Deborah Rhodes : Un appareil qui détecte trois fois plus de tumeurs au sein, et la raison pour laquelle il ne vous est pas acces

Il y a deux groupes de femmes dans le monde de la mammographie de dépistage -- les femmes pour qui la mammographie fonctionne très bien et a sauvé des milliers de vies et les femmes pour qui ça ne marche pas bien du tout. Savez-vous à quel groupe vous appartenez ? Si vous ne savez pas, vous n'êtes pas la seule. Parce que le sein est devenu un organe très politique. La vérité s'est perdue dans toute la rhétorique venant de la presse, des politiques, des radiologues et des sociétés d'imagerie médicale. Je vais faire de mon mieux ce matin pour vous dire ce que je pense être la vérité. Mais tout d'abord, mes révélations. Je ne suis pas rescapée du cancer du sein. Je ne suis pas radiologue. Je n'ai pas de brevets, et je n'ai jamais reçu d'argent d'une société d'imagerie médicale. Et je ne cherche pas à gagner votre voix.

(Rires)

Je suis un docteur en médecine interne qui s'est passionnément intéressé à cette discipline il y a environ 10 ans quand une patiente m'a posé une question. Elle est venue me voir après avoir découvert une grosseur au sein. On avait diagnostiqué un cancer du sein à sa sœur à sa quarantaine. Elle et moi étions enceintes jusqu'au cou à cette époque, et j'avais tellement mal au coeur pour elle, en imaginant à quel point elle devait avoir peur. Heureusement, sa grosseur se révéla bénigne. Mais elle me posa une question : à quel point étais-je confiante de dépister assez tôt une tumeur sur sa mammographie si elle en développait une ? J'ai donc étudié sa mammographie, et j'ai passé en revue les publications de radiologie, et j'ai été choquée de découvrir que, dans son cas, nos chances de dépister précocement une tumeur sur la mammographie étaient plus faibles qu'à pile ou face.

Vous vous souvenez peut-être qu'il y a un an une tempête s'est déchaînée après que le United States Preventive Services Task Force ait révisé la littérature mondiale sur le dépistage du cancer du sein et ait publié une directive allant à l'encontre des mammographies de dépistage pour les femmes dans la quarantaine. Tout le monde s'est précipité pour critiquer le groupe de travail, même si la plupart d'entre eux n'étaient en aucune façon familiers avec les examens de mammographie. Le Sénat ne mit que 17 jours pour interdire l'utilisation de cette directive dans la détermination de la couverture d'assurance. Les radiologues étaient scandalisés par la directive. Un éminent professeur de radiologie aux États-Unis envoya la citation que voici au Washington Post. Les radiologues étaient à leur tour critiqués pour protéger leur propre intérêt financier. Mais à mon avis, les radiologues sont des héros. Nous manquons de radiologues qualifiés pour interpréter les mammographies, et c'est parce que les mammographies sont un des examens de radiologie les plus complexes à interpréter, et parce que les radiologues sont poursuivis plus souvent en justice pour être passés à côté d'un cancer du sein que pour toute autre cause. Mais ce simple fait est révélateur.

Là où il y a tant de fumée juridique, il doit probablement y avoir un incendie. L'agent le plus responsable de cet incendie est la densité mammaire. La densité mammaire se rapporte à la quantité relative de graisse -- représentée ici en jaune -- par rapport aux tissus conjonctifs et épithéliaux -- représentés en rose. Ce rapport est à l'origine déterminé génétiquement. Les deux tiers des femmes dans leur quarantaine ont un tissu mammaire dense. C'est pourquoi la mammographie ne fonctionne pas si bien pour elles. Bien que la densité mammaire diminue généralement avec l'âge, jusqu'à un tiers des femmes conservent un tissu mammaire dense des années après la ménopause.

Comment donc savoir si vos seins sont denses ? Et bien, vous devez lire en détail votre compte rendu de mammographie. Les radiologues classent la densité mammaire en quatre catégories basées sur l'aspect du tissu à la mammographie. Si la proportion de tissu mammaire dense est inférieure à 25%, c'est le stade graisseux homogène. La catégorie suivante est la densité fibroglandulaire éparse [graisseux hétérogène], suivie par le tissu dense hétérogène et le tissu extrêmement dense [dense homogène]. Un sein qui fait partie de ces deux dernières catégories est considéré comme dense. Le problème avec la densité mammaire c'est que c'est vraiment un loup déguisé en agneau. Les tumeurs et les tissus mammaires denses apparaissent tous les deux en blanc sur une mammographie, et les rayons X ne peuvent souvent pas distinguer les deux. Il est facile de voir cette tumeur dans la partie supérieure de ce sein graisseux. Mais imaginez à quel point il serait difficile de trouver une tumeur dans ce sein dense. C'est pourquoi les mammographies trouvent plus de 80% des tumeurs dans les seins graisseux, mais seulement 40% dans les seins extrêmement denses.

Il est déjà assez mauvais que la densité mammaire rende les cancers plus difficiles à détecter, mais il s'avère que c'est également un facteur prédictif puissant de risque du cancer du sein. C'est un facteur de risque plus fort que d'avoir une mère ou une sœur atteintes d'un cancer du sein. À l'époque où ma patiente m'a posé cette question, la densité mammaire était un sujet vague dans la littérature de radiologie, et très peu de femmes passant une mammographie, pas plus que les médecins les prescrivant, étaient au courant de cela. Mais que pouvais-je lui proposer d'autre ?

Les mammographies existent depuis les années 1960. Et elles n'ont pas beaucoup évolué. Il y a eu étonnamment peu d'innovations, jusqu'à ce que la mammographie numérique soit approuvée en l'an 2000. La mammographie numérique reste un examen du sein au rayon X, mais les clichés peuvent être stockés et manipulés numériquement, comme avec un appareil photo numérique. Les États-Unis ont investi quatre milliards de dollars pour se convertir au matériel de mammographie numérique. Et qu'avons-nous gagné de cet investissement ? Dans une recherche financée par plus de 25 millions de dollars du contribuable, on a établi que la mammographie numérique n'était pas mieux en fin de compte que la mammographie traditionnelle. En fait, c'était pire pour les femmes plus âgées. Mais c'était mieux pour un groupe, celui des femmes de moins de 50 ans qui étaient pré-ménopausées et avaient des seins denses. Et pour ces femmes, la mammographie numérique trouvait deux fois plus de cancers, mais n'en trouvait toujours que 60%. Donc la mammographie numérique a été un pas de géant pour les fabricants de matériel de mammographie numérique, mais ça n'a été qu'un très petit pas en avant pour les femmes.

Qu'en est-il des ultrasons ? Les ultrasons engendrent plus de biopsies inutiles comparativement à d'autres techniques, donc ils ne sont pas largement répandus. L'IRM est extraordinairement sensible à la détection des tumeurs, mais c'est aussi très cher. Si nous pensons aux technologies de rupture, nous voyons une évolution presque omniprésente où les technologies se miniaturisent et deviennent moins coûteuses. Pensez aux iPods par rapport aux chaînes hi-fi. Mais c'est exactement le contraire pour les soins de santé. Les machines sont toujours plus grandes et toujours plus coûteuses. Dépister un cancer chez la jeune femme moyenne avec un IRM c'est comme aller à l'épicerie en Hummer. C'est tout simplement trop d'attirail. Une scanographie IRM coûte 10 fois plus cher qu'une mammographie numérique. Tôt ou tard, nous devrons accepter le fait que l'innovation dans les soins de santé ne peut pas toujours survenir à un prix beaucoup plus élevé.

Malcolm Gladwell a écrit un article dans le New Yorker sur l'innovation, et il a soutenu que les découvertes scientifiques sont rarement le résultat d'un génie individuel. En vérité, de grandes idées peuvent être orchestrées, si vous pouvez simplement réunir des personnes avec différents points de vue dans une pièce et les amener à parler de choses dont ils ne parlent pas d'ordinaire. C'est comme l'essence de TED. Il cite un innovateur qui dit : "Le seul moment où un médecin et un physicien se rencontrent c'est quand le physicien tombe malade". (Rires) Cela n'a aucun sens, parce que les médecins ont toutes sortes de problèmes sans savoir qu'il existe des solutions. Et les physiciens ont toutes sortes de solutions à des problèmes qu'ils ne connaissent pas. Maintenant, jetez un œil à ce dessin qui accompagnait l'article de Gladwell, et dites-moi si vous voyez quelque chose de troublant sur cette représentation de penseurs innovants.

(Rires)

Si vous me le permettez, je vais vous raconter l'histoire de la rencontre fortuite entre le problème de ma patiente et la solution d'un physicien. Peu après sa consultation, j'ai été présentée à un physicien nucléaire à [la clinique] Mayo appelé Michael O'Conner, qui était un spécialiste en imagerie cardiaque, ce qui n'avait aucun rapport avec moi. Il est venu à me parler d'un congrès en Israël dont il revenait juste, où ils avaient parlé de nouveaux modèles de détecteurs de rayons gamma. L'imagerie aux rayons gamma existe depuis longtemps pour observer le cœur, et on l'a même essayée pour l'imagerie mammaire. Mais le problème était que les détecteurs gamma étaient ces énormes tubes épais, ils étaient remplis de ces cristaux scintillateurs, et vous ne pouviez pas les approcher suffisamment du sein pour trouver les petites tumeurs. Mais l'avantage potentiel était que les rayons gamma, contrairement aux rayons X, ne sont pas influencés par la densité mammaire. Mais cette technologie ne permettait pas de détecter les petites tumeurs. Et trouver une petite tumeur est crucial pour la survie. Si vous pouvez trouver une tumeur quand elle fait moins d'un centimètre, la survie dépasse les 90%, mais chute rapidement lorsque la taille de la tumeur augmente. Mais Michael m'a parlé d'un nouveau modèle de détecteur gamma qu'il avait vu, et que voici. C'est fait, non pas d'un tube volumineux, mais d'une fine couche de matériau semi-conducteur qui sert de de détecteur gamma. J'ai commencé à lui parler de ce problème de densité mammaire, et nous avons réalisé que nous pourrions être en mesure d'amener ce détecteur suffisamment près du sein pour véritablement détecter les petites tumeurs.

Donc après avoir assemblé un réseau de ces cubes avec du scotch -- (Rires) -- Michael a modifié la plaque à rayons X d'un appareil de mammographie qui allait être remisé. Nous avons attaché le nouveau détecteur, et nous avons décidé d'appeler cet appareil l'Imagerie Moléculaire du Sein, ou IMS. C'est un cliché de notre première patiente. Vous pouvez voir qu'avec l'ancienne technologie gamma, cela ressemble à des parasites. Mais avec notre nouveau détecteur, nous pourrions commencer à voir une tumeur se profiler.

Ainsi nous en étions là, un physicien nucléaire, un médecin interniste, bientôt rejoints par Carrie Hruska, une ingénieur biomédicale, et deux radiologues, et nous essayions de nous attaquer à l'univers retranché de la mammographie avec un appareil qui tenait avec du ruban adhésif. Dire que nous avons fait face à de fortes doses de scepticisme dans ces premières années est juste un vaste euphémisme. Mais nous étions si convaincus que cela pourrait marcher que nous avons apporté petit à petit des modifications supplémentaires à cet appareil. C'est notre détecteur actuel. Vous pouvez voir qu'il a l'air très différent. Le ruban adhésif n'est plus là, et nous avons ajouté un second détecteur au-dessus du sein, qui a davantage amélioré notre détection tumorale.

Comment cela fonctionne-t-il ? La patiente reçoit l'injection d'un marqueur qui est absorbé par les cellules tumorales qui prolifèrent rapidement, mais pas par les cellules saines. C'est la différence principale avec la mammographie. La mammographie repose sur les différences d'aspect de la tumeur par rapport au tissu mammaire, et nous avons vu que ces différences peuvent être indécelables dans un sein dense. Mais l'IMS exploite les différents comportements moléculaires des tumeurs, et par conséquent n'est pas influencée par la densité mammaire. Après l'injection, le sein de la patiente est placé entre les détecteurs. Si vous avez déjà passé une mammographie -- si vous êtes assez âgées pour avoir passé une mammographie -- vous savez ce qui arrive ensuite : la douleur. Vous serez peut-être étonnés d'apprendre que la mammographie est le seul examen radiologique qui soit réglementé par la loi fédérale, et la loi exige que l'équivalent d'une batterie de voiture de 18 kg pèse sur votre sein durant l'examen. Mais avec l'IMS, nous n'utilisons qu'une compression légère et sans douleur. (Applaudissements) Et le détecteur transmet ensuite le cliché à l'ordinateur.

En voici un exemple. Vous pouvez voir à gauche un mammogramme montrant une tumeur floue, dont les contours sont brouillés par le tissu dense. Mais le cliché de l'IMS montre cette tumeur beaucoup plus nettement, ainsi qu'une seconde tumeur, ce qui influence profondément les options chirurgicales de la patiente. Dans cet exemple, bien que la mammographie ait révélé une tumeur, nous avons été capables de détecter trois tumeurs discrètes -- l'une d'elles ne mesure que trois millimètres.

Notre grande avancée est arrivée en 2004. Après avoir démontré que nous pouvions détecter de petites tumeurs, nous avons utilisé ces clichés pour demander une subvention à la fondation Susan G. Komen. Nous avons été transportés de joie lorsqu'ils ont donné leur chance à une équipe de chercheurs totalement inconnus et qu'ils nous ont financés pour étudier 1 000 femmes avec des seins denses, en comparant la mammographie à l'IMS. Sur les tumeurs que nous avons trouvées, la mammographie n'en avait détecté que 25%. L'IMS en a détecté 83%. Voici un exemple de cette étude sur le dépistage. La mammographie numérique était normale et montre beaucoup de tissus denses, mais l'IMS montre une aire d'absorption intense, qui correspondait à une tumeur de deux centimètres. Dans ce cas, une tumeur d'un centimètre. Et dans ce cas, une secrétaire médicale de 45 ans à Mayo, qui avait perdu sa mère d'un cancer du sein quand elle était très jeune, voulait se porter volontaire pour notre recherche. Sa mammographie a révélé une aire de tissu très dense, mais son IMS a révélé une aire d'absorption inquiétante, que nous pouvons aussi voir en couleur. Et cela correspondait à une tumeur de la taille d'une balle de golf. Mais heureusement on l'a enlevée avant qu'elle ne gagne les ganglions lymphatiques.

Maintenant que nous savions que cette technologie pouvait détecter trois fois plus de tumeurs dans un sein dense, nous avions à résoudre un problème très important. Nous devions trouver le moyen de diminuer la dose de radiation. Nous avons passé ces trois dernières années à apporter des modifications à chaque aspect du système d'imagerie pour le permettre. Je suis très heureuse d'annoncer que nous utilisons maintenant une dose de radiation équivalente à la dose efficace d'une mammographie numérique. Avec cette faible dose, nous continuons cette recherche sur le dépistage, et ce cliché qui date de trois semaines d'une femme de 67 ans montre une mammographie numérique normale, mais le cliché d'une IMS montre une absorption qui se révèle être un cancer étendu. Cela ne profite donc pas seulement aux jeunes femmes. Mais également aux femmes plus âgées avec un tissu dense. Nous utilisons maintenant régulièrement un cinquième de la dose de radiation qui est utilisée dans n'importe quelle autre sorte de technologie aux rayons gamma.

L'IMS produit quatre clichés par sein. L'IRM en produit plus de mille. Cela demande au radiologue des années de formation de spécialiste pour différencier avec expertise le détail anatomique normal de la découverte inquiétante. Mais je soupçonne que même ceux qui ne sont pas radiologues ici pourront trouver la tumeur sur le cliché de l'IMS. Mais c'est pourquoi l'IMS est potentiellement si dérangeante. C'est aussi précis que l'IRM, c'est bien moins compliqué à interpréter, et ça ne coûte qu'une fraction du prix. Mais vous pouvez comprendre pourquoi il peut exister des forces dans le monde de l'imagerie mammaire qui préfèrent le statu quo.

Après avoir accompli ce que nous pensions être des résultats remarquables, notre manuscrit fut rejeté par quatre revues. Après le quatrième refus, nous avons demandé le réexamen du manuscrit, parce que nous soupçonnions fortement que l'un des relecteurs l'ayant refusé avait un conflit d'intérêt financier avec une technologie concurrente. Notre manuscrit a alors été accepté et sera publié plus tard ce mois-ci dans la revue Radiology. (Applaudissements) Nous devons encore achever la recherche sur le dépistage avec de faibles doses, et ensuite nos résultats devront être reproduits par d'autres établissements. Cela pourrait prendre cinq ans ou plus. Si cette technologie est largement adoptée, je n'en tirerai aucun profit financier. C'est très important pour moi, parce que cela me permet de continuer à dire la vérité. Mais je reconnais -- (Applaudissements) Je reconnais que l'adoption de cette technologie dépendra autant des volontés économiques et politiques que de la rigueur de la démarche scientifique.

L'appareil pour l'IMS a été autorisé par la FDA, mais n'est pas encore disponible partout. Donc jusqu'à ce que quelque chose soit disponible pour les femmes avec des seins denses, il y a des choses que vous devriez savoir pour vous protéger. Premièrement, connaissez votre densité. 90% des femmes ne la connaissent pas, et 95% des femmes ne savent pas que cela augmente leur risque de cancer du sein. Le Connecticut est devenu le premier et le seul état à exiger que les femmes reçoivent la notification de leur densité mammaire après une mammographie. J'étais à un congrès d'imagerie mammaire avec 60 000 personnes la semaine dernière à Chicago. J'étais médusée qu'il s'y tienne un débat enflammé pour savoir si nous devrions dire aux femmes quelle est leur densité mammaire. Évidemment, nous devrions. Si vous ne la connaissez pas, veuillez la demander à votre médecin ou lire les détails de votre compte rendu de la mammographie. Deuxièmement, si vous êtes pré-ménopausée, essayez de programmer votre mammographie dans les deux premières semaines de votre cycle menstruel, quand la densité mammaire est relativement plus faible. Troisièmement, si vous percevez un changement persistant au niveau du sein, exigez un examen complémentaire. Quatrièmement, et plus important, le débat autour de la mammographie va continuer à faire rage, mais je crois que toutes les femmes de 40 ans et plus devraient passer une mammographie par an.

La mammographie n'est pas parfaite, mais c'est le seul test qui a fait ses preuves pour réduire la mortalité du cancer du sein. Mais cet étendard de la mortalité est l'épée même que les plus fervents partisans de la mammographie manient pour entraver l'innovation. Certaines des femmes qui développent un cancer du sein en meurent plusieurs années plus tard. Et la plupart des femmes, heureusement, survivent. Cela prend donc 10 années ou plus à n'importe quelle méthode de dépistage pour faire la preuve d'une réduction de la mortalité due au cancer du sein. La mammographie est la seule qui existe depuis suffisamment longtemps pour pouvoir le revendiquer. Il est temps pour nous d'accepter à la fois les succès extraordinaires de la mammographie et ses limites. Nous devons personnaliser le dépistage basé sur la densité. Pour les femmes dont les seins ne sont pas denses, la mammographie est la meilleure solution. Mais pour les femmes dont les seins sont denses, nous ne devrions pas complètement délaisser cette procédure, mais nous devons leur offrir quelque chose de mieux.

Les bébés que nous portions quand ma patiente m'a posé cette question pour la première fois, sont maintenant tous deux au collège, mais la réponse a été si lente à arriver. Elle m'a donné sa bénédiction pour partager cette histoire avec vous. Après avoir subi des biopsies qui ont encore accru son risque de cancer et après avoir perdu sa sœur d'un cancer, elle a pris la décision difficile d'avoir une mastectomie prophylactique. Nous pouvons et devons faire mieux, pas seulement à temps pour ses petites-filles et pour mes filles, mais à temps pour vous.

Merci.

(Applaudissements)