אברהם וורגהיס: מגע של רופא

לפני מספר חודשים, אישה בת 40 הגיעה לחדר מיון בבית-חולים הקרוב למקום מגוריי. היא הובאה במצב של עירפול חושים. לחץ הדם שלה בישר רעות, 230 על 170. תוך כמה דקות ליבה הפסיק לפעום. היא קיבלה החייאה, מצבה התייצב, הועברה בדחיפות למתקן סריקה ממוחשב בצמוד למיון, בגלל שהיה חשש להיווצרות קרישי-דם בריאותיה. הסריקה העלתה שאין קרישי-דם בריאות, אבל הראתה גושים היכולים להתגלות במישוש ובראיה בשני שדיה, גידולים בשדיים, ששלחו גרורות רבות בכל גופה. והעצוב מכל היה, שאם עוברים על ההיסטוריה הרפואית שלה, היא נבדקה בארבעה או חמישה מכונים רפואיים בשנים שקדמו. ארבע או חמש הזדמנויות להבחין בגושים בשדיים, לגעת בגידולים, להתערב בשלב הרבה יותר מוקדם מאשר המועד בו אנו ראינו אותם.

גבירותיי ורבותיי, זה לא סיפור יוצא-דופן. לצערי, הוא מתרחש כל הזמן. אני מתבדח, אבל זו רק חצי בדיחה, שאם תבואו לבית-חולים עם איבר חסר, אף אחד לא יאמין לכם עד שתעברו סריקה ממוחשבת, MRI או בדיקה אורתופדית. אני לא נגד קידמה. אני מלמד בסטנפורד. אני רופא שמשתמש בטכנולוגיה מתקדמת. אבל הייתי רוצה לטעון בפניכם ב-17 הדקות הבאות שכאשר אנו עושים קיצורי-דרך בבדיקה הגופנית, ונוטים אל עבר בדיקות מכשירים במקום לשוחח עם החולה ולבדוק אותו, לא רק שאנו פוסחים על אבחנות פשוטות הניתנות לגילוי ולטיפול בשלב המוקדם, אלא אנו אף מאבדים הרבה יותר מזה. אנו מאבדים הליך טקסי. אנו מאבדים הליך שאני מאמין שהוא מתפתח, נעלה והנמצא בלב היחסים בין המטופל והרופא. זו עשויה להיות כפירה לומר זאת ב-TED, אבל הייתי רוצה לחשוף בפניכם את ההמצאה החשובה ביותר, לדעתי, שתהיה ברפואה ב-10 השנים הבאות, וזו היכולת של יד אדם -- לגעת, לנחם, לאבחן וליצור טיפול.

תחילה ברצוני להציג בפניכם אדם זה שאת דמותו אתם עשויים, או שלא, לזהות. זהו סר ארתור קונן דויל. מאחר ואנו נמצאים באדינבורו, אני חסיד גדול שלו. אולי אינכם יודעים שקונן דויל למד בבית-ספר לרפואה כאן באדינבורו, ואת ההשראה לדמותו של שרלוק הולמס הוא קיבל מסר ג'וזף בל. ג'וזף בל היה מורה יוצא דופן מכל הבחינות. וקונן דויל, בכותבו אודות בל, תיאר את השיחה הבאה בין בל והתלמידים שלו.

דמיינו את בל יושב במחלקת מיון, תלמידיו סביבו, החולים נכנסים למיון, נרשמים ובאים לפניו. אישה אחת נכנסת עם ילד, וקונן דויל מתאר את השיחה הבאה ביניהם. האישה אומרת, "בוקר טוב." בל שואל, "איך היה השיוט במעבורת מברנטאילנד?" היא עונה, "היה טוב." הוא שואל, " מה עשית עם ילדך השני?" היא עונה, "השארתי אותו אצל אחותי ב-ליית'." הוא שואל, "האם עשית קיצור-דרך דרך אינוורליית' רו כדי להגיע לכאן?" היא עונה שכן. הוא שואל, "האם את עדיין עובדת במפעל הלינוליום (חומר המכיל שעם)?" היא עונה שכן.

ואז בל מסביר לתלמידיו: "אתם רואים, כאשר היא אמרה, 'בוקר טוב', קלטתי את מבטא הפייפ שלה. והמעבורת הקרובה ביותר מ-פייפ היא ב-ברנטאילנד. ולכן היא היתה חייבת לנסוע במעבורת זו. שמתם לב, המעיל שהיא נושאת קטן מדי לילד שאיתה, וזה אומר היא החלה את נסיעתה עם שני ילדים, אבל השאירה אחד איפה שהוא בדרך. שמתם לב לאדמה בכפות רגליה. אדמה אדומה כזו אינה נמצאת ברדיוס של כ-150 ק"מ מאדינבורו, מלבד בגנים הבוטניים. ולכן היא עשתה קיצור-דרך דרך אינוורליית' רו כדי להגיע לכאן. ולבסוף, יש לה דלקת עור על אצבעות יד ימינה, דלקת הייחודית לעובדים במפעל הלינליום ב-ברנטאילנד." כאשר בל מפשיט את המטופל, מתחיל לבחון אותו, ניתן רק לדמיין עד כמה הרבה יותר הוא מאבחן. ובתור מרצה לרפואה, בתור תלמיד בעצמי, מאוד התלהבתי מהסיפור.

אבל אולי לא הבחנתם שיכולתנו להסתכל על הגוף באופן פשוט כל-כך, בעזרת חושינו, היא די מאוחרת. התמונה שמופיעה כאן היא של ליאופולד איואנברוגר שלקראת סוף המאה ה-18, גילה את שיטת הנקישה. הסיפור הוא שליאופולד איואנברוגר היה הבן של בעל פונדק. אביו נהג לרדת למרתף ולהקיש על צידי חביות יין כדי לדעת כמה יין נשאר ואם צריך להזמין עוד. וכך כאשר איואנברוגר הפך לרופא, הוא החל לעשות אותו הדבר. הוא החל להקיש על חזיהם של חוליו, על בטניהם. ובעיקרון, כל מה שאנו יודעים על הקשה, שניתן לחשוב עליה בתור אולטראסאונד של אז -- התנפחות איבר, נוזל סביב הלב, נוזל בריאות, שינויים בקיבה -- כל זה מתואר בכתב-יד מקסים זה "Inventum Novum," "המצאה חדשה", שהיה נעלם בתהומות הנשיה, לולא העובדה שרופא זה, כורוויסארט, רופא צרפתי מפורסם -- מפורסם רק בגלל שהוא היה רופא של אדון זה -- כורוויסארט פישט והציג מחדש את המחקר.

ושנה או שנתיים אחר-כך, לאינק שהמציא את הסטטוסקופ המשיך אותו. מספרים שלאינק היה מתהלך ברחובות פריז והוא ראה שני ילדים משחקים במקל. אחד גירד את קצה המקל והאחר האזין בקצה השני. לאינק חשב שזו דרך נפלאה להאזין לחזה או לקיבה בעזרת מה שהוא כינה "הצילינדר". יותר מאוחר הוא שינה את השם לסטטוסקופ. בדרך זו נולדו הסטטוסקופ וההאזנה באמצעותו. כך שבתוך שנים מעטות, בשלהי המאה ה-19 ותחילת המאה ה-20, פתאום, המנתח המגלח פינה את מקומו לרופא המנסה לאבחן.

אם אתם זוכרים, לפני זה, לא משנה מה כאב לכם, הלכתם לבקר את המנתח המגלח שהיה מכסה אתכם בכוסות רוח, מקיז את דמכם, מטהר אתכם. אה כן, אם רציתם, גם היה מספר אתכם -- קצר בצדדים, ארוך מאחור -- ואם כבר, גם עוקר לכם שן. הוא לא התאמץ לאבחן. למעשה, חלקיכם אולי מכירים היטב שהתורן של אותו מנתח, הרצועות האדומות והלבנות, מייצגות את התחבושות ספוגות הדם אצל אותו מנתח-מגלח, והקעריות בשני קצוותיו מייצגות את כלי-הקיבול שבהם נאסף הדם. אבל כניסת הסטטוסקופ והנקישות מייצגת שינוי מהותי, נקודת זמן בה הרופאים החלו להביט אל תוך הגוף.

וציור מסויים זה, לדעתי, מייצג את השיא, את הפיסגה, של אותה תקופה ברפואה. זהו ציור מאוד מפורסם: "הרופא" מאת לוק פילדס. לוק פילדס מונה לצייר אותו על-ידי טייט, אשר ייסד אז את גלריית טייט. טייט ביקש מפילדס לצייר ציור שיש לו חשיבות חברתית. וזה מעניין שפילדס בחר נושא זה. בנו הבכור של פילדס, פיליפ, מת בגיל 9, בערב חג-מולד לאחר מחלה קצרה. פילדס כה התרשם מהרופא שנשאר ער לצידו במשך 2, 3 לילות, שהוא החליט לנסות לתאר את הרופא בן-זמנו -- מעין מחווה לרופא זה. לכן הציור הזה, "הרופא", הוא ציור כה מפורסם. הוא מופיע בלוחות-שנה, בולי דואר במדינות שונות וכו'. לעיתים תהיתי, מה פילדס היה עושה אם היה מתבקש לצייר ציור זה בתקופה המודרנית שלנו, בשנת 2011? האם הוא היה שם מסך מחשב במקומו של החולה?

היו לי צרות בעמק הסיליקון כאשר אמרתי שהחולה במיטה הפך כמעט לצלם של החולה האמיתי ששוכן במחשב. בעצם טבעתי מונח לאותה ישות במחשב. אני מכנה אותו חולה ה-iP. חולה ה-iP זוכה לטיפול נהדר בכל ארה"ב. החולה האמיתי תוהה לעיתים, איפה כולם? מתי הם יחזרו אליי כדי להסביר לי משהו? מי אחראי? אין קשר בין איך שהחולה תופס לבין איך שאנחנו תופסים בתור רופאים מהו הטיפול הטוב ביותר.

אראה לכם תמונה של איך נראו ביקורי-רופא כאשר אני למדתי. ההתמקדות היתה בחולה. הלכנו ממיטה למיטה. הרופא התורן היה האחראי. ביותר מדי מקרים בימינו, ביקורי-רופא נראים כך, כאשר הדיון מתרחש בחדר הרחוק מהחולה. כל הדיון הוא אודות תמונות במחשב ונתונים. אבל החלק הקריטי שחסר הוא החולה.

בחשיבה שלי זו הושפעתי משתי אנקדוטות שברצוני לחלוק איתכם. אחת נוגעת לידידה שלי שהיה לה סרטן שד, סרטן קל שאותר -- שעברה ניתוח להסרת גידול בעיר מגוריי. זה קרה כאשר חייתי בטקסס. היא חיפשה אז הרבה זמן את המרכז הטוב ביותר בעולם לטיפול בסרטן כדי לקבל שם את הטיפול. היא מצאה אחד כזה והחליטה ללכת לשם. זו הסיבה למה מספר חודשים יותר מאוחר הופתעתי כאשר ראיתי אותה שוב בעיר מגוריי, מקבלת את הטיפול אצל האונקולוג הפרטי שלה.

שאלתי אותה, "מדוע חזרת כדי לקבל את הטיפול כאן?" היא לא התלהבה לספר לי. היא אמרה, "המרכז לסרטן היה נהדר. יש שם מתקנים נהדרים, רחבה מרכזית גדולה, מחנים לך את האוטו, פסנתר שמנגן לבד, עובד שלהם שלוקח אותך לכל מקום. אבל, היא אמרה, "הם לא נגעו בשדיי." ואכן אפשר לטעון שהם כנראה לא היו זקוקים לגעת. הם עשו לה סריקה מכל הכיוונים. הם הבינו את הסרטן שהיה לה ברמה המולקולרית; לא היה להם צורך לגעת בשדיה.

אבל עבורה זה היה מאוד חשוב. זה הספיק לה להחליט לעבור את הטיפול הממשיך אצל האונקולוג הפרטי שלה אשר, בכל פעם שהיא הלכה אליו, בדק את שני שדיה כולל בית-השחי, בדק את בית-השחי בקפדנות, בדק את אזור הצוואר, את אזור המפשעה, בחן את כולם ביסודיות. ועבורה, זה היה מין ביטוי לתשומת לב שהיא נזקקה לה. אנקדוטה זו השפיעה עליי מאוד.

כמו-כן הושפעתי גם מניסיון אחר שהיה לי, שוב, בהיותי בטקסס, לפני שעברתי לסטנפורד. יצא לי מוניטין בתור כזה שמתעניין בחולים שיש להם עייפות כרונית. מוניטין כזה אתה לא מאחל אפילו לאויביך הגרועים ביותר. אני אומר זאת כי חולים הללו הם אנשים קשים. לעיתים קרובות הם דחויים על-ידי משפחותיהם, יש להם ניסיון רע עם מערכת הבריאות והם באים לרופא מוכנים מראש כדי להכניס גם אותו לרשימה הארוכה של אנשים שכבר איכזבו אותם. למדתי מהר מאוד כבר עם המטופל הראשון שלי שאני לא יכול לטפל כראוי במטופל עם תסבוכת כזו, עם כל הניירת שהוא הביא, במיפגש הראשון איתו בן 45 דקות. אין שום סיכוי שזה יצליח. ואם אנסה, בסוך הוא יתאכזב.

לכן המצאתי שיטה שבה ביקשתי ממנו לספר לי את סיפורו במשך כל המפגש הראשון, וניסיתי לא לקטוע אותו באמצע. אנו מכירים את הרופא האמריקאי הממוצע שקוטע את המטופל תוך 14 שניות. ואם אגיע אי-פעם לגן-עדן, זה יקרה בגלל שהתאפקתי במשך 45 דקות ולא קטעתי את המטופל. אחר-כך קבעתי בדיקה גופנית לעוד שבועיים, וכאשר המטופל הגיע לבדיקה זו, יכולתי לבדוק אותו ביסודיות, מכיוון שזה כל מה שהייתי צריך לעשות. אני אוהב לחשוב שאני עושה בדיקה גופנית יסודית אבל מאחר וכל המפגש היה מכוון רק לבדיקה כזו, יכולתי לבצעה ביסודיות בצורה יוצאת-דופן.

אני זוכר שהמטופל הראשון שלי באותה סידרה המשיך לספר לי יותר על עברו במהלך מה שהיה אמור להיות מפגש לצורכי בדיקה גופנית. התחלתי את הליך הבדיקה השיגרתי. אני תמיד מתחיל עם הדופק, אחר-כך בודק את הידיים, אחר-כך את מצעי הציפורניים, לאחר-מכן אני מחליק את ידי מעלה אל בליטת המיפרק, וכך התנהל מהלך הבדיקה השיגרתי. כאשר הבדיקה החלה, מטופל קולני זה החל להיות יותר בשקט. אני זוכר את התחושה המאוד מוזרה שהמטופל ואני גולשים בחזרה אל המהלך השיגרתי המיושן שבו לי יש תפקיד ולמטופל יש תפקיד. כאשר סיימתי, המטופל אמר לי ביראת-כבוד מסויימת, "מעולם לא בדקו אותי בצורה זו." אם זה נכון, זהו ציון לגנאי למערכת הבריאות שלנו, מכיוון שהוא נבדק גם במקומות אחרים.

המשכתי וסיפרתי למטופל, לאחר שהוא התלבש, את הדברים הרגילים שהוא וודאי כבר שמע במכוני בדיקה אחרים, שזה, "זה לא סתם בראש שלך. זה אמיתי. החדשות הטובות הן שזה לא סרטן, זו לא שחפת, זו לא פטרת קוקידיואידיס או זיהום פטרייתי אחר לא ידוע. החדשות הרעות הן שאיננו יודעים מה בדיוק הגורם של זה, אבל הנה מה שעליך לעשות, הנה מה שעלינו לעשות." ואז הייתי מפרט את כל אפשרויות הטיפול הרגילות שהמטופל כבר שמע עליהן במקומות אחרים.

תמיד חשתי שאם המטופל שלי ויתר על החיפוש אחר הרופא הקוסם, הטיפול הקסום והתחיל אצלי את החלמתו, זה היה בגלל שהרווחתי ביושר את הזכות לספר לו על הדברים הללו על סמך הבדיקה. משהו חשוב התברר בתמורה. לקחתי את זה לעמיתיי האנתרופולוגים בסטנפורד וסיפרתי להם את הסיפור כולו. והם מייד אמרו שאני מתאר הליך טקסי קלאסי. הם עזרו לי להבין שהליכים טקסיים קשורים בשינוי.

לדוגמא, אנו מתחתנים, ברוב פאר, טקסים והוצאות כדי לסמל את פרידתינו מחיי בדידות וצער ומעבר אל אושר נצחי. איני בטוח מדוע אתם צוחקים. זו היתה הכוונה המקורית, לא? אנו מציינים העברת כובד משקל באמצעות טקסים. אנו מציינים שלבים בחיים באמצעות טקסים. לטקסים יש חשיבות עצומה. הם כולם קשורים בשינוי. אגלה לכם שהטקס של אדם אחד הניגש לאחר ומספר לו דברים שלא יספר למטיף הדת או הרבי שלו, ואחר-כך, בנוסף לזה, יתפשט ויאפשר מגע -- אגלה לכם שטקס זה הוא בעל חשיבות עצומה. ואם מחפפים בטקס זה בכך שלא מבקשים מהמטופל להתפשט, בכך שמאזינים באמצעות הסטטוסקופ דרך כותונת הלילה, בכך שלא מבצעים בדיקה שלמה, אז פוסחים על ההזדמנות לחזק ולתת גושפנקא ליחסי רופא-מטופל.

אני סופר, וברצוני לסיים בקריאתו של קטע קצר שכתבתי שיש לו קשר הדוק עם מראה זה. אני רופא המתמחה במחלות מידבקות, ובימי איידס הראשונים, לפני שהיו לנו התרופות לזה, הייתי עד להרבה מראות כאלה. אני זוכר שבכל פעם שניגשתי לערש-דווי של חולה, בין אם בבית-חולים ובין אם בביתו, אני נזכר בתחושת הכישלון שהיתה לי -- ההרגשה שאיני יודע מה עליי לומר; איני יודע מה אני יכול לומר; איני יודע מה אני אמור לעשות. ומתוך אותה תחושת כישלון, כך אני זוכר, הייתי בודק את החולה. הייתי מושך מטה את העפעפיים. הייתי מסתכל על הלשון. הייתי נוקש על החזה. הייתי מאזין ללב. הייתי נוגע וחש את הבטן. אני זוכר כל-כך הרבה מטופלים, שמותיהם עדיין מתרוצצים על לשוני, פניהם עדיין כה ברורים. אני זוכר כל-כך הרבה עיניים פעורות, מבועתות, הננעצות בי בעודי מבצע את הבדיקה. ואז למחרת, הייתי מגיע וחוזר על כל זה.

רציתי לקרוא בפניכם קטע סיום זה על מטופל אחד. "אני נזכר במטופל אחד שהיה אז לא יותר מאשר שלד הארוז בעור שהולך ומתכווץ, אינו מסוגל לדבר, פיו עטוי קליפת קנדידה (סוג פטריה) שהיתה עמידה בפני התרופות הרגילות. כאשר הוא ראה אותי בשעות חייו האחרונות, ידיו נעו כאילו בהילוך איטי. ובעודי תוהה על כוונותיו, אצבעותיו הדביקות עשו את דרכן במעלה חולצת הפיג'מה שלו, ממששות את הכפתורים. הבנתי שהוא רוצה לחשוף את חזהו השדוף. זו היתה הזמנה. לא דחיתי אותה.

נקשתי. מיששתי. האזנתי לחזהו. אני חושב שהוא לבטח ידע אז שזה היה חיוני עבורי באותה מידה שזה היה נחוץ בשבילו. אף לא אחד מאיתנו היה מסוגל לפסוח על טקס זה, שאין לו שום קשר לאיתור חירחורים בריאות, או לאיתור מיקצב הדהירה הקשור באי-ספיקת לב. לא, הטקס היה אודות מסר אחד שנדרש מרופאים להעביר למטופליהם. אף על-פי שלאחרונה נראה כאילו נסחפנו הרחק ממנו בביטחוננו המופרז. נראה כאילו שכחנו -- ביחד עם התפוצצות הידע, כאשר מלוא הגנום האנושי פרוס לרגלנו, אנו שקועים בתוך חוסר-קשב, שוכחים שההליך הטקסי הוא משחרר ומזכך עבור הרופא, חיוני עבור החולה -- שוכחים שלהליך הטקסי יש משמעות ומסר ברור כדי להעביר למטופל.

והמסר, שבזמנו לא הבנתי במלואו, אפילו כשהעברתי אותו, ושאותו אני מבין היום יותר טוב הוא זה: אני תמיד, תמיד אהיה שם. אני אלווה אותכם. לא אנטוש אתכם לעולם. אהיה איתכם עד הסוף."

תודה רבה לכם.

(מחיאות כפיים)