קתרין מוהר: העבר, הווה והעתיד הרובוטי של הניתוח

ההרצאה על רובוטים כירורגיים היא גם הרצאה על הניתוח. ולמרות שניסיתי להציג תמונות לא מאד גרפיות, אל תשכחו שלמנתחים יש מערכת יחסים שונה עם דם מאשר יש לאנשים נורמליים. כי אחרי הכל, מה שמנתח עושה לחולה, אם זה היה נעשה ללא הסכמה, היה עבירה על החוק. מנתחים הם החייטים, השרברבים, הנגרים, יש אומרים הקצבים של העולם הרפואי. חותכים, מעצבים מחדש, משנים, עוקפים, מתקנים. אבל יש צורך לדבר על מכשירים כירורגיים ביחד עם האבולוציה של טכנולוגיה כירורגית.

אז כדי לתת לכם קצת פרפסקטיבה של איפה אנחנו עומדים עכשיו עם רובוטים כירורגיים, ולאיזה כיוון אנו הולכים בעתיד, אני רוצה לתת לכם קצת פרספקטיבה על איך הגענו לנקודה הזו. איך בכלל הגענו להאמין שניתוח זה בסדר, שזה משהו שאפשר בכלל לעשות, שסוג כזה של חיתוך ושינוי צורה הוא בסדר.

אז, קצת פרספקטיבה -- בערך 10,000 שנה של פרספקטיבה. אז זו גולגולת קדוחה. הקידוח הזה הוא פשוט עשיית חור בגולגולת. ומאות רבות של גולגלות כאלה נמצאו באתרים ארכיאולוגיים בכל רחבי העולם, שמתוארכים בין חמשת אלפים לעשרת אלפים שנה אחורה בין 5,000 ל 10,000 שנה. תארו לעצמכם את זה. אתם מרפאים בכפר מתקופת האבן. ויש מישהו שאתם לא ממש בטוחים מה הבעייה איתו אוליבר סאקס (נוירולוג) יוולד רק הרחק בעתיד. יש לו התקף כלשהו. ואתם לא מבינים מה זה. אבל אתם חושבים לעצמכם, "אני לא בטוח מה הבעייה של האיש הזה אבל אולי אם אעשה לו חור בראש זה יפתור את הבעייה" (צחוק) זו חשיבה כירורגית.

כאן הגענו לשחר הניתוח החודרני. מה שמדהים פה הוא שלמרות שלא ברור כמה מכל זה היה עם כוונה דתית או כמה מכל זה היה עם כוונה רפואית מה שכן אפשר לומר הוא שהחולים האלה המשיכו לחיות ניתן לומר לפי ההחלמה בקצות החורים האלה שהם חיו ימים, חודשים ושנים אחרי קידוח הגולגולת. אז מה שאנחנו רואים בעצם הן ראיות לטכניקה מלוטשת שנמסרה לאורך אלפי שנים בכל רחבי העולם. זה התחיל עצמאית באתרים שונים שלא היתה ביניהם תקשורת אנחנו ממש רואים את שחר הניתוח החודרני.

עכשיו אפשר להריץ קדימה אלפי שנים לתקופת הברונזה והלאה וניתן לראות שקיימים כלים חדשים ומעודנים אבל מנתחים בתקופות האלה הם קצת יותר שמרנים מאבותיהם הנועזים, הקדחנים החבר'ה האלה הגבילו את הניתוחים שלהם לפציעות יחסית שטחיות ומנתחים היו סוחרים יותר מאשר רופאים. זה מצב שהחזיק מעמד כל הדרך וגם לאורך הרנסנס

זה אולי הציל את הכותבים אבל זה לא ממש עזר למנתחים עדיין לא ממש בטחו בהם למנתחים עדיין היו יחסי ציבור בעייתיים כי בסביבה שלטו גלבים-מנתחים נודדים אלה היו אנשים שנסעו מכפר לכפר, מעיר לעיר וביצעו ניתוחים כסוג של מופע בגלל שהיינו בעידן שלפני ההרדמה וייסורי החולה היו חלק מהמחזה הציבורי לא פחות מאשר הניתוח עצמו אחד מהמפורסמים יותר מבין האנשים האלה, האח יעקב, שנראה כאן בניתוח ליתוטומיה, הוצאת אבנים משלפוחית השתן/כיס המרה אחד מהניתוחים היותר חודרניים שהיו אז, היה חייב לקחת פחות משתי דקות היה צריך להיות לך כשרון לדרמטיות, והיית צריך להיות מאד מאד מהיר

אז כאן רואים אותו מבצע ליתוטומיה ולשמו נזקפו יותר מ 4,000 ניתוחים ציבוריים כאלה בנדודיו באירופה שזה מספר מדהים כשחושבים על כך שניתוח היה חייב להיות המוצא האחרון זאת אומרת, מי היה מוכן לעבור את זה? עד ההרדמה, היעדר התחושה בהדגמת משאף האתר של מורטון בביה"ח המרכזי של מסצ'וסטס ב 1847 הוכנס עידן חדש של ניתוח. הרדמה נתנה למנתחים את החופש לנתח הרדמה נתנה להם את החופש לנסות להתחיל להעמיק לתוך הגוף זו היתה ממש מהפכה בניתוח

אבל היתה בעייה די גדולה עם זה אחרי הניתוחים הארוכים והמייגעים האלה בנסיון לרפא דברים שלפני כן לא יכולים היו לגעת בהם החולים מתו הם מתו מזיהום מאסיבי הניתוח כבר לא כאב, אבל הוא הרג אותך די מהר וזיהום ימשיך לגבות את חייהם של רוב המנותחים עד התגלית הגדולה הבאה בניתוח שהיתה הטכניקה חסרת הזיהום

ג'וזף ליסטר היה התומך הנלהב ביותר של אי-הזיהום או הסטריליות מול חבורת מנתחים מאד מאד סקפטית אבל בסוף הם השתכנעו האחים מאיו באו לבקר את ליסטר באירופה והם חזרו למרפאה שלהם באמריקה ואמרו שהם למדו שחשוב באותה מידה לרחוץ ידיים לפני ניתוח כמו שאחרי ניתוח דבר כזה פשוט ולמרות זאת, התמותה בניתוחים ירדה בשיעור עצום

למעשה, עכשיו הניתוחים היו יעילים כשהחולה אינו מרגיש כאב ואיזור ניתוח סטרילי כבר לא היו הימורים, והשמיים היו הגבול. כעת אפשר היה להתחיל לנתח בכל מקום, במעיים, בכבד, בלב, במוח. השתלה: אפשר לקחת איבר מאדם אחד, ולשים אותו בתוך אדם אחר, וזה יעבוד. למנתחים לא הייתה יותר בעיית כבוד. הם הפכו לאלים.

עידן ה"מנתח גדול, חתך גדול" הגיע. אבל במחיר לא קטן. בגלל שהם מצילים חיים אבל לאו דווקא את איכות החיים כי אנשים בריאים בדרך כלל לא צריכים ניתוחים ולאנשים חולים קשה מאד להחלים מחתך כזה השאלה הייתה חייבת להישאל "האם אפשר לעשות אותם ניתוחים אבל דרך חתכים קטנים?" לפרוסקופיה היא אחת הדרכים לניתוח כזה ניתוח עם מכשירים ארוכים, דרך חתכים קטנים. וזה ממש שינה את פני הניתוח. חלק מהכלים לכך היו קיימים מאות שנים אבל השימוש בזה היה רק כטכניקה לאבחון עד שנות השמונים בהן היו שינויים בטכנולוגיית המצלמות ודברים כאלה שאפשרו להשתמש בזה בניתוחים אמיתיים.

אז מה שאתם רואים -- זו עכשיו התמונה הכירורגית הראשונה -- כשיורדים בצינור, זו כניסה חדשה לתוך הגוף היא נראית שונה מאד מאיך שמצפים מניתוח להיראות אנחנו מכניסים מכשירים פנימה משני חתכים נפרדים בצד ואז אפשר להתחיל לעבוד על הרקמות תוך 10 שנים מניתוח אבני כיס המרה הראשון שנעשה בצורה לפרוסקופית רוב ניתוחי כיס המרה נעשו בצורה לפרוסקופית ממש מהפכה גדולה

אבל היו נפגעים מהמהפכה הזו הטכניקות האלה היו הרבה יותר קשות ללימוד ממה שאנשים חשבו עקומת הלמידה היתה ארוכה מאד ובמהלך עקומת הלמידה הזו נוספו הרבה סיבוכים מנתחים נאלצו לוותר על הראייה התלת מימדית שלהם הם נאלצו לוותר על פרק היד שלהם הם נאלצו לוותר על תנועה אינטואיטיבית עם המכשירים למנתח זה יש מעל 3,000 שעות של נסיון לפרוסקופי ועכשיו רואים נסיון מתסכל במיוחד למקם את המחט אבל זה קשה ואחת הסיבות שזה כל כך קשה היא כי הארגונומיה החיצונית היא נוראה יש לכם את המכשירים הארוכים האלה, ואתם עובדים לצד הצינור המרכזי והמכשירים בעצם עובדים הפוך

אז מה שאתם צריכים לעשות, זה לקחת את היכולות הידניות שלכם וליישם אותן מצדו השני של החתך הקטן הזה צריכים לשים פרק יד על המכשיר הזה וכך -- אני מגיעה לדבר על רובוטים -- רובוט הדה וינצ'י בדיוק הפעיל את פרק היד שלו מצדו השני של החתך ופה אתם רואים את הפעולה של אותו מיפרק ועכשיו, בניגוד ללפרוסקופיה, אפשר למקם את המחט במכשירים בצורה מדוייקת ואפשר להעביר אותה לכל האורך ולעקוב אחרי המסלול שלה והסיבה שזה נעשה כל כך קל יותר היא, כפי שניתן לראות בחלק התחתון הידיים מבצעות את התנועות והמכשירים עוקבים אחר אותן התנועות בדיוק עכשיו, מה ששמים בין המכשירים האלה ובין הידיים האלה הוא רובוט גדול ודי מסובך המנתח יושב מול מסוף ושולט ברובוט עם הידיות האלה והרובוט מזיז את המכשירים בפנים ומפעיל אותם, עמוק בתוך הגוף יש מצלמה תלת ממדית, אז מקבלים תמונה תלת ממדית

ומאז שזה הוצג ב 1999 הרבה מהרובוטים האלה הופצו ונעשה בהם שימוש לניתוחים כמו כריתת בלוטת הערמונית שהיא בלוטה עמוק בתוך אגן הירכיים ודורשת חיתוך מדוייק ופעולה עדינה כדי לקבל תוצאה ניתוחית טובה ניתן גם לתפור מעקפים של כלי דם ישירות ללב פועם בלי לפתוח את החזה כל זה נעשה בין הצלעות וניתן להיכנס ללב עצמו ולתקן את המסתמים מבפנים יש לכם את הטכנולוגיות האלה -- (מחיאות כפיים) -- תודה רבה ואתם יכולים לומר "וואו, זה ממש מגניב! אז למה, אם אתם כאלה חכמים גדולים, לא עושים ככה את כל הניתוחים?" ויש כמה סיבות, כמה סיבות טובות אחת מהן היא עלות

דיברתי על הרובוט הגדול, המורכב עם כל הרוח והצלצולים שלו, רובוט אחד כזה יעלה לכם בערך כמו מנתח מזהב טהור יותר שימושי ממנתח עשוי מזהב טהור, אבל עדיין, זו השקעה כספית גדולה יחסית אבל ברגע שיש לך את זה, עלויות התהליך כן יורדות אבל יש מחסומים אחרים במשהו כמו הסרת בלוטת הערמונית הבלוטה קטנה, והיא במקום אחד ואפשר לכוון את הרובוט בדיוק רב לעבוד באותה נקודה ואז הוא מושלם לטובת משהו כזה. ולמעשה אם לכם או למישהו שאתם מכירים הסירו את בלוטת הערמונית בשנים האחרונות רוב הסיכויים שזה נעשה באחת המערכות האלה אבל אם צריך להגיע ליותר ממקום אחד צריך להזיז את הרובוט וצריך לעשות שם חתכים נוספים וצריך לכוון אותו מחדש וצריך להוסיף עוד חיבורים, ועוד. והבעייה היא שזה מתחיל לגזול זמן, ונהייה מסורבל

ומסיבה זו יש הרבה ניתוחים שפשוט לא נעשים באמצעות הדה וינצ'י אז היינו חייבים לשאול את עצמנו "איך אנחנו מתקנים את זה?" מה אם היינו יכולים לשנות את זה כך שלא יהיה צורך בכיוון מחדש כל פעם שרוצים להזיז משהו אחר? מה אם היינו יכולים להביא את כל המכשירים פנימה יחד לאותו מקום? איך זה ישנה את יכולות המנתח? ואיך זה ישנה את החווייה של החולה? עכשיו, כדי לעשות את זה, אנחנו צריכים להיות מסוגלים להביא מצלמה ומכשירים יחד דרך חתך אחד קטן כמו הצינור שראיתם בסרטון הלפרוסקופיה או, לא במקרה, דרך צינור כמו זה

אז מה שעומד לצאת מהצינור הזה הוא הופעת הבכורה של הטכנולוגיה החדשה הזו הרובוט החדש הזה שיהיה מסוגל להגיע לכל מקום מוכנים? הנה זה בא זו המצלמה, ושלושה מכשירים וכמו שאתם רואים הכל יוצא החוצה כדי להיות מסוגלים לעשות משהו יעיל זה לא יכול להישאר מקובץ ככה יש צורך לזוז הצידה מהצינור המרכזי ולהיות מסוגל לעבוד חזרה לכיוון הצינור המרכזי הוא ממזר קטן אבל מה שזה נותן לכם לעשות זה נותן לכם את היכולת הכל כך חשובה לאחוז והיכולת לתת קונטרה כך שאפשר לחתוך, כך שאפשר לתפור כך שאפשר לעשות כל מה שאתם צריכים לעשות כל המטלות הכירורגיות אבל הכל נכנס דרך חתך אחד זה לא כל כך פשוט אבל זה שווה את זה בגלל החופש שזה נותן לנו כשאנחנו מסתובבים בפנים בשביל החולה, לעומת זאת, זה שקוף. זה כל מה שהם ייראו.

זה מאד מרגש לחשוב לאיפה אנחנו יכולים להגיע עם זה אנחנו זוכים לכתוב את התסריט של המהפכה הבאה בניתוח כשאנחנו לוקחים את היכולות האלה, ואנחנו זוכים להגיע למקומות הבאים אחנו זוכים להחליט מה יהיו הניתוחים החדשים שלנו ואני חושבת שכדי להגיע לסוף הדרך במהפכה הזו אנחנו צריכים לא רק להשתמש בידיים שלנו בדרכים חדשות אנחנו גם צריכים להשתמש בעיניים שלנו בדרכים חדשות אנחנו צריכים לראות מעבר לפני השטח אנחנו צריכים להיות מסוגלים להנחות את מה שאנחנו חותכים בדרך טובה הרבה יותר

זה ניתוח סרטן אחת הבעיות עם זה היא שאפילו למנתחים שראו את זה הרבה פעמים אין יכולת לראות את הסרטן במיוחד אם הוא חבוי מתחת לפני השטח ולכן מה שאנחנו מתחילים לעשות הוא להתחיל להזריק סמנים מיוחדים לתוך הדם, שיסמנו את הסרטן זה יזרום, ייקשר לסרטן ואנחנו יכולים לגרום לסמנים האלה לזהור אנחנו יכולים לקחת מצלמות מיוחדות ואנחנו יכולים לראות את זה עכשיו אנחנו יודעים איפה צריך לחתוך אפילו כשזה מתחת לפני השטח אפשר לקחת את הסמנים האלה ולהזריק אותם באיזור של גידול ואנחנו יכולים לעקוב לאן הם זורמים מהאיזור הזה כך שאפשר לראות את המקומות הראשונים אליהם יכול הסרטן להגיע אנחנו יכולים להזריק את הצבעים האלה למחזור הדם כדי שכשאנחנו יוצרים כלי דם חדש ויוצרים מעקף מסביב לחסימה בלב אפשר לראות אם באמת הצלחנו לעשות את החיבור לפני שסוגרים את החולה משהו שלא היינו מסוגלים לעשות ללא קרינה, בעבר אנחנו יכולים להאיר גידולים כמו הגידול הזה בכליות כדי שאפשר יהיה לראות בדיוק איפה הגבול בין הגידול בכלייה, והכלייה שרוצים להשאיר מאחור או בין הגידול בכבד, והכבד שרוצים להשאיר מאחור

ואנחנו אפילו לא צריכים להגביל את עצמנו לנקודת המבט המקרבת הזו יש לנו גשושים מיקרוסקופיים גמישים שאפשר להכניס לתוך הגוף וניתן להסתכל בתאים ישירות אני מסתכלת על תאי עצב כאן. אלה עצבים שאתם רואים, בחלק התחתון והגשוש המיקרוסקופי שמוחזק ע"י הזרוע הרובוטית, בחלק העליון כל זה הוא מאד אבטיפוסי בשלב זה אבל אכפת לכם מעצבים, אם אתם חולים שעוברים ניתוח כי הם נותנים לכם לשמור על היכולת להתאפק שליטה על השלפוחית ותפקוד מיני לאחר הניתוח כשכל אלה בדרך כלל חשובים למדי עבור החולה

אז בצירוף של כל הטכנולוגיות האלה אפשר להגיע להכל, ואפשר לראות את הכל אנחנו יכולים לרפא את המחלה. ואנחנו יכולים להשאיר את החולה בריא ושלם ומתפקד, אחרי הכל. עכשיו, דיברתי על החולה כאילו החולה הוא איכשהו מישהו מופשט מחוץ לחדר הזה אבל זה לא המצב רבים מכם, אולי כולכם, בנקודה מסויימת תעמדו, או שכבר עמדתם, מול אבחנה של סרטן או מחלת לב, או חוסר תפקוד של איבר מסויים שיארגן לכם פגישה עם מנתח וכשתגיעו לנקודה הזו -- זאת אומרת, למחלות האלה לא אכפת כמה ספרים כתבתם, כמה חברות הקמתם, פרס הנובל שעוד לא זכיתם בו, כמה זמן תכננתם לבלות עם הילדים שלכם. המחלות האלה פוגעות בכולנו

והאפשרות שאני מציעה לכם, של ניתוח קל יותר -- האם זה יהפוך את האבחנה לפחות מפחידה? אני לא בטוחה שאני אפילו רוצה בזה כי להתמודד עם התמותה שלנו גורמת לחשוב מחדש על העדיפויות והגדרה מחדש של המטרות שלכם בחיים, כמו ששום דבר אחר לא עושה ולעולם לא היית רוצה לגזול את התובנה הזו מכם מה שאני רוצה במקום זה היא שתהיו שלמים וללא פגע ומתפקדים מספיק כדי לצאת ולהציל את העולם אחרי שהחלטתם שאתם צריכים לעשות את זה וזה החזון שלי לעתיד שלכם תודה רבה (מחיאות כפיים)