Ben Goldacre: combattre la mauvaise science

Je suis médecin, mais j'ai en gros dévié vers la recherche, et je suis désormais épidémiologiste. Personne ne sait vraiment ce qu'est l'épidémiologie. L'épidémiologie est la science qui étudie comment savoir dans le monde réel si quelque chose est bon ou mauvais pour vous. C'est plus facile à comprendre avec un exemple comme celui de ces unes abracadabrantes de journaux. En voici quelques-unes.

Ils viennent du "Daily Mail". Chaque pays a un journal comme ça. Il a ce projet philosophique bizarre et continu de diviser tous les objets inanimés du monde entre ceux qui causent le cancer et ceux qui le préviennent. Voici quelques exemples récents de ce qu'ils ont classé comme causant le cancer : le divorce, le Wifi, les produits de toilettes et le café. Voici ce qui d'après eux prévient le cancer : les croûtes, le poivron rouge, la réglisse et le café. Vous pouvez déjà voir qu'il y a des contradictions. Le café à la fois provoque et prévient le cancer. Si vous continuez à lire, vous pouvez voir qu'il y a peut-être une sorte de valeur politique derrière tout ceci. Pour les femmes, le ménage prévient le cancer du sein, mais pour les hommes, le shopping pourrait vous rendre impuissant. Nous comprenons que nous devons commencer à démonter la science qui se cache derrière.

J'espère montrer que démonter les affirmations douteuses, démonter les preuves derrière celles-ci, n'est pas une sorte d'activité méchante de chicanerie. C'est socialement utile, mais c'est aussi un outil d'explication extrêmement précieux. Parce que la vraie science est une évaluation critique des preuves de l'opinion d'un autre. C'est ce qui se passe dans les publications universitaires. C'est ce qui se passe dans les conférences scientifiques. La session de questions-réponses en post-op est souvent un bain de sang. Et ça ne dérange personne. Nous nous en réjouissons activement. C'est une activité intellectuelle sadomasochiste consentie. Je vais donc vous montrer toutes les choses importantes, toutes les caractéristiques principales de ma discipline, la médecine factuelle. Je vais vous guider à travers tout cela et vous démontrer comment cela fonctionne, uniquement avec des exemples de gens comprenant mal les choses.

Commençons avec le plus faible type de preuves connu de l'homme : l'autorité. En science, peu importe combien de titres se trouvent après votre nom. En science, nous voulons savoir pour quelles raisons vous croyez en quelque chose. Comment savez-vous que quelque chose est bon ou mauvais pour nous ? Mais nous sommes peu impressionnés par l'autorité aussi parce que c'est facile à inventer. Voici le Dr. Gillian McKeith, docteur, ou, pour donner son titre médical complet, Gillian McKeith. (Rires) De nouveau, quelqu'un comme ça existe dans chaque pays. C'est le gourou diététique de la télévision. Elle a cinq émissions aux heures de grande écoute, distribuant des conseils de santé très classes et très exotiques. Elle a, en réalité, un doctorat non-accrédité via une formation par correspondance, quelque part en Amérique. Elle prétend aussi être un membre certifié de l'Association Américaine des Conseillers Nutritionnistes, ce qui sonne très classe et excitant. On obtient un certificat et tout ce qu'il faut. Celui-ci appartient à ma chatte Hetti qui est décédée. Elle était imbuvable. Vous allez sur le site, remplissez un formulaire, leur donnez 60 dollars, et il vous parvient par la poste. Ce n'est pas la seule raison pour laquelle nous pensons qu'elle est stupide. Elle dit également des choses comme "Vous devriez manger beaucoup de feuilles vert foncé, parce qu'elles contiennent beaucoup de chlorophylle, et cela oxygénera vraiment votre sang." Quiconque ayant fait de la biologie à l'école se souvient que la chlorophylle et les chloroplastes ne créent de l'oxygène qu'à la lumière, et qu'il fait plutôt sombre dans vos intestins après avoir mangé des épinards.

Ensuite, nous avons besoin de science réelle, de preuves réelles. Ainsi, "Le vin rouge peut prévenir le cancer du sein." C'est une manchette du Daily Telegraph au Royaume-Uni. "Un verre de vin rouge par jour peut prévenir le cancer du sein." Si vous allez lire l'article, vous découvrez que c'est un vrai article scientifique. C'est une description des changements dans un enzyme quand vous déposez une substance extraite de la peau du raisin sur des cellules cancéreuses dans une boîte de Petri sur une paillasse de laboratoire. C'est vraiment utile de le décrire dans un article scientifique, mais quant à la question de votre risque personnel d'avoir un cancer du sein si vous buvez du vin rouge, il n'en parle absolument pas. En réalité, il semble que le risque de cancer du sein augmente légèrement avec chaque verre d'alcool que vous buvez. Nous voulons des études sur des vrais êtres humains.

Voici un autre exemple. Il vient du nutritionniste vedette du Daily Mirror, le second plus gros journal en Angleterre. "Une étude australienne de 2001 a montré que l'huile d'olive, associée aux fruits, légumes et légumes secs offre une protection mesurable contre les rides." On vous donne ensuite le conseil : "Mangez de l'huile d'olive et des légumes, vous aurez moins de rides." Ils vous disent très gentiment comment vous procurer l'étude. Si vous la trouvez, vous aurez en fait une étude observationnelle. Manifestement, personne n'a pu remonter à 1930, prendre tous les gens nés dans une maternité, nourrir une moitié avec des fruits, des légumes et de l'huile d'olive, l'autre moitié avec des hamburgers, et voir quelle quantité de rides elles ont eu ensuite.

Nous devons prendre une photo de ce que les gens sont aujourd'hui. Et vous trouverez, bien sûr, que les gens qui mangent des légumes et de l'huile ont moins de rides. Mais c'est parce que les gens qui suivent ce régime, sont des monstres, des anormaux, des gens comme vous, qui viennent à des événements comme TED. Ils sont snobs, aisés, ils ne travaillent probablement pas en extérieur, ils n'ont pas probablement pas un travail manuel, ils ont un meilleur environnement social, ils ne fument pas - donc pour un tas de raisons fascinantes, entremêlées, sociales, politiques et culturelles, ils sont moins susceptibles d'avoir des rides. Cela ne signifie pas que c'est grâce aux légumes et à l'huile d'olive.

(Rires)

Idéalement, il faudrait mener un test. Tout le monde pense comprendre ce qu'est un test. Les tests sont très anciens. Le premier est dans la Bible - Daniel 1:12. C'est très simple : vous prenez un groupe de gens, vous le partagez en deux, vous traitez un groupe d'une certaine manière, l'autre d'une autre façon, et un peu après, vous les revoyez et étudiez ce qui est arrivé à chacun. Je vais vous parler d'un test, sans doute le plus commenté dans les médias britanniques dans la dernière décennie. C'est celui des pilules à l'huile de poisson. On prétendait que ces pilules amélioraient les performances scolaires et le comportement de l'élève moyen. On entendait : "On a fait un test. Tous les tests précédents étaient positifs, nous savons que celui-là le sera aussi." Ceci devrait toujours sonner l'alarme. Car, si on sait déjà le résultat d'un test, on ne doit pas le mener. Soit il est truqué par conception, soit on a déjà assez donné et ça ne sert plus à rien de prendre des gens au hasard.

C'était ce qui était prévu sur ce test. On a pris 3 000 enfants, on allait leur donner ces grosses pilules d'huile de poisson, six par jour, et puis un an après, on allait récupérer leurs notes aux examens et les comparer à celles qu'elles auraient dû être s'ils n'avaient pas pris les pilules. Quelqu'un voit la faille dans le raisonnement ? Les professeurs en méthodologie de tests cliniques n'ont pas le droit de répondre à la question. Il n'y a pas de contrôle, pas de groupe de contrôle. Mais ça a l'air plutôt technique. C'est un terme technique. Les enfants prennent les pilules, et leurs résultats s'améliorent.

Que se serait-il passé sans les pilules ? Ils grandissent. Nous nous développons tous avec le temps. Et bien sûr, il y a l'effet placebo. L'effet placebo est une des choses les plus fascinantes en médecine. Il ne s'agit pas juste de prendre une pilule pour voir vos résultats s'améliorer ou votre douleur diminuer. Il s'agit de vos convictions et de vos attentes. Il s'agit de la signification culturelle du traitement. Cela a été démontré par grand nombre d'études fascinantes, en comparant un type de placebo par rapport à un autre. Nous savons, par exemple, que prendre deux pilules de sucre par jour est un traitement plus efficace contre les ulcères gastriques qu'en prendre une seule. Deux pilules par jour battent une pilule par jour. C'est une découverte ridicule et révoltante, mais c'est vrai. Nous savons de 3 études différentes sur 3 types de douleur qu'une injection d'eau salée est plus efficace contre la douleur qu'une pilule de sucre, une fausse pilule sans médicament - non parce que l'injection ou les pilules agissent physiquement sur le corps, mais parce que l'injection est perçue comme une intervention beaucoup plus sérieuse. Nous savons que nos convictions et nos attentes peuvent être manipulées, c'est pourquoi on fait des tests avec un contrôle par rapport à un placebo ; une moitié reçoit le vrai traitement et l'autre moitié le placebo.

Mais ce n'est pas suffisant. Je viens juste de vous montrer des exemples des manières très simples et évidentes dont les journalistes, les vendeurs de compléments alimentaires et les naturopathes transforment les preuves pour leurs propres besoins. Je trouve vraiment fascinant que l'industrie pharmaceutique utilise exactement le même type de trucs et d'équipements, un peu plus sophistiqués toutefois, pour transformer les preuves qu'ils communiquent aux médecins et aux patients, preuves dont nous nous servons pour prendre des décisions vitales.

D'abord, tests versus placebo : tout le monde pense savoir qu'un test devrait être une comparaison d'un nouveau médicament avec un placebo. Mais en réalité, dans beaucoup de cas, c'est faux. Parce qu'il existe souvent un très bon traitement déjà disponible, ils ne veulent pas que l'on sache que leur nouveau traitement alternatif est juste mieux que rien. Ils veulent faire croire qu'il est meilleur que le meilleur traitement déjà existant. Et donc, de manière répétée, on voit des gens faire des tests en comparant avec un placebo. Vous pouvez obtenir une autorisation de mise sur le marché en montrant seulement des données prouvant que c'est mieux que rien, ce qui ne sert à rien à un médecin qui prescrit un traitement.

Mais ce n'est pas la seule manière de truquer les données. Vous pouvez aussi les truquer en rendant le produit auquel vous comparez votre nouveau médicament vraiment nul. Il suffit de donner l'autre médicament en trop faible dose pour que les patients soient correctement traités. Ou d'en donner une dose trop forte de sorte que les patients ont des effets secondaires. C'est exactement ce qui s'est passé avec les neuroleptiques contre la schizophrénie. Il y a 20 ans, une nouvelle génération de neuroleptiques a été introduite avec la promesse qu'ils auraient moins d'effets secondaires. Ils ont fait tester ces nouveaux médicaments en les comparant aux anciens, mais ils ont donné ces derniers en doses ridiculement élevées - 20 mg d'halopéridol par jour. La conclusion est courue d'avance : si vous donnez un médicament à trop haute dose, il aura plus d'effets secondaires et le vôtre n'en apparaîtra que meilleur.

Il y a 10 ans, l'histoire s'est répétée, de manière intéressante, quand le rispéridone, le premier neuroleptique de nouvelle génération, est tombé dans le domaine public, et que tout le monde pouvait le copier. Tout le monde voulait montrer que leur médicament était meilleur que le rispéridone, on a donc vu une quantité de tests comparant de nouveaux neuroleptiques avec le rispéridone à 8 mg par jour. Encore une fois, pas un dosage absurde, pas un dosage illégal, mais à la limite haute de ce qu'il fallait. Vous êtes sûr que votre médicament aura l'air meilleur. Il n'y a donc pas de surprise qu'à la fin, les tests payés par l'industrie ont 4 fois plus de chance de donner un résultat positif que des tests indépendants.

Mais - et c'est un mais important - (Rires - jeu de mots : but, "mais", et butt, "cul") il s'avère, quand vous observez les méthodes de tests utilisées par l'industrie, qu'elles sont en fait meilleures que les tests indépendants. Et pourtant, ils arrivent toujours à obtenir les résultats qu'ils désirent. Comment est-ce que cela marche ? Comment expliquer cet étrange phénomène ? Il s'avère que c'est dû à la disparition des données négatives en cours de tests ; elles sont cachées aux médecins et aux patients. Ceci est le côté le plus important de toute cette histoire. C'est le sommet de la pyramide des preuves. Il faut avoir l'ensemble des données d'un traitement donné pour savoir, si oui ou non, il est efficace. Il y a deux manières de détecter si des données ont disparu en cours de route. Soit les statistiques, soit les études de cas. Je préfère personnellement les statistiques, je vais commencer par ça.

Il existe ce que l'on appelle un graphique en entonnoir. Cet entonnoir est un moyen très malin de détecter si des petits résultats négatifs ont disparu en cours de route. Voici un graphique de tous les tests effectués sur un traitement particulier. Si vous allez vers le haut du graphique, chaque point est un test. En montant, ceux-ci sont des tests plus larges, ils comportent moins d'erreurs. Ils auront moins de faux positifs aléatoires, de faux négatifs aléatoires. Ils forment des grappes. Les larges tests sont plus proches de la bonne réponse. Plus vous descendez, vous voyez, de ce côté-ci, les faux négatifs fallacieux, et de l'autre côté, les faux positifs fallacieux. Si la publication est biaisée, si les petits tests négatifs ont été supprimés, vous pouvez le voir sur un tel graphique. Vous voyez que les petits tests négatifs qui devraient être en bas à gauche ont disparu. Voici un graphique montrant l'existence de falsification dans des études sur les falsifications. Je pense que c'est, en épidémiologie, la blague la plus amusante que vous entendrez.

Ceci était la première méthode, les statistiques, mais quelle est la deuxième, les études de cas ? Eh bien, elles sont odieuses, réellement. Voici un médicament appelé réboxetine. C'est un médicament que j'ai moi-même prescrit. Et je suis plutôt geek. Je me remets en cause en essayant de lire et de comprendre tout ce qui s'écrit. J'ai lu les tests sur ce médicament. Tous positifs. Tous très bien menés. Je n'ai trouvé aucune faille. Malheureusement, il s'est avéré que de nombreux tests ont été tenus secrets. En réalité, 76% de tests qui ont été faits sur ce médicament ont été cachés aux médecins et aux patients. Si vous y réfléchissez, si je lance une pièce 100 fois, et si j'ai le droit de ne pas vous dire le résultat une fois sur deux, j'arriverai à vous convaincre que j'ai une pièce avec deux côtés "Face". Si on enlève la moitié des données, on ne peut pas savoir quelle est l'ampleur réelle de l'action d'un médicament.

Ceci n'est pas un cas unique. Environ la moitié des tests sur les antidépresseurs a été cachée, mais cela va beaucoup plus loin. Le Nordic Cochrane Group a essayé de mettre la main sur ces données pour les réunir toutes. Les groupes Cochrane sont une collaboration internationale à but non lucratif qui produit des revues systématiques des données publiées. Ils ont besoin d'avoir accès à toutes les données de tests. Mais les sociétés ne leur communiquent pas ces données, tout comme l'a fait l'Agence Européenne des Médicaments pendant trois ans.

C'est un problème actuellement sans solution. Pour en montrer son importance, voici le Tamiflu, pour lequel tous les gouvernements ont dépensé des milliards de dollars. Ils ont dépensé cet argent sur la promesse que ce médicament pourrait réduire le taux de complications liées à la grippe. Nous avons déjà les données qui montrent qu'il réduit la durée de la grippe de quelques heures. Mais ça ne m'intéresse pas. Ça n'intéresse pas les gouvernements. Je suis désolé si vous avez la grippe, je sais que c'est horrible, mais nous n'allons pas dépenser des milliards pour essayer de diminuer la durée de vos symptômes grippaux d'une demi-journée. Nous prescrivons ce médicament, nous le stockons en cas d'urgence sur la base de ce qu'il va réduire le nombre de complications, c'est-à-dire la pneumonie, c'est-à-dire la mort. Le Cochrane Group sur les maladies infectieuses, basé en Italie, essaye d'obtenir des fabricants de médicaments l'ensemble des données sous une forme exploitable afin de pouvoir déterminer définitivement si ce médicament est efficace ou non, ils n'ont pas été en mesure d'obtenir ces informations. C'est indubitablement le plus gros problème éthique de la médecine aujourd'hui. On ne peut pas prendre de décisions sans avoir la totalité des informations.

Il est donc un peu difficile, partant de là, de conclure de manière positive. Mais je voudrais dire ceci : je pense que la lumière du soleil est le meilleur désinfectant. Toutes ces choses se passent à la vue de tous, ils sont tous protégés par un champ de force d'ennui. Je pense, avec tous les problèmes de la science, une des meilleures choses que nous puissions faire est de soulever le rideau, de triturer les rouages et d'y jeter un œil.

Merci beaucoup.

(Applaudissements)