Abraham Verghese : La main du médecin

Il y a quelques mois, une femme de 40 ans est venue aux urgences dans un hôpital près de là où je vis, et elle était incohérente quand on l'a amenée. Sa tension était un alarmant 23 au lieu de 17. En quelques minutes, elle a fait un collapsus cardio-vasculaire. On l'a réanimée, stabilisée, transférée dans une salle de scanner, juste à côté de la salle des urgences, parce qu'ils étaient préoccupés par la formation de caillots sanguins dans les poumons. Et le scanner n'a révélé aucun caillot sanguin dans les poumons, mais il a montré des masses dans les seins, des deux côtés, visibles, palpables, des tumeurs du sein, qui avaient métastasé largement dans tout le corps. Et la vraie tragédie c'était que, si on regardait dans ses dossiers, elle avait été vue dans quatre ou cinq autres établissements médicaux durant les deux années précédentes. Quatre ou cinq occasions de voir les masses mammaires, de toucher la masse du sein, d'intervenir à un stade beaucoup plus précoce que lorsque nous l'avons vue.

Mesdames et Messieurs, ce n'est pas une histoire inhabituelle. Malheureusement, ça arrive tout le temps. Je raconte en plaisantant, mais seulement à moitié, que si vous venez dans l'un de nos hôpitaux avec un membre en moins, personne ne vous croira jusqu'à ce qu'ils fassent un scanner, un IRM ou une consultation orthopédique. Je n'ai rien contre la technologie. J'enseigne à l'Université Stanford. Je suis médecin et je pratique avec une technologie de pointe. Mais je voudrais vous prouver dans les 17 prochaines minutes que lorsque nous faisons l'impasse sur l'examen clinique, quand nous préférons demander des tests, plutôt que de parler au patient et de l'examiner, non seulement nous passons à côté de diagnostics simples qui peuvent être diagnostiqués à un stade précoce et traitable, mais nous perdons beaucoup plus que cela. Nous perdons un rituel. Nous perdons un rituel qui je crois transforme et transcende, et est au cœur de la relation patient-médecin. Cela peut effectivement être une hérésie de dire cela à TED, mais je tiens à vous présenter l'innovation la plus importante, je crois, en médecine à venir dans les 10 prochaines années, et qui est le pouvoir de la main de l'homme - toucher, réconforter, diagnostiquer et apporter le traitement.

Je tiens à vous présenter d'abord cette personne dont vous reconnaissez peut-être, ou pas, l'image. C'est Sir Arthur Conan Doyle. Comme nous sommes à Édimbourg, je suis un grand fan de Conan Doyle. Vous ne savez peut-être pas que Conan Doyle est allé à l'école de médecine ici à Édimbourg, et que son personnage, Sherlock Holmes, a été inspiré par Sir Joseph Bell. Joseph Bell était un enseignant extraordinaire à tout point de vue. Et Conan Doyle, écrivant au sujet de Bell, a décrit l'échange suivant entre Bell et ses étudiants.

Imaginez donc Bell assis dans le département de consultations externes, des étudiants tout autour de lui, des patients s'inscrivant aux urgences et qu'on enregistre et qu'on amène. Et une femme arrive avec un enfant, et Conan Doyle décrit l'échange suivant. La femme dit : "Bonjour". Bell dit : "Comment était votre traversée sur le ferry de Burntisland ?" Elle dit : "C'était bien." Et il dit : "Qu'avez-vous fait de l'autre enfant ?" Elle dit : "Je l'ai laissé avec ma sœur à Leith." Et il dit : "Et avez-vous pris le raccourci par Inverleith Row pour arriver ici à l'infirmerie ?" Elle dit : "Oui." Et il dit : "Vous travaillez encore dans l'usine de linoléum ?" Et elle dit : "Oui".

Ensuite Bell continue par expliquer aux étudiants. Il dit : "Vous voyez, quand elle a dit "Bonjour", j'ai repéré son accent de Fife. Et le ferry le plus proche de Fife part de Burntisland. Et alors elle doit avoir pris le ferry pour venir. Vous remarquerez que le manteau qu'elle porte est trop petit pour l'enfant qui est avec elle, et par conséquent, elle a commencé le voyage avec deux enfants, mais en a déposé un en chemin. Vous remarquez l'argile sur la semelle de ses chaussures. On ne trouve pas une telle argile rouge à moins d'une centaine de miles d'Édimbourg, sauf dans les jardins botaniques. Et par conséquent, elle a pris un raccourci par Inverleith Row pour arriver ici. Et finalement, elle a une dermatite sur les doigts de sa main droite, une dermatite qui est unique aux ouvriers de l'usine de linoléum à Burntisland." Et lorsque Bell demande à la patiente de se déshabiller, commence à examiner la patiente, vous pouvez imaginer combien plus il va discerner. Et en tant que professeur de médecine, en tant qu'étudiant moi-même, j'ai été tellement inspiré par cette histoire.

Mais vous ne vous rendez peut-être pas compte que notre capacité à regarder dans le corps de cette manière simple, en utilisant nos sens, est assez récente. L'image que je vous montre représente Léopold Auenbrugger qui, à la fin des années 1700, a découvert la percussion. Et l'histoire raconte que Léopold Auenbrugger était le fils d'un aubergiste. Et son père avait l'habitude de descendre dans la cave pour taper sur les côtés de tonneaux de vin pour déterminer combien de vin il restait et s'il fallait en recommander. Et donc quand Auenbrugger est devenu médecin, il a commencé à faire la même chose. Il a commencé à taper sur les poitrines de ses patients, sur leurs abdomens. Et dans le fond tout ce que nous savons au sujet de la percussion, que vous pouvez concevoir comme l'échographie de l'époque - l'élargissement des organes, le liquide autour du cœur, le liquide dans les poumons, les changements abdominaux - il décrit tout cela dans ce manuscrit merveilleux "Inventum Novum", "Nouvelle invention", qui aurait disparu dans l'obscurité, si ce n'était que ce médecin, Corvisart, un médecin français célèbre - célèbre seulement parce qu'il était le médecin de ce monsieur - Corvisart a réintroduit cette œuvre et l'a rendue de nouveau populaire.

Et il a été suivi un an ou deux plus tard par Laennec qui a découvert le stéthoscope. Laennec, dit-on, se promenait dans les rues de Paris et a vu deux enfants jouer avec un bâton. L'un grattait le bout du bâton, un autre enfant écoutait à l'autre bout. Et Laennec a pensé que ce serait une merveilleuse façon d'écouter la poitrine ou d'écouter l'abdomen en utilisant ce qu'il appelait "cylindre." Plus tard, il l'a rebaptisé "stéthoscope". Et c'est ainsi que le stéthoscope et l'auscultation sont nés. Donc en quelques années, à la fin des années 1800, au début des années 1900, tout d'un coup, le chirurgien-barbier avait cédé la place au médecin qui tentait de faire un diagnostic.

Si vous vous souvenez que, avant cette époque, peu importe ce que vous aviez, vous alliez voir le chirurgien-barbier qui finissait par vous poser des ventouses, vous saigner, vous purger. Et, oh oui, si vous vouliez, il vous faisait une coupe de cheveux - court sur les côtés, long derrière - et arrachait votre dent dans la foulée. Il n'essayait pas de faire un diagnostic. En fait, certains d'entre vous pourraient bien savoir que l'enseigne du barbier, aux rayures rouges et blanches, représente les bandages ensanglantés du chirurgien-barbier, et les récipients à chaque extrémité représentent les pots dans lesquels le sang était recueilli. Mais l'arrivée de l'auscultation et de la percussion a représenté un changement radical, un moment où les médecins ont commencé à regarder à l'intérieur du corps.

Et ce tableau particulier, je pense, représente le summum, la pointe, de cette époque clinique. C'est une peinture très célèbre : "Le médecin" par Luke Fildes. Luke Fildes a été chargé de peindre ceci par Tate, qui a ensuite créé la Tate Gallery. Et Tate a demandé à Fildes de peindre un tableau d'importance sociale. Et il est intéressant de noter que Fildes a choisi ce sujet. L'aîné des fils de Fildes, Philip, est décédé à neuf ans, la veille de Noël, après une brève maladie. Et Fildes était tellement fasciné par le médecin qui est resté à veiller à côté du lit deux, trois nuits durant, qu'il a décidé d'essayer de dépeindre le médecin de notre temps - presque un hommage à ce médecin. Et par conséquent la peinture "Le médecin", un tableau très célèbre. Il a été sur des calendriers, des timbres-poste dans de nombreux pays différents. Je me suis souvent demandé, ce que Fildes aurait fait si on lui avait demandé de peindre ce tableau, à l'époque moderne, en 2011 ? Aurait-il mis un écran d'ordinateur à la place du patient ?

J'ai eu quelques ennuis dans la Silicon Valley pour avoir dit que le patient dans le lit est presque devenu une icône qui représente le vrai patient qui est dans l'ordinateur. En fait, j'ai inventé un terme pour cette entité dans l'ordinateur. Je l'appelle le iPatient. Le iPatient reçoit de merveilleux soins dans toute l'Amérique. Le vrai patient se demande souvent : "Où sont-ils tous partis ?" ; "Quand vont-ils venir m'expliquer les choses ?" ; "Qui est responsable ?". Il y a une véritable disjonction entre la perception du patient et nos propres perceptions en tant que médecins, des meilleurs soins médicaux.

Je veux vous montrer une photo de ce à quoi ressemblaient les tournées quand j'étais en formation. On se concentrait sur le patient. On passait d'un lit à l'autre. Le médecin traitant était responsable. Trop souvent de nos jours, les tournées ressemblent beaucoup à cela, où la discussion se déroule dans une pièce loin du patient. La discussion ne porte que sur des images sur l'ordinateur, des données. Et la donnée essentielle qui manque, c'est le patient.

Maintenant, j'ai été influencé dans cette réflexion par deux anecdotes que je veux partager avec vous. L'une avait à voir avec une de mes amies qui avait un cancer du sein, on avait détecté un cancer du sein de petite taille - elle avait subi une tumorectomie dans la ville dans laquelle j'ai vécu. C'est quand j'étais au Texas. Et elle a ensuite passé beaucoup de temps à rechercher le meilleur centre anticancéreux dans le monde pour ses soins ultérieurs. Et elle a trouvé l'endroit et a décidé d'y aller, y est allée. C'est pourquoi j'ai été surpris quelques mois plus tard de la voir revenir dans notre ville, recevant ses soins ultérieurs auprès de son oncologue privé.

Et j'ai insisté, et je lui ai demandé : "Pourquoi est-tu revenue te faire soigner ici ?" Et elle était réticente à me le dire. Elle a dit : "Le centre de cancérologie était merveilleux. Il avait de belles installations, un atrium géant, un valet de stationnement, un piano qui jouait tout seul, un concierge qui vous accompagnait d'un endroit à l'autre". "Mais", dit-elle, "mais ils n'ont pas touché mes seins." Maintenant vous et moi pourrions dire qu'ils n'avaient probablement pas besoin de toucher ses seins. Ils l'avaient scannée dans tous les sens. Ils comprenaient son cancer du sein au niveau moléculaire ; ils n'avaient pas besoin de toucher ses seins.

Mais pour elle, c'était profondément important. C'était suffisant pour qu'elle décide d'obtenir ses soins ultérieurs auprès d'un oncologue privé qui, chaque fois qu'elle s'y rendait, examinait les deux seins, y compris le prolongement axillaire, examinait son aisselle attentivement, examinait sa région cervicale, sa région inguinale, faisait un examen approfondi. Et pour elle, ça en disait long sur une sorte d'attention dont elle avait besoin. J'ai été très influencé par cette anecdote.

J'ai aussi été influencé par une autre expérience que j'ai eue, encore une fois, quand j'étais au Texas, avant de m'installer à Stanford. J'avais la réputation d'être intéressé par les patients atteints de fatigue chronique. C'est une réputation que vous ne souhaiteriez pas à votre pire ennemi. Je dis ça parce que ce sont des patients difficiles. Ils ont souvent été rejetés par leur famille, ont eu de mauvaises expériences avec le système de santé et ils viennent à vous totalement prêts à vous rajouter à la longue liste de personnes sur le point de les décevoir. Et j'ai appris très vite avec mon premier patient que je ne pouvais pas rendre justice à ce patient très compliqué avec tous les documents qu'il apportait et une consultation de 45 minutes pour un nouveau patient. Ce n'était tout simplement pas possible. Et si j'essayais, je le décevrais.

Donc j'ai tenté cette méthode où j'ai invité le patient à me raconter son histoire pendant toute la première consultation, et j'ai essayé de ne pas l'interrompre. Nous savons que le médecin américain moyen interrompt ses patients au bout de 14 secondes. Et si je vais au paradis un jour, ce sera parce que j'ai tenu pendant 45 minutes et n'ai pas interrompu mon patient. J'ai ensuite prévu l'examen clinique pour deux semaines plus tard, et quand le patient est venu pour l'examen, j'ai pu faire un examen clinique approfondi, parce que je n'avais rien d'autre à faire. J'aime à penser que je fais un examen clinique approfondi, mais parce que toute la consultation portait maintenant sur l'examen clinique, je pouvais faire un examen extraordinairement minutieux.

Et je me souviens que mon tout premier patient dans cette série a continué à me raconter plus d'histoire lors de ce qui était censé être l'examen clinique. Et j'ai commencé mon rituel. Je commence toujours par le pouls, puis j'examine les mains, puis je regarde les ongles, puis je glisse ma main vers le ganglion épitrochléen, et j'étais dans mon rituel. Et quand mon rituel a commencé, ce patient très volubile a commencé à se calmer. Et je me souviens avoir eu un sentiment très étrange que le patient et moi étions revenus doucement dans un rituel primitif dans lequel j'avais un rôle et le patient avait un rôle. Et quand j'ai eu fini, le patient m'a dit avec une certaine crainte, "Je n'ai jamais été examiné comme cela avant.". Maintenant, si c'était vrai, c'est une véritable condamnation de notre système de santé, parce qu'on l'avait vu dans d'autres endroits.

J'ai alors entrepris de dire au patient, une fois que le patient a été habillé, les choses classiques que la personne doit avoir entendues dans d'autres établissements, c'est-à-dire : "Ce n'est pas dans votre tête. C'est réel. La bonne nouvelle, ce n'est pas le cancer, ce n'est pas la tuberculose, ce n'est pas une coccidioïdomycose ou une infection fongique obscure. La mauvaise nouvelle, c'est que nous ne savons pas exactement ce qui cause cela, mais voici ce que vous devriez faire, voici ce que nous devrions faire." Et j'exposais toutes les options de traitement classique que le patient avait entendues ailleurs.

Et j'ai toujours eu l'impression que si mon patient avait abandonné la quête du médecin magique, du traitement magique et commencé avec moi une démarche vers le bien-être, c'était parce que j'avais gagné le droit de lui dire ces choses en vertu de l'examen. Quelque chose d'importance avait transpiré dans l'échange. J'ai exposé cela à mes collègues en anthropologie à Stanford et leur ai raconté la même histoire. Et ils m'ont immédiatement dit : "Eh bien, vous décrivez un rituel classique." Et ils m'ont aidé à comprendre que les rituels reposent sur la transformation.

On se marie, par exemple, en grandes pompe et cérémonie et dépenses pour signaler qu'on quitte une vie de solitude et de malheur et d'isolement pour une de béatitude éternelle. Je ne suis pas sûr de savoir pourquoi vous riez. Telle était l'intention originale, n'est-ce pas ? Nous signalons les transitions de pouvoir avec des rituels. Nous signalons la fin d'une vie avec des rituels. Les rituels sont terriblement importants. Ils parlent de la transformation. Eh bien, je voudrais vous suggérer que le rituel d'un individu qui vient en voir un autre et lui raconter des choses qu'il ne raconterait pas à son prêtre ou à son rabbin, et puis, incroyablement en plus de cela, se déshabille et permet qu'on le touche - je voudrais vous suggérer que c'est un rituel d'une importance primordiale. Et si vous raccourcissez ce rituel en ne déshabillant pas le patient, en écoutant avec votre stéthoscope par dessus la chemise de nuit, en ne faisant pas un examen complet, vous avez manqué l'opportunité de sceller la relation patient-médecin.

Je suis un écrivain, et je voudrais terminer en vous lisant un court passage que j'ai écrit et qui a un rapport direct avec cette scène. Je suis un spécialiste des maladies infectieuses, et dans les premiers jours du VIH, avant que nous ayons nos médicaments, j'ai présidé tant de scènes de ce genre. Je me souviens, à chaque fois que je suis allé au lit de mort d'un patient, soit à l'hôpital ou à domicile, je me souviens de mon sentiment d'échec - le sentiment de ne pas savoir ce que je dois dire, ne pas savoir ce que je peux dire, ne pas savoir ce que je suis censé faire. Et à cause de ce sentiment d'échec, je me souviens, j'examinais toujours le patient. Je tirais les paupières vers le bas. Je regardais la langue. Je tapais sur la poitrine. J'écoutais le cœur. Je tâtais l'abdomen. Je me souviens de tant de patients, leurs noms encore clairs sur ma langue, leurs visages encore si nets. Je me souviens de tant d'énormes yeux, creusés, hantés, me fixant alors que j'effectuais ce rituel. Et puis le lendemain, je venais et je le recommençais.

Et je voulais terminer par vous lire ce passage à propos d'un patient. "Je me souviens d'un patient qui était à ce point pas plus qu'un squelette recouvert de peau rétrécissante, incapable de parler, sa bouche croûtée par du candida qui résistait aux médicaments habituels. Quand il m'a vu dans ce qui s'est avéré être ses dernières heures sur cette terre, ses mains ont bougé comme au ralenti. Et alors que je me demandais ce qu'il faisait, ses doigts squelettiques ont fait leur chemin jusqu'à sa chemise de pyjama, tâtonnant ses boutons. J'ai réalisé qu'il voulait m’exposer sa poitrine décharnée. C'était une offre, une invitation. Je n'ai pas refusé.

J'ai tapé. J'ai palpé. J'ai écouté la poitrine. Je pense qu'il devait sûrement savoir à ce moment-là que c'était vital pour moi tout comme c'était nécessaire pour lui. Aucun de nous ne pouvait ignorer ce rituel, qui n'avait rien à voir avec la détection des râles dans les poumons, ou avec le fait de trouver le rythme galopant de son insuffisance cardiaque. Non, ce rituel parlait du message que les médecins ont besoin de transmettre à leurs patients. Bien que, Dieu le sait, ces derniers temps, dans notre orgueil, il semble que nous nous en sommes éloignés. Nous semblons avoir oublié - comme si, avec l'explosion des connaissances, l'ensemble du génome humain cartographié à nos pieds, nous nous assoupissions dans l'inattention, oubliant que le rituel est cathartique pour le médecin, nécessaire pour le patient - oubliant que le rituel a une signification et un message singulier à transmettre au patient.

Et le message, que je n'ai pas bien compris à l'époque, alors même que je l'ai livré, et que je comprends mieux maintenant est ceci : 'Je serai toujours, toujours, toujours là. Je vais vous voir à travers cela. Je ne vous abandonnerai jamais. Je serai avec vous jusqu'à la fin'."

Merci beaucoup.

(Applaudissements)