Elizabeth Pisani : Sexe, drogues et VIH -- devenons rationnels

"Les gens font des trucs stupides. C'est ce qui répand le VIH." Ceci était le titre d'un journal anglais, The Guardian, il n'y a pas si longtemps. Je suis curieuse -- levez la main -- qui est d'accord ? Mmh, une ou deux âmes braves.

C'est en fait une citation d'une épidémiologiste sur le terrain du VIH pendant 15 ans, qui a travaillé sur 4 continents, et vous l'avez en face de vous.

À présent, je dirais que ce n'est qu'à moitié vrai. Les gens attrapent le VIH en faisant des trucs stupides, mais la plupart d'entre eux font des trucs stupides pour des raisons parfaitement rationnelles. "Rationnel" est le paradigme dominant dans la santé publique. Et si vous mettez vos lunettes d'intello de la santé publique vous verrez que si vous donnez aux gens les informations dont ils ont besoin sur ce qui est bon ou mauvais pour eux, si vous leur fournissez des services qui leur permettent d'agir en fonction de ces informations, un peu de motivation, les gens prendront des décisions rationnelles et vivront longtemps et en bonne santé. Bien!

Légèrement problématique pour moi car je travaille sur le VIH, et bien que je suis sûre que vous savez tous que le VIH est une histoire de pauvreté et d'inégalité entre les sexes; et si vous étiez à TED 2007, c'est une histoire de prix du café ; en fait, le VIH est une histoire de sexes et de drogues Et s'il y a bien deux choses qui rendent les êtres humains un peu irrationnel, c'est les érections et l'addiction.

(Rires)

Commençons par ce qui est irrationnel pour un drogué. Je me souviens d'une conversation avec un de mes amis indonésiens, Frankie. Nous prenions le déjeuner, et il me parlait de son séjour en prison à Bali pour injection de drogue. Et c'était l'anniversaire de quelqu'un, et ils avaient très gentiment et en douce introduit de l'héroïne dans la prison, et il partageait généreusement avec tous ses co-détenus. Et donc tous étaient alignés, tous les toxicos en rang. Et le gars dont c'était l'anniversaire a préparé la dose, puis il est descendu et a commencé à injecter les gens. Donc il injecte le premier gars, puis il essuie l'aiguille sur sa chemise, et injecte le suivant. Et Frankie dit : "Je suis au 22ème rang, et je vois la seringue venir vers moi, et il y a du sang partout. Et l'aiguille s'émousse de plus en plus. Et une petite partie de mon cerveau se dit : "C'est tellement répugnant et vraiment dangeureux," mais la plus grosse partie de mon cerveau se dit, "S'il vous plait, pourvu qu'il en reste d'ici que ça arrive jusqu'à moi. Pourvue qu'il en reste." Et après m'avoir raconté ça, Frankie a dit : "Tu sais, bon dieu, la drogue te rends vraiment stupide."

Et, vous savez, on ne peut pas lui reprocher sa précision, mais, en fait, Frankie, à ce moment là, était accro à l'héroïne et il était en prison. Donc son choix se résumait à accepter la seringue sale, ou ne pas être défoncé. Et s'il y a bien un endroit ou on veut vraiment être défoncé, c'est la prison.

Mais je suis une scientifique, et je n'aime pas tirer des conclusions d'anecdotes, jetons donc un œil sur quelques statistiques. Nous avons parlé à 600 toxicomanes dans trois villes d'Indonésie, et nous leur avons demandé: "Vous savez comment on attrape le VIH ?" "Bien sûr, en partageant des seringues." Je veux dire, presque 100%. Oui, en partageant une seringue. Et : "Vous savez où trouver une seringue propre à un prix qui vous permet d'éviter ça ?" "Oui, bien sûr." 100%. "On est des drogués, on sait où trouver une seringue propre." "Et donc vous avez des seringues propres sur vous ?" Nous interrogions des gens dans la rue, là où ils trainent et se droguent. "Vous avez des seringues propres sur vous ?" 1 sur 4, maximum. Donc pas de surprise que la proportion qui a effectivement utilisé une seringue propre pour chaque injection durant la semaine dernière est de seulement 1 sur 10, et les neuf autres partagent.

Il y a donc une énorme incohérence. Tout le monde sait que si on partage, on attrape le VIH, mais tout le monde partage quand même. Qu'est-ce que c'est alors ? On se défonce mieux en partageant, ou quoi ? Nous avons demandé à un drogué et la réaction était : "Vous êtes fou? On ne veut pas partager de seringue, pas plus qu'on ne veut partager une brosse à dent, même avec quelqu'un avec qui on couche. C'est juste, du bon sens. Non, non. On partage pour ne pas aller en prison." Il faut dire qu'à ce moment-là, en Indonésie si vous aviez une seringue sur vous et que la police vous attrapait, ils pouvaient vous jeter en prison. Et ça change l'équation légèrement, n'est-ce-pas. Parce que du coup le choix est soit : j'utilise ma propre seringue maintenant… ou bien je peux partager une seringue aujourd'hui et j'attrape une maladie qui va sans doute me tuer d'ici 10 ans, ou bien je peux utiliser ma propre seringue aujourd'hui et je vais en prison demain. Et bien que les drogués pensent que c'est une mauvaise idée de s'exposer au VIH, ils pensent que c'est bien pire de passer l'année qui suit en prison, où ils vont probablement se trouver dans la situation de Frankie et se retrouver exposés au VIH quand même. Et d'un coup, ça devient complètement rationnel de partager une seringue.

Passons maintenant au point de vue d'un décideur politique. Le problème est vraiment simple. Pour une fois, les intérêts convergent. On a ce qui est rationnel pour la santé publique. On veut que les gens utilisent des seringues propres, et les drogués veulent utiliser des seringues propres. On pourrait donc supprimer le problème simplement en fournissant un accès universel à des seringues propres et en supprimant la peur de l'arrestation. Et bien, la première personne à l'avoir compris et à l'avoir appliqué à l'échelle nationale a été la fameuse et fervente libérale Margaret Thatcher. Et elle a mis en place le premier programme national d'échange de seringue, au monde, et d'autres pays ont suivi, l'Australie, les Pays Bas et quelques autres et dans tous ces pays, comme on peut le voir, pas plus de 4% ont été infectés par le VIH, parmi ceux qui s'injectent.

Et maintenant, les endroits qui ne l'ont pas fait, New York, par exemple Moscou, Jakarta, on parle, pour le maximum d'un injecteur sur deux est infecté par cette maladie incurable. Maintenant, Margaret Thatcher n'a pas fait ceci parce qu'elle aime particulièrement les drogués. Elle a fait ceci parce qu'elle dirige un pays qui avait un service national de santé. Et que si elle n'avait pas investi dans la prévention efficacement, elle allait devoir rattraper sur les coûts des traitements après, et évidemment ils coûtent beaucoup plus cher. Elle a donc pris une décision politiquement rationnelle. À présent, je prends mes lunettes d'intello de la santé publique, voilà, et je regarde ces chiffres, ça semble tout bête, non ? Mais dans ce pays, où le gouvernement ne semble pas se sentir obligé de s'occuper de la bonne santé de ses citoyens, nous avons pris une approche bien différente. Et aux États-Unis, ce qu'on a fait, c'est éplucher les chiffres, sans arrêt, éplucher les chiffres. Et voici un rapport sur les centaines d'études par tous les collets-montés du panthéon scientifique des États-Unis, et voici les études qui montrent que les programmes d'échange de seringue sont efficaces, pour une bonne part. Puis les études qui montrent qu'ils ne sont pas efficaces -- vous pensez que c'est une des ces ennuyeuses diapos dynamiques et que je vais faire apparaitre le reste en appuyant sur le bouton, mais non, c'est la slide en entier.

(Rires)

Il n'y a rien de l'autre coté. Donc, complètement irrationnel, vous penseriez, sauf que, attendez une minute, les politiciens sont rationnels aussi et ils répondent à ce qu'ils pensent que les électeurs veulent. On peut donc voir que les électeurs répondent très bien à ce genre de choses et moins bien à ce genre de chose

(Rires)

Il devient donc assez rationnel de refuser les aides aux drogués. Passons maintenant au sexe. Sommes-nous plus rationnel sur le sexe? Je ne vais pas parler des positions clairement irrationnelles de gens comme l'Église Catholique, qui pensent qu'en distribuant des préservatifs, tout le monde va se ruer dessus et faire du sexe. Je ne sais pas si le pape Benoit XVI regarde TEDTalks sur internet, mais si c'est le cas, j'ai une nouvelle pour toi Benoit. J'ai toujours des préservatifs sur moi et je ne me fais jamais baiser. (Rire) C'est pas aussi facile. Tenez, vous aurez peut-être plus de veine.

(Applaudissements)

Bon, sérieusement, le VIH ne se transmet pas si facilement par le sexe. Ça dépend de la quantité de virus dans le sang et les autres fluides corporels. Et ce qu'on a, c'est une quantité importante juste au début, après la première infection, puis vous commencez à créer des anti-virus et ça redescend jusqu'à un niveau assez bas pour un longue durée de 10 ou 12 ans, vous avez quelques piques si vous êtes infectez à nouveau, mais globalement, il ne se passe pas grande chose jusqu'à l'apparition des symptômes du SIDA. Et arriver à ce point, par ici, vous n'avez pas l'air bien, vous ne vous sentez pas bien, vous n'avez plus tellement de relations sexuelles.

La transmission sexuelle du VIH est donc principalement déterminée par le nombre de partenaires pendant cette courte période où vous avez un pic de virulence. Et ça, ça met rend les gens fous parce que ça veut dire qu'il faut parler de groupes qui ont plus de partenaires sexuels dans de courte période que d'autres groupes, et c'est considéré comme de la stigmatisation. J'ai toujours été curieuse de ça parce que je pense que les préjugés sont néfastes, tandis que beaucoup de sexes, c'est plutôt bénéfique, mais laissons ça. La vérité est que 20 ans de très bonne recherche nous ont montré qu'il y a des groupes qui ont plus de chance d'avoir beaucoup de partenaires dans un court laps de temps, et ces groupes sont, généralement, les gens qui vendent du sexe et leurs partenaires les plus réguliers, il y a les homosexuels hommes qui ont, en moyenne, 3 fois plus de partenaires que les hétérosexuels, et il y a les hétérosexuels qui viennent de pays ayant une tradition de polygamie et une importante autonomie des femmes et la plupart de ces pays sont à l'est et au sud de l'Afrique. Et ça se reflète dans l'épidémie que nous avons aujourd'hui.

Vous pouvez voir ces chiffres horrifiants sur l'Afrique. Ce sont tous des pays du sud de l'Afrique, où entre 1 sur 7 et 1 sur 3 de tous les adultes sont infectés par le VIH. Et dans le reste du monde, on a rien de remarquable sur l'ensemble de la population, des niveaux très très bas, mais on a des niveaux extraordinairement haut de VIH dans ces populations à haut risque: les drogués à la seringue, les travailleurs sexuels, et les hommes homosexuels. Et vous remarquerez les chiffres de Los Angeles. 25% de prévalence parmi les hommes homosexuels. Et, bien sûr, on n'attrape pas le VIH, juste en ayant une relation non protégée. On ne peut attraper le VIH que par une relation non protégée avec une personne infectée.

Dans la plupart du monde, ces ratés de la prévention ne résistent pas, on a, aujourd'hui, de bon résultats dans le sexe commercial. Le taux d'utilisation va de 80% à 100% pour le sexe commercial, dans la plupart des pays. Et, à nouveau, grâce à une convergence des intérêts. Ce qui est rationnel pour la santé publique est aussi rationnel pour chaque travailleur sexuel parce que ce n'est pas bon pour les affaires d'avoir une autre IST. Personne n'en veut. Et, à vrai dire, les clients ne veulent pas non plus rentrer chez eux avec la chaude pisse. Et donc, on peut atteindre des taux assez haut d'usage du préservatif dans le sexe commercial.

Mais dans les relation "intimes", c'est beaucoup plus difficile, parce qu'avec votre femme ou votre petit copain, ou quelqu'un dont on espère qu'il/elle le devienne, on a une illusion de romance et de confiance et d'intimité, et rien n'est moins romantique que la question : "mon préservatif, ou le tiens, chéri ?". Et en face de ça, on a besoin d'un motif fort d'utiliser des préservatifs.

Ceci, par exemple. Ce gentleman appellé Joseph. Il est d'Haiti et a le SIDA, et il est peu probable qu'il ait des relations sexuelles en ce moment, mais il rappelle à la population pourquoi vous devriez vouloir utiliser des préservatifs. Ceci est aussi à Haiti et rappelle pourquoi on pourrait avoir envie de sexe, peut-être. Et, ironiquement, c'est aussi Joseph après 6 mois de traitement anti-rétroviraux. Ce n'est pas pour rien qu'on l'appelle l'effet Lazare. Mais ça change l'équation de ce qui est rationnel dans une prise de décision sexuelle. Voici, ce qu'on a: certains disent : "Oh, ça n'a pas vraiment d'importance puisqu'en fait, le traitement est une prévention efficace parce que ça baisse la charge virale et ainsi rend plus difficile la transmission du VIH." Mais si vous regardez à nouveau cette virémie, si vous commencez le traitement quand vous êtes malade et bien, que ce passe-t-il, votre charge virale diminue. Mais comparé à quoi ? Qu'est qu'il se passe sans traitement ? Et bien, vous mourez, donc votre charge virale tombe à zéro. Et tout ce vert, ici, y compris les pics, dû à un empêchement d'aller à la pharmacie ou vous étiez à cours de médicament, ou vous êtes partis trois jours à une fête en oubliant vos médicaments, ou bien vous avez développé une résistance, ou autre chose, tous des virus qui n'aurait pas été disséminé, s'il n'y avait pas eu de traitement.

Et maintenant, suis-je en train de dire, et bien, quelle stratégie de prévention, arrêtons de traiter ces gens ? Bien sûr que non, bien sûr que non, il faut répandre le traitement anti-rétroviral autant que possible. Mais je dis de remettre en question ces gens qui disent que le traitement est la seule prévention dont on a besoin. En bref, ce n'est pas tout à fait vrai, et je pense qu'on peut apprendre beaucoup des homme homosexuels des pays riches, où le traitement est largement disponible depuis maintenant 15 ans, et ce qu'on a pu voir c'est qu'en fait, le taux d'usage du préservatif qui était très, très élevé -- la communauté gay a réagi très vite au VIH, avec extrêmement peu d'aide de la santé publique, je dirais -- que le taux d'usage de préservatif est tombé dramatiquement bas depuis les traitements pour deux raisons, en fait. La première supposition : "Bah… s'il est infecté, il est probablement sous médicaments, et sa charge virale est basse, donc je suis plutôt à l'abri."

Et l'autre, c'est que les gens n'ont simplement plus peur du VIH comme ils l'étaient du SIDA, et à juste titre. Le SIDA était une maladie défigurante qui vous tuait, et le VIH est un virus invisible qui vous fait prendre des pilules tous les jours. Et c'est ennuyeux, mais est-ce autant ennuyeux que de devoir utiliser un préservatif pour chaque relation sexuelle, peu importe à quel point vous êtes saoul, ou le nombre de LSD que vous avez pris. Si nous regardons les chiffres, nous pouvons voir que la réponse à cette question est mmmh.

Voici les chiffres de l'Écosse. Vous pouvez voir le pic chez les drogués à la seringue avant qu'ils ne commencent le programme national d'échange de seringue. Et puis est descendu à la fois chez les hétérosexuels, principalement dans le sexe commercial et chez les consommateurs de drogue, il ne se passe plus grande chose après les début du traitement, et c'est grâce à la convergence des intérêts dont j'ai parlé tout à l'heure. Mais chez les hommes homosexuels, il y a une augmentation plutôt dramatique qui commence 3-4 ans après que le traitement deviennent globalement accessible. Ce sont de nouvelles infections.

Qu'est-ce que ça veut dire ? Ça veut dire que l'effet combiné d'être moins inquiet et d'avoir plus de virus se baladant dans la population, plus de gens vivant plus longtemps, en meilleur santé, plus à même d'avoir des relations sexuelles avec le VIH, surpasse les effet de charges virales plus basses, et c'est quelque chose d'inquiétant. Qu'est-ce que ça veut dire ? Ça veut dire qu'il nous faut plus de prévention, quand on a plus de traitement.

Et c'est ce qui se passe ? Non, et je l'appelle "l'énigme de la compassion". On a beaucoup parlé de compassion ces derniers jours. Et ce qui se passe, réellement, c'est que les gens sont incapables de se décider à mettre en place de bons services de santé pour les travailleurs sexuels, incapables de distribuer des seringues aux drogués, mais une fois qu'ils sont passés de transgresseurs, dont on ne veut pas tolérer leurs comportements, à des victimes du SIDA, on devient extrêmement compatissant et on leur paye très cher les médicaments jusqu'à la fin de leurs jours. Ça n'a pas de sens d'un point de vue santé publique.

Je veux donner les presque derniers mots à Ines. Ines est une prostitué transsexuelle de Jakarta. C'est une fille avec une bite. Pourquoi elle fait ce travail ? Et bien, évidemment, parce qu'elle y est forcée parce qu'elle n'a pas d'autres alternatives, etc, etc, et si on pouvait juste lui apprendre à coudre et lui filer un bon petit job dans une usine, tout irait bien. Voici ce que gagnent les ouvriers d'usine en Indonésie, en moyenne, 20 centimes. Ça varie un peu d'une province à l'autre. J'ai parlé à des travailleurs du sexe, 15 000 d'entre eux pour cette diapo. Et voici ce que les travailleurs du sexe disent gagner en une heure. Ce n'est pas un travail génial, mais pour un paquet de gens c'est un choix tout à fait rationnel. Donc, Ines.

Nous avons les équipements, les connaissances, l'argent et aussi les engagements pour prévenir le VIH.

Ines: Alors pourquoi la prévalence continue d'augmenter ? C'est toute la politique. Lorsqu'il s'agit de politique, plus rien n'a de sens.

Elizabeth Pisani : "Lorsqu'il s'agit de politique, plus rien n'a de sens." Donc, du point de vue d'un travailleur du sexe, les politiciens n'ont pas de bon sens. D'un point de vue d'un intello de la santé publique, les drogués font des choses idiotes. La vérité est que chacun a une rationalité différente. Il y a autant de manière d'être rationnel qu'il y a d'humain sur cette planète, et c'est une des splendeurs de l'existence. Mais ces manières d'être rationnel ne sont pas indépendantes les unes des autres. Il est rationnel pour un drogué de partager des seringues à cause d'un décision stupide prise par un politicien, et il est rationnel pour un politicien de prendre cette décision stupide parce qu'ils répondent à ce qu'ils pensent que les électeurs veulent. Mais voilà : Nous sommes les électeurs. Nous ne sommes pas tous les électeur, bien sûr, mais TED est une communauté de leader d'opinion, et tout le monde dans cette pièce, et tout le monde qui regardent ça depuis le net, je pense, a le devoir d'attendre de leurs politiciens qu'ils établissent des politiques appuyées sur des preuves scientifiques et sur le bon sens. Il va être vraiment dur pour nous individuellement, d'affecter ce qui est rationnel pour chaque Frankie et chaque Ines. Mais vous pouvez au moins utiliser votre vote pour arrêter les politiciens qui font des choses stupides qui répandent le VIH.

Merci.

(Applaudissements)