דבורה רודס: כלי המסוגל לאבחן פי 3 יותר סרטן השד, ולמה הוא לא זמין לך?

ישנן שתי קבוצות של נשים כשזה נוגע לסריקות ממוגרפיה -- נשים שעבורן ממוגרפיה יעילה מאוד והצילה אלפי חיים ונשים שעבורן היא לא יעילה בכלל. האם את יודעת לאיזה קבוצה את שייכת? אם את לא יודעת, את לא לבד. מכיוון שהשד הפך להיות איבר מאוד פוליטי. האמת הולכת לאיבוד בבליל הפטפטת של העיתונות, הפוליטיקאים, הרדיולוגים וחברות ההדמיה הרפואית. אעשה כמיטב יכולתי הבוקר לומר לכם מהי האמת לדעתי. אבל ראשית, עלי להבהיר: אני לא ניצולת סרטן השד. אני לא רדיולוגית. אין לי שום פטנטים, ומעולם לא קיבלתי כספים מחברת הדמיה רפואית. ואני לא מבקשת שתצביעו עבורי.

(צחוק)

מי שאני היא ד"ר לרפואה פנימית שפיתחה עניין נלהב בנושא לפני כ-10 שנים כשמטופלת שאלה אותי שאלה. היא הגיעה אלי אחרי שגילתה גוש בשד. אחותה אובחנה עם סרטן השד בשנות הארבעים שלה. שתינו היינו בהריון מתקדם באותו זמן, וליבי יצא אליה, כשדימיינתי כמה היא בודאי מפוחדת. למרבה המזל, הגוש היה שפיר. אבל היא שאלה אותי שאלה: כמה בטוחה הייתי שאוכל למצוא גידול בשלב מוקדם בממוגרפיה שלה אם יהיה לה אחד? אז בחנתי את הממוגרפיה שלה, ועברתי על מסמכי הרדיולוגיה, ונדהמתי לגלות שבמקרה שלה, סיכויינו למצוא גידול בשלב מוקדם בממוגרפיה היה פחות ממקרי.

אתם אולי זוכרים שלפני שנה פרצה סערה ציבורית עזה לאחר שכח המשימה של שירותי המניעה האמריקנים חקר את הדוחות העולמיים של סריקות הממוגרפיה והוציא הנחיות הממליצות נגד סריקת ממוגרפיה של נשים בשנות הארבעים. כולם מיהרו לבקר את כח המשימה, למרות שלרובם לא הייתה שום היכרות עם המחקרים העוסקים בממוגרפיה. זה לקח לסנאט רק 17 יום להחרים את ההמלצות בכל הנוגע לכיסוי ביטוח רפואי. ההמלצות קוממו את הרדיולוגים. טכנאי הממוגרפיה העליון של ארה"ב שיחרר את הציטוט הבא לוושינגטון פוסט: "סריקות הממוגרפיה מצילות עשרות אלפי חיים, והאידיוטים האלה רוצים לחסל אותן." אומר דניאל ב. קופנס, פרופ' לרדיולוגיה, בי"ס הרפואי של הרווארד. "זה באמת טירוף -- לא אתי". במקביל הועברה ביקורת על הרדיולוגים שהם מגינים על האינטרסים הכלכליים של עצמם. אבל לדעתי, הרדיולוגים גיבורים. יש מחסור ברדיולוגים המוסמכים לפענח ממוגרמות, מכיוון שממוגרמות הן מהמורכבות ביותר לפענוח בתחום הרדיולוגיה, ומכיוון שרדיולוגים נתבעים לעיתים תכופות יותר על פספוס אבחון של גידול בשד מאשר על כל ממצא אחר. אבל עובדה זו כשלעצמה מצביעה על בעיה.

היכן שיש כ"כ הרבה עשן משפטי, רוב הסיכויים שיש שם איזו שהיא אש. הגורם האחראי ביותר לאש הזו הוא צפיפות השד. המושג צפיפות השד מתייחס לכמות השומן היחסית -- מסומן כאן בצהוב -- לעומת רקמות חיבור ואפיתל - מסומנות כאן בורוד. והיחסיות הזו נקבעת בעיקר גנטית. לשני שליש מהנשים בשנות הארבעים לחייהן יש רקמת שד צפופה, וזו הסיבה מדוע ממוגרפיה אינה יעילה עבורן. ולמרות שצפיפות השד פוחתת באופן כללי עם הגיל, אצל קרוב לשליש מהנשים נשמרת צפיפות רקמת השד שנים לאחר הפסקת הוסת.

אז איך את יכולה לדעת אם השדיים שלך צפופים? ובכן, עליך לקרוא את פירוט דו"ח הממוגרפיה שלך. רדיולוגים מסווגים צפיפות שד לארבע קטגוריות בהתבסס על איך הרקמה נראית בממוגרפיה. אם לשד צפיפות של פחות מ-25%, זה נקרא בעיקרו שומני. הקטגוריה הבאה בחלקו שומני ובחלקו פיברוגלנדולארי, לאחריה ברובו פיברוגלדולארי ופיברוגלדולארי בצפיפות גבוהה. ושד שנופל לאחת משתי הקטגוריות הללו נחשב צפוף. הבעיה עם צפיפות השד היא שזה ממש זאב בעור כבש. גם גידולים וגם רקמת שד צפופה נראים לבנים בממוגרפיה, ולרוב רנטגן אינו יכול להבדיל בין השניים. אז זה קל לראות את הגידול הזה בחלקו העליון של השד השומני הזה. אבל תארו לעצמכם כמה קשה זה יהיה לאתר את אותו הגידול בשד הצפוף הזה. זו הסיבה מדוע בממוגרפיה מוצאים יותר מ-80% מהגידולים בשדיים שהם בעיקרם שומניים, אבל פחות מ-40% בשדיים שהם פיברוגלנדולאריים בצפיפות גבוהה.

עכשיו, לא רק שצפיפות השד מקשה על איתור הסרטן, מסתבר שהיא גם אינדיקטור רציני לסיכון שלך לחלות בסרטן השד. היא גורם סיכון גבוה יותר מאשר אם יש לך אמא או אחות עם סרטן השד. בזמן שהמטופלת שלי הציגה בפני את השאלה הזו, צפיפות השד הייתה נושא מעורפל בספרות הרדיולוגית, ומעט מאוד נשים שעברו ממוגרפיה, או הרופאים שהפנו לממוגרמיה, ידעו עליו. אבל מה עוד יכולתי להציע לה?

ממוגרמה קיימת מאז שנות ה-60'. והיא עברה מעט מאוד שינויים. למרבה הפלא היו מעט מאוד חידושים, עד שהממוגרפיה הדיגיטלית אושרה בשנת 2000. ממוגרפיה דיגיטלית היא עדיין רנטגן של השד, אבל הצילומים ניתנים לאחסון ולמניפולציה דיגיטלית, בדיוק כמו שאפשר לעשות עם מצלמה דיגיטלית. ארה"ב השקיעה ארבעה מיליארד דולר בהחלפת המיכשור לממוגרפיה דיגיטלית. ומה הרווחנו מההשקעה הזו? במחקר שמומן ביותר מ-25 מיליון דולר מכספי המיסים, נמצא שממוגרפיה דיגיטלית בסה"כ אינה טובה יותר מהממוגרפיה המסורתית. ושבעצם, היא גרועה יותר לנשים מבוגרות. אבל היא טובה יותר לקבוצה אחת, של נשים מתחת ל-50 בשלב טרום-מנופאוזה ובעלות שד צפוף. ובנשים אלה, נמצאו פי שניים גידולים סרטניים בממוגרפיה דיגיטלית, אבל עדיין נמצאו רק 60%. אז ממוגרפיה דיגיטלית היתה צעד ענק קדימה ליצרני מיכשור הממוגרפיה הדיגיטלית, אבל היא הייתה צעד קטן מאוד קדימה לנשים.

מה לגבי אולטרסאונד? בעקבות האולטרסאונד מתבצעות יותר ביופסיות מהנחוץ ביחס לטכנולוגיות אחרות, ולכן לא נוהגים להשתמש בו. ומכשיר ה-MRI רגיש ביותר באיתור גידולים, אלא שהוא גם מאוד יקר. אם אנחנו חושבים על טכנולוגיה משבשת, אנחנו רואים תבנית של כמעט בכל-מקום של טכנולוגיה שהופכת קטנה וזולה יותר. חשבו על iPods לעומת מערכות סטריאו. אבל זה בדיוק ההיפך הגמור במערכת הבריאות. המכונות הופכות הרבה יותר גדולות והרבה יותר יקרות. סריקה של האשה הצעירה הממוצעת ב-MRI זה קצת כמו לנסוע למכולת עם רכב שטח. זה פשוט ציוד מיותר. סריקה אחת של MRI עולה פי 10 יותר מממוגרפיה דיגיטלית. ובמוקדם או במאוחר, נהיה חייבים לקבל את העובדה שחידושים במערכת הבריאות לא חייבים תמיד להיות כ"כ יקרים.

מלקולם גלדוול כתב מאמר בניו-יורקר על חדשנות, והוא טען שגילויים מדעיים הם לעיתים נדירות גאונות של אדם אחד. אלא, שרעיונות כבירים יכולים להיווצר, אם אפשר פשוט לכנס לחדר אחד אנשים עם נקודות מבט שונות ולאפשר להם לשוחח על דברים שהם בדר"כ לא נוהגים לדבר עליהם. זה כמו המהות של TED. הוא ציטט חדשן אחד שאמר, "הזמן היחיד שבו רופא ופיסיקאי נפגשים הוא כשהפיסיקאי חולה." (צחוק) זה לא הגיוני, מכיוון שלרופאים יש כל מיני בעיות שאין להם מושג שיש להן פתרונות. ולפיסיקאים יש כל מיני פתרונות לדברים שאין להם מושג שהם בעיות. עכשיו, הביטו בקריקטורה הזו שמלווה את המאמר של גלדוול, ואמרו לי אם אתם רואים משהו מפריע לגבי אופן הצגת החושבים החדשניים.

(צחוק)

אז אם תתנו לי קצת מרחב יצירתי, אספר לכם את הסיפור על התנגשות מקרית של הבעייה של המטופלת שלי עם פתרון של פיסיקאי. זמן קצר לאחר שפגשתי אותה, התוודעתי לפיסיקאי גרעיני ב"מאיו" בשם מייקל אוקונור, המתמחה בהדמיה קרדיולוגיות, תחום שאין לי שום קשר אליו. ויצא לו לספר לי על כנס בישראל שהוא חזר ממנו לא מזמן, שבו דיברו על סוג חדש של גלאי גמא. הדמיית גמא נמצאת בשימוש כבר זמן רב, לשיקוף הלב, וניסו להשתמש בה לשיקוף של השד. אבל הבעיה היתה שגלאי הגמא היו שפופרות ענקיות, מגושמות, והן היו מלאות בגבישים הנוצצים האלה, ופשוט אי אפשר היה להתקרב איתם מספיק לשד ע"מ לאתר גידולים קטנים. אבל הפוטנציאל הגלום היה שקרני הגמא, שלא כמו קרני הרנטגן, אינן מושפעות מצפיפות השד. אבל הטכנולוגיה הזו איננה מסוגלת לאתר גידולים כשהם קטנים. ואיתור גידולים כשהם קטנים הוא קריטי להחלמה. אם אפשר למצוא גידול כשהוא פחות מס"מ, הסיכוי להחלמה מלאה עולה על 90%, אבל פוחת במהירות ככל שהגידול גדל. אבל מייקל סיפר לי על סוג חדש של גלאי גמא שהוא ראה, והנה הוא. הוא לא עשוי, משפופרת מגושמת, אלא משכבה דקה של חומר מוליך-למחצה שהוא גלאי הגמא. והתחלתי לשוחח איתו על הבעיה הזו של צפיפות השד, ונוכחנו לדעת שיש סיכוי שבעזרת הגלאי הזה נוכל להתקרב מספיק לשד וממש למצוא גידולים קטנים.

אז אחרי שחיברנו עם נייר דבק רשת של הקוביות האלה -- (צחוק) -- מייקל ניתק את פלטת הרנטגן ממכשיר ממוגרפיה שבין כך עמד להיזרק. וחיברנו את הגלאי החדש, והחלטנו לקרוא למכשיר הזה הדמיית שד גרעינית, או MBI. זו תמונה מהמטופלת הראשונה שלנו. ואפשר לראות, שכשמשתמשים בטכנולוגית הגמא הישנה, שזה נראה בדיוק כמו רעש. אבל כשמשתמשים בגלאי החדש שלנו, אפשר להתחיל לראות את קווי מתאר של גידול.

אז היינו פיזיקאי גרעיני, פנימאית, ומיד הצטרפה אלינו מהנדסת ביו-רפואית, קארי רושקה, ושני רדיולוגים, וניסינו להילחם בעולם המושרש של הממוגרפיה עם מכונה שהוחזקה באמצעות צלוטייפ. להגיד שהתמודדנו מול מנות גדולות של סקפטיות בשנים הראשונות האלו יהיה מאוד בלשון המעטה. אבל היינו כה משוכנעים שאנו יכולים לגרום לזה לעבוד שהתקדמנו עם שינויים מצטברים למערכת הזאת. זה הגלאי הנוכחי שלנו. ואתם יכולים לראות שהוא נראה שונה מאוד. אין יותר צלוטייפ. והוספנו גלאי נוסף מעל השד, שהוסיף לשיפור גילוי הגידולים שלנו.

אז איך זה עובד? המטופלת מקבלת זריקה של חומר ניגוד רדיואקטיבי שנספגת על ידי תאי גידול שגדלים במהירות, אך לא על ידי תאים נורמליים. וזה ההבדל העיקרי בין הגלאי לממוגרפיה. ממוגרפיה נסמכת על ההבדלים במראה של הגידול מרקמת הרקע, וראינו שההבדלים האלו יכולים להיות מואפלים על ידי שד דחוס. אבל MBI מנצל את ההתנהגות המולקולרית השונה של גידולים, ולכן, הוא עיוור לדחיסות השד. אחרי הזריקה, שד המטופלת מונח בין הגלאים. ואם אי פעם עברת ממוגרפיה -- אם את מובגרת דייך על מנת לעבור ממוגרפיה -- את יודעת מה מגיע: כאב. את עלולה להיות מופתעת לגלות שממוגרפיה היא המחקר הרדיולוגי היחיד שמפוקח על ידי חוק פדראלי, והחוק דורש שמשקל שווה ערך לסוללת מכונית של 20 קילו יורד על השד שלך במהלך הבדיקה. אבל עם MBI אנו משתמשים רק בדחיסה קלה, נטולת כאב. (מחיאות כפיים) והגלאי מעביר את התמונה למחשב

אז הנה דוגמא. אתם יכולים לראות מימין, ממוגרפיה שמראה גידול עמום השוליים שלו מעורפלים בידי הרקמה הדחוסה אבל תמונת הMBI מראה את הגידול הזה הרבה יותר בבירור, וגם גידול נוסף, שמשפיע מאוד על האפשרויות הכירורגיות של המטופלת הזו. בדוגמא זו, למרות שהממוגרפיה מצאה גידול אחד, אנו הצלחנו להראות 3 גידולים נסתרים -- אחד קטן בגודל 3 מילימטר.

הפריצה הגדולה שלנו הגיעה ב 2004. אחרי שהראנו שאנו יכולים למצוא גידולים קטנים, השתמשנו בתמונות האלה להגשת בקשה למענק מהקרן על שם סוזאן ג. קומאן. וחשנו התרוממות רוח כאשר הם לקחו את הסיכון על צוות חוקרים לחלוטין לא מוכרים ומימנו לנו את המחקר 1000 נשים עם שד דחוס, הושוו הממוגרפיות ל MBI. מהגידולים שאנחנו מצאנו, הממוגרפיה מצאה רק 25% מהם. MBI מצא 83%. הנה דוגמא ממחקר זה. הממוגרפיה הדיגיטלית נראית נורמלית ומראה הרבה רקמת שד דחוסה, אבל ה MBI מראה איזור ספיגה אינטנסיבי שנקשר לגידול בגודל 2 סנטימטר. במקרה זה, גידול בגודל סנטימטר אחד. ובמקרה הזה, מזכירה רפואה בת 45 מ"מאיו", שאיבדה את אימה לסרטן השד כשהייתה צעירה מאוד, ורצתה להירשם למחקר שלנו. והממוגרפיה שלה הראתה איזור של רקמת שד מאוד צפופה, אבל ה MBI שלה הראה איזור של ספיגה מדאיגה, שניתן לראות גם בתמונה הצבעונית. וזה התאים לגידול בגודל של כדור גולף. אבל למרבה המזל הוא הוסר לפני שהוא התפשט לקשרי הלימפה שלה.

אז כעת כשידענו שטכנולוגיה זו יכולה למצוא פי 3 גידולים בשד דחוס, היינו חייבים לפתור בעיה חשובה מאוד. היינו חייבים לגלות איך להוריד את מינון הקרינה. ובילינו את 3 השנים האחרונות בעשיית שינויים בכל אופן של מערכת ההדמייה לאפשר זאת. ואני מאוד שמחה לדווח שאנו עכשיו משתמשים בכמות קרינה ששווה למינון האפקטיבי של ממוגרפיה דיגיטלית אחת. ובמינון הנמוך הזה, אנו ממשיכים את מחקר ההדמיה הזה, והדמיה זו, מלפני 3 שבועות באישה בת 67 שמראה ממוגרפיה דיגיטלית נורמלית, אבל הדמית MBI מראה ספיגה שהוכחה כסרטן גדול. כך שלא רק נשים צעירות מרוויחות אלא גם נשים מבוגרות עם שד דחוס. וכעת אנו משתמשים באופן קבוע, בחמישית מכמות הקרינה שמשתמשים בה בכל סוג אחר של טכנולוגית גאמא

MBI יוצר 4 תמונות עבור שד. MRI יוצר יותר מאלף. נדרש לרדיולוג שנים של התמחות על מנת לההיפך למומחה בהבדלה בין פרט אנטומי נורמלי ובין ממצא מדאיג. אבל אני חושבת, שאפילו הלא-רדיולוגים בחדר הזה יכולים למצוא את הגידול בהדמיית הMBI אבל זאת הסיבה לכך ש MBI הוא כל כך, בפוטנציאל, מפריע הוא מדויק כמו MRI, הוא הרבה פחות מסובך לפירוש, והוא עולה שבריר מהמחיר. אתם יכולים להבין מדוע עלולים להיות כוחות בעולם הדמיית השד המעדיפים את הסטטוס-קוו.

אחרי שהשגנו מה שחשבנו כתוצאות יוצאות דופן, כתב היד שלנו נדחה ע"י 4 כתבי עת. אחרי הדחייה הרביעית, ביקשנו לשקול מחדש את כתב היד, מכיוון שחשדנו מאוד שאחד המבקרים שדחה אותו היה בעל קונפליקט אינטרסים כלכלי עם טכנולוגיה מתחרה. כתב היד שלנו אז התקבל ויפורסם מאוחר יותר החודש בכתב העת "רדיולוגיה" (מחיאות כפיים) אנחנו עדיין צריכים להשלים את מחקר ההדמייה עם מינון נמוך, ואז יצטרכו לשחזר את הממצאים שלנו במוסדות אחרים. וזה עלול לקחת 5 שנים או יותר. אם טכנולוגיה זו תאומץ באופן נרחב, אני לא ארוויח מכך כלכלית בשום אופן. וזה חשוב לי מאוד, בגלל שזה מאפשר לי להמשיך לספר לכם את האמת. אבל אני מכירה -- (מחיאות כפיים) אני מכירה בכך שאימוץ טכנולוגיה זו תלוי באותה מידה בכלכלה ובכוחות פוליטיים כמו בטיב המדע.

הMBI אושר כעת ע"י ה FDA, אך לא זמין באופן נרחב. אז עד שמשהו כן יהיה זמין עבור נשים עם שד דחוס, יש דברים שעליכם לדעת על מנת להגן על עצמכם. ראשית, דעו את הדחיסות שלכם. 90% מהנשים לא יודעות. ו 95% מהנשים לא יודעות שזה מעלה את הסיכון לסרטן השד. מדינת קונטיקט, הייתה הראשונה והיחידה שחייבה שהנשים יקבלו הודעה על דחיסות השד שלהן אחרי ממוגרפיה. אני הייתי בכנס של 60,000 אנשים על הדמית שד בשבוע שעבר בשיקאגו והייתי המומה שהיה דיון לוהט לגבי האם עלינו לספר לנשים מה דחיסות השד שלהן. כמובן שאנחנו צריכים. ואם את לא יודעת, בבקשה שאלי את הרופא שלך או קראי את פרטי דו"ח הממוגרפיה שלך. שנית, אם את לפני גיל המעבר נסי לקבוע את הממוגרפיה שלך לשבועיים הראשוניים של המחזור החודשי. כאשר צפיפות השד היא באופן יחסי נמוכה יותר. שלישית, אם שמת לב לשינוי קבוע בשד שלך, התעקשי על הדמייה נוספת. ורביעית וחשובה מכל, הויכוח על הממוגרפיה ימשך, אך אני מאמינה שכל הנשים בגיל 40 ויותר מכך צריכות לעבור ממוגרפיה שנתית.

ממוגרפיה לא מושלמת, אבל זו הבדיקה היחידה שהוכחה כמפחיתת תמותה בסרטן השד. אך דגל התמותה הזה הוא אותה החרב שבה התומכים הנלהבים ביותר בממוגרפיה משתמשים כדי להרתיע חדשנות. נשים מסוימות שמפתחות סרטן שד מתות ממנו לאחר הרבה שנים. ורוב הנשים, למזלנו, שורדות. אז זה לוקח 10 שנים, או יותר עבור כל שיטת הדמיה להוכיח הפחתה בתמותה מסרטן השד. ממוגרפיה היא היחידה שנמצאת בסביבה מספיק זמן על מנת שתהיה להם ההזדמנות לטעון כך לגבי עצמם. הגיע הזמן עבורנו לקבל גם את ההצלחה יוצאת הדופן של הממוגרפיה וגם את מגבלותיה. אנחנו צריכים להפוך את ההדמיות לאישיות מבוססות על דחיסות. עבור נשים ללא שדיים דחוסים, ממוגרפיה היא הבחירה הטובה ביותר. אך עבור נשים עם שדיים דחוסים, אל לנו לזנוח לגמרי את ההדמייה, אנחנו צריכים להציע משהו טוב יותר.

התינוקות שאנו נשאנו כשהמטופלת שלי בתחילה שאלה אותי את השאלה הזאת שניהם כעת בחטיבת הביניים, והתשובה הגיעה כה לאט. היא נתנה לי את ברכתה לשתף אתכם בסיפור זה. אחרי שעברה ביופסיות שעוד הגבירו את הסיכון לסרטן ואיבדה את אחותה לסרטן, היא לקחה החלטה קשה לעשות כריתת שד מונעת אנו יכולים, וחייבים לעשות טוב יותר. לא רק בזמן עבור הנכדות שלנו ועבור הבנות שלי אלא בזמן עבורך.

תודה לכם.

(מחיאות כפיים)