Ben Goldacre: Mitä lääkärit eivät tiedä määräämistään lääkkeistä

Hei. Tämä kaveri tässä -- hän uskoo osaavansa ennustaa tulevaisuuden. Hänen nimensä on Nostradamus, vaikka Sun-lehti teki hänestä Sean Conneryn näköisen. (Naurua)

Ja kuten monet teistä -- oletan -- en usko, että ihmiset voivat nähdä tulevaisuuteen. En usko ennaltanäkemiseen. Aina välillä kuulemme jonkun ennustaneen oikein jotain, mikä sitten tapahtui tulevaisuudessa, mikä oli todennäköisesti onnekas sattuma, ja kuulemme vain näistä sattumista ja niitä tehneistä tyypeistä. Emme kuule niistä kerroista, kun ennustettiin väärin. Osaamme odottaa tällaista ennustamiseen ja muihin hassutuksiin liittyen, mutta ongelma on, että samaa tapahtuu tiedemaailmassa ja lääketieteessä, ja näissä tapauksissa se maksaa ihmishenkiä.

Joten jos jatketaan ennustamisesta, viime vuonna tutkija Daryl Bem suoritti tutkimuksen, jossa hän löysi todisteita korkeakouluopiskelijoiden kyvystä ennustaa tulevaisuutta. Tutkimus julkaistiin vertaisarvioidussa tieteellisessä julkaisussa. Monet sen lukeneet sanoivat "Okei, no, ihan kiva, mutta tuo on outo onnekas sattuma, sillä jos tekisin itse kokeen, jossa en löytäisi todisteita opiskelijoiden kyvystä ennustaa sitä ei todennäköisesti julkaistaisi tieteellisessä julkaisussa." Ja itse asiassa tiedämme tämän todeksi, koska useat tutkijaryhmät yrittivät toistaa tuon ennustamiskokeen tuloksia, ja kun he lähettivät tuloksensa samaan julkaisuun, heille vastattiin: "Ei, emme ole kiinnostuneita julkaisemaan toistavia kokeita. Emme ole kiinnostuneita negatiivisista tuloksistanne." Tämä on jo todistusaiheistoa siitä, kuinka näemme tieteellisissä julkaisuissa puolueellisen, epätäydellisen otoksen kaikista suoritetuista tieteellisistä kokeista.

Mutta näin ei käy vain psykologian kuivassa maailmassa. Sitä tapahtuu myös, esimerkiksi, syöpätukimuksessa. Marraskuussa 2012, reilu kuukausi sitten, eräät tutkijat raportoivat Nature-lehdessä yrittäneensä toistaa 53 erilaista perustutkimusta koskien erilaisia syövän hoitomuotoja, ja noista 53 tutkimuksesta he pystyivät onnistuneesti toistamaan vain kuusi. Muut 47 yhteensä 53 tutkimuksesta eivät olleet toistettavissa. Artikkelin keskusteluosuudessa se arvelevat syyksi sen, että oudot tulokset julkaistaan. Ihmiset tekevät paljon erilaisia tutkimuksia, ja jos tutkimus onnistuu se julkaistaan, jos se epäonnistuu, he eivät julkaise. Heidän ensimmäinen ehdotus ongelman ratkaisemiseksi, -- se on ongelma, joka tekee meistä pimeässä hapuilijoita -- heidän korjausehdotuksensa on ensisijaisesti tehdä negatiivisten tulosten julkaisu helpommaksi ja muuttaa kannustimia niin, että tutkijat julkaisisivat herkemmin negatiivisia tutkimustuloksiaan.

Mutta tätä ei tapahdu vain esikliinisen syöpätutkimuksen kuivassa maailmassa. Sitä tapahtuu myös oikeissa, lihaa ja verta käsittelevissä lääketieteellisissä julkaisuissa. Vuonna 1980 tutkijat tekivät tutkimuksen lorcainidesta, joka on ryhmihäiriötä estävä lääke, lääke, joka hillitsee epänormaaleja sydämen lyöntirytmejä, ja ajatus oli, että sydänkohtauksen jälkeen ihmisillä on usein epäsäännöllinen rytmi, joten jos annetaan lääkettä joka ehkäisee rytmihäiriöitä, niin tämä lisäisi potilaiden hengissäselviämistä. Aikaisessa tuotekehitysvaiheessa he tekivät pienen kokeen alle sadalla potilaalla. 50 potilasta sai lorcainidea, ja heistä 10 kuoli. Toiset 50 potilasta saivat lumelääkkeenä sokeripillerin ilman vaikuttavia osia, ja vain yksi heistä kuoli. He siis oikeutetusti totesivat lääkkeen vialliseksi, sen kaupallinen kehitys lopetettiin, ja koska kaupallinen kehitys lakkasi, tulosta ei ikinä julkaistu.

Valitettavasti, seuraavan 5-10 vuoden aikana toiset yhtiöt saivat saman idean lääkkeestä, joka estäisi rytmihäiriöt sydänkohtauksen saaneilla. Nuo lääkkeet tuotiin markkinoille. Niitä määrättiin laajalti, koska sydänkohtaukset ovat yleisiä, ja kesti pitkään tajuta, että nämä lääkkeet myös kohottivat kuolleisuutta ja ennen kuin tuo yhteys tajuttiin yli 100 000 ihmistä kuoli turhaan pelkästään Amerikassa lääkäreiden määräämien rytmihäiriölääkkeiden takia.

Itse asiassa, vuonna 1993, tutkijat, jotka tekivät vuoden 1980 tutkimuksen, julkaisivat pahoittelun tiedemaailmalle: "Kun teimme kokeemme 1980 oletimme että kasvanut kuolleisuus lorcainide-ryhmässä oli sattuman tuotosta. Lorcainiden kehitys keskeytettiin taloudellisista syistä, ja tuloksia ei ikinä julkaistu; tämä on hyvä esimerkki julkaisuharhasta." Se on tekninen termi sille ilmiölle, missä epämukavat tulokset katoavat, jäävät julkaisematta, hukkuvat itsestään, ja he sanovat että nämä tulokset "olisivat voineet antaa varoituksen tulevista ongelmista."

Nämä ovat juttuja tieteen tekemisestä. Juttuja 20, 30 vuoden takaa. Tieteellinen julkaisukenttä on nyt hyvin erilainen. On julkaisuja kuten "Trials", avoin julkaisu joka julkaisee kaikki kokeet ihmisillä tehdyistä tutkimuksista riippumatta siitä oliko tulos positiivinen vai negatiivinen. Mutta ongelma negatiivisten tulosten katoamisesta on silti hyvin ajankohtainen. Se on niin ajankohtainen, että se leikkaa koko näyttöön perustuvan lääketieteen ytimeen. Tämä lääke on reboxetine, ja se on lääke jota olen itsekin määrännyt potilaille. Se on masennuslääke. Olen melkoinen nörtti lääkäriksi, joten luin kaikki tutkimukset, jotka löysin tästä lääkkeestä. Luin yhden julkaistun tutkimuksen, joka näytti että reboxetine on parempi kuin lumelääke, ja luin kolme muuta julkaistua tutkimusta, joissa kerrottiin reboxetinen olevan aivan yhtä hyvä kuin mikä tahansa muu masennuslääke, ja koska potilaani ei ollut saanut apua muista lääkkeistä, ajattelin että reboxetine on yhtä hyvä. Sitä voisi kokeilla. Mutta kävi ilmi, että minua oli johdettu harhaan. Itse asiassa seitsemän tutkimusta oli tehty vertaamalla reboxetinea lumelääkkeeseen. Yksi niistä oli positiivinen ja se julkaistiin, mutta kuusi muuta olivat negatiivisia ja ne jätettiin julkaisematta. Kolme julkaistua tutkimusta vertasi reboxetinea muihin masennuslääkkeisiin, ja niissä se oli yhtä hyvä kuin muut, ja ne julkaistiin, mutta kolme kertaa enemmän potilastietoja oli kerätty, ja niiden mukaan reboxetine oli huonompi kuin muut hoitomuodot, ja näitä tuloksia ei julkaistu. Tunsin itseni harhaanjohdetuksi.

Voitaisiin sanoa äskeisen olleen hyvin epätavallinen esimerkki, enkä haluaisi itse olla syyllinen samanlaiseen kerman kuorimiseen ja valikoivaan viittaamiseen kuin mistä syytän muita. Mutta asiahan on niin, että tämä ilmiö, julkaisuharha, on hyvin, hyvin tutkittua. Tässä on yksi esimerkki miten lähestyä asiaa. Perinteisessä mallissa otetaan nippu tutkimuksia, joiden tiedetään tulleen tehdyiksi ja valmiiksi, ja sitten katsotaan, onko niitä julkaistu missään tieteellisessä julkaisussa. Joten tässä otettiin kokeet kaikista masennuslääkkeitä, jotka on hyväksytty käyttöön 15 vuoden sisällä Yhdysvalloissa. He tutkivat kaikki kokeet, jotka oli lähetetty FDA:lle hyväksymistä varten. Siinä ei ole kaikkia näilä lääkkeillä suoritettuja kokeita, koska emme voi tietää niistä kaikista, mutta mukana ovat ne, jotka suoritettiin, jotta lääke hyväksyttäisiin. Ja sitten he tutkivat oliko näitä kokeita julkaistu vertaisarvioiduissa tieteellisissä julkaisuissa. Tällainen oli tulos. Se oli lähes 50-50 jako. Puolet kokeista oli positiivisia, puolet negatiivisia -- todellisuudessa. Mutta kun katsottiin tuloksia tieteellisistä julkaisuista, saamme hyvin erilaisen kuvan. Vain kolme negatiivista tulosta julkaistiin, mutta kaikki positiiviset tulokset julkaistiin, yhtä lukuunottamatta. Jos vaihdamme edestakaisin näiden välillä, näemme miten hämmentävä ero on todellisuuden, ja sen mitä lääkärit, potilaat, terveydenhuollon ammattilaiset ja tieteentekijät näkevät tieteellisten julkaisujen pohjalta. Meitä johdettiin harhaan, ja tämä on perustavanlaatuinen ongelma lääketieteen ytimessä.

Itse asiassa, on olemassa niin monta tutkimusta julkaisuharhasta -- yli sata -- että niistä on tehty järjestelmällinen analyysi, joka julkaistiin 2010. Siinä tutkittiin kaikkia julkaisuharhaa käsitteleviä tutkimuksia, jotka löydettiin. Julkaisuharha vaikuttaa kaikilla lääketieteen aloilla. Keskimäärin noin puolet koetuloksista katoaa ilmaan, ja tiedämme, että positiiviset tulokset julkaistaan kaksi kertaa todennäköisemmin kuin negatiiviset tulokset.

Tämä on syöpä näyttöön perustuvan lääketieteen ytimessä. Jos heitän kolikkoa 100 kertaa, mutta kerron tulokset vain puolesta tuosta koemäärästä, saan tuloksen näyttämään siltä, että minulla on kolikko, jolla saa aina kruunan. Mutta se ei tarkoita, että kolikossa on kruuna kummallakin puolella. Se tarkoittaa että olen huijari, ja te olette idiootteja kun annatte minun selvitä siitä. (Naurua) Mutta tämä on juuri sitä, mitä sokeasti siedämme näyttöön perustuvassa lääketieteessä. Ja minusta tämä on tieteellistä vilppiä. Jos teen yhden tutkimuksen ja pimitän puolet sen tuloksista, minua voi oikeutetusti syyttää tulosten vääristelystä. Ja silti, jostain syystä, jos joku suorittaa 10 tutkimusta mutta julkaisee vain suotuisan viiden tulokset, emme pidä sitä tieteellisenä vilppinä. Ja kun vastuu jakautuu verkostolle tutkijoita, tieteilijöitä, kaupallisia tukijoita, julkaisujen toimittajia, jostain syystä pidämme sitä hyväksyttävämpänä, mutta tulos on potilaille yhtä haitallinen.

Ja tämä tapahtuu juuri nyt, tänään. Tässä on lääke nimeltä Tamiflu. Se on lääke, jota hallitukset ympäri maailmaa ovat ostaneet varastoihin miljardeilla dollareilla. Olemme varastoineet sitä paniikissa uskoen sen helpottavan influenssan komplikaatioita. Komplikaatiot on lääketieteellinen kiertoilmaus keuhkokuumeelle ja kuolemalle. (Naurua) Kun Cochrane-katsauksen tekijät yrittivät kerätä yhteen kaikki tilastot kaikista kokeista Tamiflun toimivuudesta, he huomasivat, että osaa tutkimuksista ei oltu julkaistu. Tulokset eivät olleet heidän saatavillaan. He alkoivat hankkia tuloksia kokeista eri tavoin, eri paikoista, julkisuusperiaatteeseen vedoten, ahdistelemalla organisaatioita. Mitä he löysivät, ei ollut säännönmukaista. Kun he yrittivät saada käsiinsä kliiniset tutkimusraportit, ne 10 000 sivua, joissa on dokumentoitu paras mahdollinen versio tiedoista, heille kerrottiin, etteivät he saa niitä. Jos haluat lukea täydellisen kirjeenvaihdon ja tekosyyt ja selitykset lääkeyhtiön puolelta, ne löytyvät tämän viikon numerosta PLOS Medicine -julkaisussa.

Ja hämmästyttävintä tässä kaikessa, minusta, ei ole vain itse ongelma -- se että tajuamme sen ongelmaksi -- vaan epäaidot toimet sen korjaamiseksi. Meille on uskoteltu, että ongelma on korjattu. Ensiksikin, on tutkimusrekistereitä, ja sanotaan että okei, kaikki rekisteröivät kokeensa ja metodinsa, kertovat etukäteen mitä aikovat kokeilla, ja jälkeenpäin voimme nähdä kaikki kokeet, jotka on tehty loppuun asti ja julkaistu. Mutta rekistereitä ei viitsitty käyttää. Joten kansainvälinen lääketieteellisten julkaisutoimittajien komitea sanoi, että, no, me vedämme rajan. Emme julkaise julkaisuja, emmekä kokeiden tuloksia, ellei niitä ole rekisteröity ennen aloittamista. Mutta he eivät pitäneet pintaansa. Vuonna 2008 tehtiin tutkimus, joka osoitti, että puolet julkaisuissa julkaistuista kokeista, komitean jäsenten toimittamina, ei ollut rekisteröity oikein, ja neljännes ei ollenkaan. Ja lopulta Yhdysvalloissa tuli voimaan uusi laki pari vuotta sitten määräten, että jokaisen kokeen tulokset pitää julkaista vuoden sisällä. Ja BMJ:n tammikuun 2012 numerossa nähdään tutkimus, joka tarkastelee josko tutkijat pitäytyivät tässä säännössä, ja huomataan, että vain yksi viidestä toimi niin.

Tämä on katastrofi. Emme voi tietää määräämiemme lääkkeiden todellisia vaikutuksia, ellei meillä ole pääsyä kaikkeen olemassa olevaan tietoon.

Ja tämä ei ole hankala ongelma korjata. Meidän tulee pakottaa tutkijat julkaisemaan kaikki koetulokset ihmisillä suoritetuista kokeista, mukaanlukien vanhat kokeet, sillä uusi laki vaatii vain julkaisua vuoden 2008 jälkeen enkä tiedä mikä maailma se sellainen on, jossa toimimme terveydenhuollossa vain viime vuosien tulosten pohjalta. Meidän tulee julkaista kaikki ihmisillä tehdyt koetulokset, mukaanlukien vanhat kokeet, kaikista käytössäolevista lääkkeistä, ja teidän tulee kertoa kaikille tutuillenne, että tämä on ongelma, jota ei ole vielä korjattu. Kiitos paljon. (Aplodeja) (Aplodeja)