אנחנו מגיעים מלאים בחמלה וקונים להם תרופות יקרות במיוחד לשארית חייהם. זה לא הגיוני מזוית הראיה של העוסקים בבריאות הציבור.

אני מעניקה את זכות המילה הכמעט אחרונה לאינס. אינס היא זונה טרנסג'נדרית ברחובות ג'קרטה היא "חתיכה עם זין." למה היא עובדת בעבודה זאת? ובכן, כמובן בגלל שהיא נדחפת לעשות כך בגלל שאין לה אלטרנטיבה טובה יותר וכולי ואם רק הינו יכולים ללמדה לתפור ולהשיג לה עבודה טובה במפעל, הכל היה טוב. זה מה שמרוויחים עובדי המפעלים באינדונזיה לשעה בממוצע, 20 סנט, משתנה מעט בין מחוז למחוז. אני מדברת עם עובדי תעשית המין, 15000 מהם כפי שרואים בשקופית זאת, וזה מה שעובדי תעשית המין אומרים שהם מרוויחים בשעה. אז זאת לא עבודה נהדרת, אבל בשביל הרבה אנשים זה באמת בחירה די הגיונית. טוב, אינס

יש לנו את הכלים, את הידע ואת הכסף והמחויבות למנוע HIV גם כן

אינס: אז למה שכיחות המחלה בעליה? הכל פוליטיקה. כשעוברים לפוליטיקה, כלום כבר לא הגיוני.

פיזאני: "כשעוברים לפוליטיקה, כלום כבר לא הגיוני." אז, מזוית הראיה של עובדי המין לפוליטיקאים אין היגיון, ומזוית הראיה של חנונים של בריאות הציבור נרקומנים עושים דברים טיפשיים. האמת היא שלכל אחד יש צידוק הגיוני אחר יש כל כך הרבה דרכים להיות הגיוני, כמספר האנשים על כדור הארץ. וזה חלק מהתהילה של הקיום האנושי. אבל דרכים אלו של הגיון אינן בלתי תלויות אחת בשניה. אז זה הגיוני בשביל מזריקי סמים לחלוק מחטים בגלל החלטה טפשית של פוליטיקאי, וזה הגיוני עבור פוליטיקאי לקבל החלטה טפשית שכזאת בגלל שהם מגיבים למה שהם חושבים שהמצביעים רוצים. אבל הנה הענין אנחנו המצביעים. אנחנו לא כולם, אבל TED היא קהילה של מובילי דעה, וכל מי שנמצא כאן בחדר וכל מי שצופה בזה באינטרנט, אני חושבת שיש לו חובה לדרוש מהפוליטיקאים שיגבשו מדיניות על סמך עדויות מדעיות והגיון בריא. זה יהיה מאוד קשה בשבילנו להשפיע באופן אישי על מה נחשב הגיוני לכל פרנקי ולכל אינס הנמצאים שם, אבל לפחות אפשר להשתמש בהצבעה שלך למנוע מפוליטיקאים לעשות שטויות שגורמות לHIV להתפשט.

תודה לכם.

(מחיאות כפיים)