Catherine Mohr: Le passé, le présent et l'avenir robotique de la chirurgie

Une présentation sur les robots chirurgicaux est aussi une présentation sur la chirurgie. J'ai essayé de faire des images plutôt schématiques en gardant en tête que les chirurgiens ont un rapport avec le sang différent de celui des gens normaux. Car, après tout, ce qu'un chirurgien fait à un patient, si c'était fait sans consentement, serait un crime. Les chirurgiens sont les tailleurs, les plombiers, les charpentiers, certains diraient les bouchers du monde médical. Couper, reconstruire, remodeler, contourner, réparer. Nous devons parler des instruments chirurgicaux et de l'évolution de la technologie chirurgicale comme un tout.

Ainsi, afin de vous donner une idée de nos progrès actuels avec les robots chirurgicaux, et des progrès futurs, je veux vous donner un aperçu de comment nous en sommes arrivés là. Comment nous en sommes venus à croire que la chirurgie était bonne, que c'était quelque chose de possible, que cette manière de couper et de reconstruire était bonne.

Donc, un peu de recul... environ 10000 ans. C'est un crâne trépané. La trépanation consiste simplement à percer un trou dans le crâne. Plusieurs centaines de crânes comme celui-ci ont été trouvés sur différents sites archéologiques partout dans le monde, vieux de 5 à 10 mille ans. 5 à 10 mille ans! Maintenant imaginez ceci : Vous êtes le guérisseur d'un village à l'Âge de Pierre. Et vous avez un patient dont vous ne connaissez pas le mal (Oliver Sacks ne verra le jour que bien plus tard) Il a des crises d'épilepsie que vous ne comprenez pas. Mais vous vous dites, "Je ne suis pas sûr de ce qu'il a, mais peut-être que si je fais un trou dans sa tête il ira mieux" (Rires) C'était réfléchir en chirurgien.

C'était les prémices de l'intervention chirurgicale. Ce qui est étonnant dans cet exemple, même si nous ne savons pas si c'était un acte religieux ou à quel point il se voulait thérapeutique, c'est que le patient a survécu! A en juger par la cicatrisation autour de ces trous il a survécu des jours, des mois, des années après la trépanation. Et ce que nous voyons est la preuve d'une technique raffinée qui a été transmise depuis des milliers et des milliers d'années, partout dans le monde. Cela est apparu indépendamment à différents endroits, qui n'avaient pas de communication entre eux. Nous sommes réellement en train d'observer les prémices de l'intervention chirurgicale.

Maintenant nous pouvons rapidement avancer à l'Âge du Bronze et après. Et nous voyons de nouveaux outils arriver. Mais les chirurgiens de cette époque était un peu plus conservateurs que leurs primitifs ancêtres trépanateurs. Ces personnes limitaient leurs interventions à des blessures superficielles. Et les chirurgiens ont été des commerçants, plutôt que des médecins. Cela a perduré pendant et après la Renaissance.

Cela a peut être permis de sauver les écrivains, mais ça n'a pas sauvé l'image des chirurgiens. Ils sont encore craints. Les chirurgiens ont encore des problèmes de relations publiques. Le décor de la Renaissance était dominé par les barbiers itinérants. C'était des personnes qui voyageaient de village en village, pratiquant la chirurgie comme une représentation artistique. Avant l'anesthésie, la souffrance du patient était autant un spectacle public que la chirurgie elle-même. L'un des plus célèbres barbiers, Frère Jacques, représenté ici faisant une lithectomie, qui consiste à retirer un calcul urinaire, qui était l'un des actes chirurgicaux les plus invasifs de l'époque, devait prendre moins de deux minutes. Vous deviez avoir un grand talent de dramaturge et être vraiment très rapide.

Et donc vous le voyez ici pratiquant une lithectomie. Et il est dit qu'il a pratiqué plus de 4000 actes de chirurgie en public, partout en Europe. C'est un nombre étonnant, la chirurgie étant sans doute utilisée en dernier recours. Qui se soumettrait à ça? Sans l'anesthésie, l'absence de sensation. Avec la démonstration de l'inhalateur d'éther Morton au Massachusetts General Hospital en 1847, une nouvelle ère de la chirurgie commençait. L'anesthésie donne au chirurgien la liberté d'opérer. L'anesthésie lui donne la liberté d'expérimenter, de plonger plus profondément dans le corps. C'était réellement une révolution pour la chirurgie.

Mais cela a créé un très grave problème. Après ces très longues et douloureuses opérations, essayant de guérir ce qui n'avait jamais pu l'être auparavant, le patient mourait. Il mourait d'infection généralisée. La chirurgie ne faisait plus mal, mais vous tuait assez rapidement. Et les infections continuaient d'emporter une majorité de patients jusqu'à la prochaine grande révolution en chirurgie. Les techniques de désinfection.

Joseph Lister était le plus grand partisan de la stérilisation ou désinfection, face à des chirurgiens fort sceptiques. Mais finalement ils se sont laissé convaincre. Les frères Mayo vinrent rendre visite à Lister en Europe. Ils revinrent dans leur clinique américaine et racontèrent qu'ils avaient appris qu'il était aussi important de se laver les mains avant de pratiquer la chirurgie qu'après. Cela paraît si simple. Et dès lors la mortalité postopératoire chuta.

La chirurgie était maintenant efficace. Avec un patient insensible à la douleur, et une chambre d'opération stérile toutes les possibilités étaient ouvertes, il n'y avait plus de limite. vous pouviez commencer à opérer partout, les intestins, le foie, le cœur, le cerveau. Les greffes: vous pouviez prendre un organe sur une personne, et le mettre dans une autre personne, et cela fonctionnait. Les chirurgiens n'avait plus de problème d'image. Ils étaient devenus des dieux.

L'époque de "grosse opération, grosse incision" était arrivée. Mais à quel prix! Parce qu'ils sauvaient des vies, mais pas nécessairement la qualité de vie. Les personnes bien portantes n'ont pas besoin de chirurgie. Les personnes opérées ont des difficultés à récupérer d'une incision comme celle-ci. La question dut être posée : "Peut-on pratiquer les mêmes opérations avec une petite incision?" La laparoscopie fait ce genre d'opération. Une opération avec de longs instruments à travers de petites incisions. Cela changea réellement le paysage chirurgical. Certains de ces outils existent depuis un siècle environ. Mais ils ont été utilisés uniquement à des fins de diagnostic jusque dans les années 80, où il y eu des changements dans la technologie des caméras qui ont permis de s'en servir pour des opérations réelles.

Ce que vous voyez (c'est le premier film d'une chirurgie) venir à travers le tube, c'est une nouvelle entrée dans le corps. C'est très différent de ce que vous vous attendez à voir en chirurgie. Nous introduisons les instruments de deux incisions séparées, ainsi vous pouvez manipuler les tissus. Dix ans après les premières opérations de la vésicule biliaire par laparoscopie, la majorité des opérations est faite par laparoscopie. Vraiment une grande révolution.

Mais il y eu des victimes dans cette révolution. Ces techniques était très dures à apprendre et les gens l'avaient prévu. La courbe d'apprentissage fut très longue. Et durant cet apprentissage les complications furent plus élevées. Les chirurgiens durent abandonner leur vision en 3D. Ils durent abandonner leurs sensations. Ils durent abandonner l'utilisation intuitive des instruments. Ce chirurgien a plus de 3000 heures d'expérience en laparoscopie. C'est un placement particulièrement frustrant de l'aiguille. Mais c'est difficile. Une des causes de difficulté est que l'ergonomie depuis l'extérieur est mauvaise. Vous avez des instruments très longs et vous êtes hors parallaxe. Les instruments fonctionnent de manière inversée.

Donc ce que vous devez faire, c'est transférer l'habileté de vos mains de l'autre coté de cette petite incision, avec le besoin de rajouter plus de flexibilité dans ces instruments. Ainsi -- je vais parler des robots -- le robot De Vinci transfère cette dextérité de l'autre coté de l'incision. Vous voyez ici une opération avec cette dextérité. Maintenant, contrairement à la laparoscopie, vous pouvez précisément placer l'aiguille de votre instrument, sur toute la longueur et suivre une trajectoire. Cela devient plus facile car (vous pouvez le voir en bas), les mains effectuent les mouvements et les instruments suivent précisément ces mouvements. Ce qui est entre les instruments et les mains est un robot, grand et plutôt complexe. Le chirurgien est assis à une console et contrôle le robot avec ces manettes. Et le robot déplace et active ces instruments dans le corps. Il y a une caméra 3D, donc vous avez une vision 3D.

Et depuis leurs débuts en 1999 beaucoup de ces robots ont été et sont utilisés pour des procédures chirurgicales comme la prostatectomie. La prostate étant profondément à l'intérieur du pelvis, et nécessitant une dissection précise et de délicates manipulations pour être en mesure d'obtenir un bon résultat chirurgical. Vous pouvez aussi poser une dérivation cardiaque sur un cœur qui bat sans ouvrir la poitrine. C'est effectué en passant à travers les côtes. Et vous pouvez aller à l'intérieur du cœur pour réparer les valves de l'intérieur. Ces technologies -- merci -- (Applaudissements) Vous pourriez dire: «Wouah, c'est vraiment cool! mais madame je sais tout, pourquoi toutes les opérations ne se font pas comme ça?" Il y a des raisons, de bonnes raisons. Et le coût en est une.

J'ai parlé d'un grand robot compliqué. Avec toutes ses options, l'un de ces robots coûtera autant qu'un chirurgien expérimenté. Plus utile qu'un chirurgien expérimenté, mais cela reste un gros investissement. Mais une fois que vous l'avez, vos frais opératoires diminueront. Mais il y a d'autres obstacles. Pour une prostatectomie où la prostate est petite et à un endroit précis, vous pouvez régler le robot très précisément pour travailler à cet endroit, c'est parfait pour ce type d'opération. Si vous, ou quelqu'un que vous connaissez, subit une prostatectomie dans les prochaines années, il est fort probable que cela soit fait avec cette machine. Mais si vous avez besoin d'accéder à plusieurs endroits, vous devez bouger le robot et vous devez faire de nouvelles incisions. Et vous devez le régler à nouveau. Et vous devez ajouter encore et encore des incisions. C'est consommateur en temps et en énergie.

C'est pour cette raison qu'il y a beaucoup d'opérations qui ne se font pas avec le De Vinci. La question est alors : "Comment régler ce problème ?" Et si nous pouvions le changer sans avoir à le régler de nouveau chaque fois que nous voulons nous déplacer? Et si nous pouvions rassembler tous les instruments ensemble dans un seul endroit? Cela changerait-il les capacités du chirurgien ? Cela changerait-il le ressenti du patient ? Maintenant, pour ce faire, nous devons être en mesure d'apporter une camera, et des instruments, le tout à travers un petit tube, comme le tube que vous avez vu dans la vidéo de laparoscopie. Ou, et ce n'est pas une coïncidence, comme celui-ci.

Donc, ce qui va sortir de ce tube est le début de cette nouvelle technologie, ce nouveau robot va être en mesure d'atteindre n'importe quel point. Prêts ? Le voilà. Il s'agit de la caméra, et trois instruments. Et comme vous le voyez, afin d'être effectivement en mesure de faire quoi que ce soit utile, tout ne peut pas rester groupé comme cela. Les instruments doivent pouvoir se désaxer, puis travailler en amont de cet axe. Le maniement est plutôt complexe. Mais il vous permet d'étirer, d'allonger de manière importante, de comprimer, afin de disséquer, de coudre, de faire toutes les manipulations nécessaires, toutes les tâches chirurgicales. Et tout cela grâce à une seule incision. Ce n'est pas si simple. Mais ça vaut le coup pour la liberté que cela nous donne au moment de l'opération. Pour le patient, cependant, c'est transparent. C'est tout ce qu'ils vont voir.

C'est très excitant de penser où cela va nous mener. Nous sommes en train d'écrire le scénario de la prochaine révolution chirurgicale. Au moment où nous acquérons ces nouvelles technologies et allons de l'avant, nous devons décider de ce que sera la chirurgie de demain. Je pense que pour enfin atteindre cette révolution, nous ne devons pas simplement améliorer l'habileté, mais nous devons aussi améliorer la vision. Nous devons voir au-delà de la surface. Nous devons être capables de mieux voir ce que nous coupons.

C'est une opération sur un cancer. L'un des problèmes de ce genre d'opération, même pour un chirurgien expérimenté, c'est que vous ne pouvez pas voir le cancer, particulièrement s'il est caché sous la surface. Ce que nous commençons à faire est injecter des marqueurs spécialement conçus dans la circulation sanguine, qui cibleront le cancer. Ils se colleront au cancer. Nous pouvons faire briller ces marqueurs. Nous pouvons prendre des caméras spéciales pour pouvoir les voir. Maintenant nous savons où nous devons couper, même si c'est sous la surface. Nous pouvons injecter ces marqueurs près d'une tumeur, et voir où ils en ressortent, ce qui permet de déterminer les zones où le cancer pourrait s'étendre. On peut injecter ces colorants dans la circulation sanguine, de sorte que lorsque l'on coud un vaisseau sanguin et contournons un blocage sur le cœur, nous pouvons voir si nous faisons réellement la connexion, avant de refermer le patient. C'est quelque chose que nous ne pouvions pas faire autrefois sans radiations. Nous pouvons illuminer des tumeurs comme cette tumeur du rein afin que vous puissiez voir exactement où est la frontière entre la tumeur et le reste du rein. Ou entre la tumeur et le reste du foie.

Et nous n'avons même pas besoin de nous borner à cette macro vision. Nous avons des sondes microscopiques flexibles que nous pouvons introduire dans le corps. Et nous pouvons voir les cellules directement. Voici des nerfs. Ce sont donc des nerfs que vous voyez, en bas, et la sonde du microscope qui est tenu par la main robotique, en haut. Tout cela est encore au stade de prototype. Mais vous vous intéressez aux nerfs, si vous êtes un patient. Ils vous permettent de garder le contrôle de vos sphincters, de votre vessie, et de vos fonctions sexuelles après l'opération. Ce qui est en général assez important pour le patient.

Donc, avec la combinaison de ces technologies nous pouvons tout atteindre, tout voir. Nous pouvons soigner le mal. Et nous pouvons laisser le patient entier, intact et fonctionnel. Maintenant, je vous ai parlé du patient comme s'il était, en quelque sorte, quelqu'un d'abstrait, hors de cette pièce. Ce n'est pas le cas. Certains d'entre vous, tous peut-être, devront, ou ont déjà dû, faire face à un cancer ou une maladie cardiaque ou une dysfonction d'un organe qui vous obligeront à prendre rendez-vous chez un chirurgien. Quand vous en serez à ce moment -- ces maladies ne se soucient pas du nombre de livres que vous avez écrits, du nombre d'entreprises que vous avez créées, du prix Nobel qu'il vous reste à gagner, du temps que vous avez prévu de passer avec vos enfants. Ces maladies nous concernent tous.

La perspective que je vous offre, d'une chirurgie plus facile... rendra-t-elle le diagnostic moins effrayant ? Je ne suis même pas sûre de le vouloir. Car être confronté à votre mortalité entraîne la réévaluation de vos priorités, de vos buts dans la vie, comme aucun autre événement. Je ne voudrais jamais vous priver de cette épiphanie. Au contraire, je veux que vous restiez entier, intact, et suffisamment fonctionnel pour sauver le monde, quand vous aurez décidé que vous devez le faire. C'est ma vision de votre avenir. Merci. (Applaudissements)