Elizabeth Pisani: seks, narkootikumid ja HIV - ratsionaalselt vaadeldes.

"Inimesed teevad rumalusi. See on HIV leviku põhjus." Selline pealkiri oli ühes UK ajalehes, "The Guardianis", mitte just ammu. Huvitav - tõstke käsi - kes sellega nõustub? Üks-kaks vaprat hinge.

Tegelikult on see otsene tsitaat ühelt epidemioloogilt, kes on HIV vallas tegutsenud viisteist aastat, töötanud neljal kontinendil, ja ta seisab praegu teie ees.

Nüüd kavatsen ma väita, et see on ainult pooleldi tõsi. Inimesed tõesti saavad HIV sellepärast, et nad teevad rumalusi, aga enamik neist teeb rumalusi täiesti ratsionaalsetel põhjustel. "Ratsionaalne" on rahva tervishoius peamine paradigma. Ja kui te vaatate läbi tervishoiunohiku prillide, siis näete: kui anda inimestele infot, mida nad vajavad, selle kohta, mis on neile hea ja mis halb; kui võimaldada neile teenuseid, mida nad saavad sellest infost lähtudes kasutada, ja anda neile pisut motivatsiooni, siis hakkavad nad langetama ratsionaalseid otsuseid ning elavad kaua ja tervislikult. Imevahva.

Minu jaoks on see pisut probleemne, sest ma töötan HIV vallas, ja kuigi ma usun, et te kõik teate, et HIV on vaesuse ja soolise ebavõrdsuse teema, ning kui te osalesite TEDil 2007, siis ka kohvihindade teema; tegelikult on HIV seksi ja narkootikumide teema. Ja kui on kaks asja, mis panevad inimesed veidi irratsionaalselt käituma, siis need on erektsioon ja sõltuvus.

(Naer)

Alustame sellega, mis tundub mõistlik sõltlasele. Ma mäletan vestlust ühe oma indoneesia sõbraga, Frankie'ga. Me lõunastasime ja ta jutustas ajast, mil ta kandis Balil süstimise eest vanglakaristust. Parajasti oli kellelgi sünnipäev, ning too oli väga lahkelt vanglasse veidi heroiini sisse smugeldanud ja jagas seda heldelt laiali kõigile oma kolleegidele. Kõik võtsid järjekorda, kamp sõltlasi rivis. Kutt, kelle sünnipäev oli, täitis süstla ja hakkas rivi algusest teisi süstima. Ta süstib esimest tüüpi, siis pühib nõela oma särgi vastu puhtaks ja süstib järgmist tüüpi. Frankie ütles: "Ma olen järjekorras 22. kohal ja näen süstalt enda poole liikumas, see on verine, nõel jääb aina nürimaks. Väike osa mu ajust mõtleb: "See on nii rõve ja tõeliselt ohtlik," aga suurem osa mu ajust mõtleb: "Palun tee nii, et seal oleks veidi herot alles, kui süstal minuni jõuab. Palun, et natukenegi oleks alles." Mulle seda lugu rääkides ütles Frankie: "Tead, jumal hoidku, narko teeb tõesti rumalaks."

Ja noh, mitte, et see laias laastus tõsi poleks, aga tegelikult oli Frankie samal ajal heroiinisõltlane ja ta oli vanglas. Nii et tema valik oli kas võtta vastu räpane nõel või mitte olla pilves. Ja kui on mõni koht, kus sa tõesti tahad olla pilves, siis on see vangla.

Aga mina olen teadlane ja mulle ei meeldi luua fakte anekdootidest, nii et vaatame hoopis fakte. Me rääkisime 600 narkosõltlasega kolmes Indoneesia linnas ja küsisime: "Kas te teate, kuidas te nakatute HIV-st?" "Jah, muidugi, süstlaid jagades." Peaaegu 100%. Jah, muidugi, süstlaid jagades. Ja: "Kas te teate, kust te saate puhta süstla soodsa hinnaga, et haigestumist vältida?" "Jah, muidugi." 100%. "Me oleme sõltlased, me teame, kust saada puhtaid süstlaid." "Nii et kas teil on puhas süstal praegu kaasas?" Me küsime inimestelt tänaval, kohtades, kuhu nad kogunevad ja narkot teevad. "Kas teil on puhtaid süstlaid kaasas?" Ühel neljast, maksimaalselt. Niisiis pole mõtet üllatuda, et inimesi, kes kasutasid puhtaid nõelu igal korral, kui nad end eelmisel nädalal süstisid, oli ainult umbes üks kümnest. Ülejäänud üheksa kümnest jagavad nõela.

Absoluutselt ei klapi. Kõik teavad, et kui nad nõela jagavad, saavad nad HIV, aga nad jagavad ikkagi. Mis toimub? Kas on siis nii, et kui jagad nõela, siis saad parema kaifi? Me küsisime seda ja nad vastasid: "Hullud olete või? Sa ei taha jagada süstalt sugugi rohkem kui oma hambaharja isegi inimesega, kellega sa magad. See on lihtsalt vastik. Ei, ei. Me jagame süstlaid, sest me ei taha vangi minna." Nii et Indoneesias on praegu nõnda, et kui sul on kaasas süstal ja politsei võtab su vahele, siis nad võivad su panna vangi. See muudab võrrandit veidi, eks ole. Sest nüüd on su valik, et kas ma kasutan praegu omaenda süstalt või ma jagan praegu süstalt ja saan haiguse, mis tõenäoliselt tapab mu kümne aasta pärast, või ma kasutan praegu omaenda süstalt ja lähen homme vangi. Ja kuigi narkomaanide meelest on väga halb mõte end HIV ohtu seada, on nende arust palju halvem mõte järgmine aasta vanglas veeta, kus nad tõenäoliselt satuvad Frankie' olukorda ja satuvad HIV ohtu niikuinii. Nii et järsku muutub täiesti ratsionaalselt mõistetavaks jagada kellegagi süstalt.

Vaatame olukorda seadustetegija seisukohast. Tõeliselt lihtne probleem. Ometi kord on kõik stiimulid üksteisega vastavuses. Rahva tervishoiu seisukohast on ratsionaalne, et inimesed kasutaksid puhtaid süstlanõelu ja narkomaanid tahavadki kasutada puhtaid süstlaid. Nii et me võiksime selle probleemi lahendada lihtsalt muutes puhtad süstlad igal pool kättesaadavaks ja võttes ära hirmu arreteerimise ees. Esimene inimene, kes sellele viitas ja selle suhtes midagi rahvuslikul tasandil tegi, oli too hästituntud liberaal, kelle süda jooksis verd, Margaret Thatcher. Tema teostas maailma esimese rahvusliku süstlavahetuseprogrammi ja teised riigid järgisid tema eeskuju: Austraalias, Hollandis ja kõikides nendes riikides, mida näete, nakatus HIV-sse mitte rohkem kui 4% süstijatest.

Kohtades, mis samamoodi ei talitanud, näiteks New Yorgis, Moskvas, Jakartas, nakatus tipphetkedel üks süstija kahest sellesse saatuslikku haigusesse. Margaret Thatcher ei teinud seda sellepärast, et ta tunneb suurt poolehoidu narkomaanide suhtes, vaid sellepärast, et ta juhtis riiki, millel oli riiklik tervishoiusüsteem. Kui ta poleks investeerinud efektiivsesse preventsiooni, oleks ta pidanud hakkama maksma hilisema ravi eest, mis on arusaadavalt palju kallim. Nii et ta langetas poliitiliselt ratsionaalseid otsuseid. Kui ma võtan nüüd välja oma tervishoiunohiku prillid ja vaatan neid fakte, siis tundub kõik väga lihtne, eks ole. Aga meie riigis, kus valitsus nähtavasti ei tunne kohustust tagada kodanikele tervishoiusüsteemi, on võetud hoopis teistsugune lähenemine. Nii et mida me USA-s teinud oleme? Lõputult andmeid läbi töötanud. Need on tulemused sadadest uurimustest, mille autorid on kõik need tähtsad kujud USA teaduste panteonist, ja päris paljud neist uuringutest näitavad, et süstlavahetusprogrammid on tõhusad. Need, mis näitavad, et süstlavahetusprogrammid ei ole tõhusad... Küllap arvate, et see on üks neist tüütutest dünaamilistest slaididest, et ma vajutan nuppu ja ekraanile tekib ülejäänud info, aga ei, see ongi kogu slaid.

(Naer)

Vastuargumentide poolel pole mitte midagi. Niisiis on see täiesti irratsionaalne, mõtleksite te, ainult et poliitikud on samuti ratsionaalsed ja toimivad vastavalt sellele, mida valijad nende arust tahavad. Nähtavasti reageerivad valijad väga positiivselt loosungile "parem maailm lastele" ja mitte nii positiivselt loosungile "parem maailm narkaritele".

(Naer)

Nii et ses suhtes on üsna ratsionaalne keelata teeneid süstijatele. Räägime nüüd seksist. Kas me oleme seksi osas kuidagi ratsionaalsemad? Ma ei hakka isegi puudutama ilmselgelt irratsionaalseid seisukohti, mida esindab näiteks katoliku kirik, kelle meelest on kuidagi nii, et kui sa jagad laiali kondoome, siis kõik tormavad kohe välja ja hakkavad seksima. Ma ei tea, kas paavst Benedictus jälgib TEDi kõnesid internetis, aga kui te praegu vaatate, Benedictus, siis mul on teile uudiseid. Mul on kondoomid kogu aeg kaasas, aga mitte keegi ei seksi minuga. (Naer) Asi pole nii lihtne. Võtke, võib-olla on teil rohkem õnne.

(Aplaus)

Aga tõsiselt, HIV ei ole tegelikult nii hõlpsasti seksuaalsel teel ülekanduv. See sõltub sellest, kui palju viirust on su veres ja kehavedelikes. Väga-väga kõrge viirusetase on alguses, kui sa oled alles äsja nakatunud, siis hakkad sa tootma antikehasid ja edasi jääb viirus küllaltki madalale tasemele pikaks ajaks, 10 või 12 aastaks. Sellised jõnksud tekivad, kui nakatud uuesti seksuaalsel teel, aga suuremalt jaolt ei toimu eriti midagi kuni sa hakkad haigestuma sümptomaatilisse AIDSi. Ja selleks ajaks ei näe sa eriti hea välja, ei tunne end eriti hästi ja ei seksi niikuinii teab kui palju.

Nii et HIV ülekandumine seksuaalsel teel sõltub peaasjalikult sellest, kui palju partnereid sul on nendel väga lühikestel ajavahemikel, mil vireemia on kõige kõrgem. See ajab inimesed hulluks, sest see tähendab, et tuleb rääkida sellest, et mõnel grupil on rohkem seksuaalpartnereid lühemate ajavahemike jooksul kui mõnel teisel grupil, ja seda peetakse häbimärgistamiseks. Ma olen seda alati veidi imeks pannud, sest ma arvan, et häbimärgistamine on halb asi, aga palju seksi on üsna hea asi, aga jätame selle. Tõde on, et 20 aastat väga tõhusaid uurimusi on meile näidanud, et on inimgruppe, mis tõenäolisemalt vahetavad palju partnereid lühikese aja jooksul ja ülemaailmselt on need grupid: inimesed, kes müüvad seksi, ja nende regulaarsemad partnerid; homoseksuaalsed mehed, kes käivad pidudel, kellel on keskmiselt kolm korda rohkem partnereid kui on heterodel, kes käivad pidudel; ja kolmas grupp on heteroseksuaalid riikides, kus traditsiooniliselt on levinud polügaamia ja suhteliselt kõrge naiste autonoomia tase, ning peaaegu kõik need riigid asuvad Ida- või Lõuna-Aafrikas. See paistab silma ka epideemias, mis meil täna on.

Siin näete neid kohutavaid numbreid Aafrikast. Kõigis neis Lõuna-Aafrika riikides on alates ühest seitsmendikust kuni ühe kolmandikuni täiskasvanutest nakatunud HIV-ga. Ülejäänud maailmas ei toimu meil suurt midagi üldise rahvastiku seas, kus tase on väga-väga madal. Aga ebatavaliselt kõrge HIV-tase on väiksemates gruppides, kellel on kõige suurem risk, s.t. süstijad, sekstöötajad ja homoseksuaalsed mehed. Pange tähele, see on kohalik info Los Angelesest. 25%-line levik homoseksuaalsete meeste hulgas. Muidugi ei saa nakatuda HIV-sse lihtsalt kaitsmata seksi teel, vaid kaitsmata seksi teel inimesega, kes on HIV-positiivne.

Suuremas osas maailmast, vaatamata nendele vähestele ebaõnnestumistele preventsioonis, läheb meil tegelikult praegu päris hästi kommertsseksi osas. Kondoomikasutus kõigub enamikus riikidest müüdava seksi puhul 80% ja 100% vahel. Ja jällegi on see seotud sellega, et stiimulid on teineteisega vastavuses. See, mis on rahva tervishoiu jaoks ratsionaalne, on ühtlasi ratsionaalne igale sekstöötajale individuaalselt, sest ärile mõjub järjekordne suguhaigus väga halvasti. Seda ei taha keegi. Ka klient ei taha koju naasta suguhaigusega, nii et põhimõtteliselt on võimalik saavutada kommertsseksis üpris kõrget kondoomikasutuse protsenti.

Aga "intiimsetes" suhetes on olukord palju keerulisem, sest oma naise või poiss-sõbraga või kellegagi, kelle suhtes sa loodad, et ta võib selleks saada, on meil illusioon romantikast, usaldusest ja lähedusest, ja pole midagi ebaromantilisemat kui küsimus "kas minu või sinu kondoom?" Nii et selles valguses peab sul tõesti olema tugev stiimul kaitsevahendi kasutamiseks.

Näiteks see. Selle härra nimi on Joseph. Ta on pärit Haitilt ja tal on AIDS ja tõenäoliselt ei ta seksi praegu väga palju, aga ta meenutab sulle, miks sa peaksid tahtma kasutada kondoome. See foto on samuti Haitilt ja võib-olla meenutab see sulle hoopis, miks sa tahaksid seksida. Veidral kombel on see mees samuti Joseph, kuus kuud pärast antiretroviirusravi algust. Me ei kutsu seda ilmaasjata "Laatsaruse efektiks." Aga see muudab võrrandit seoses sellega, mis on ratsionaalne seksiga seotud otsuste langetamisel. Lood on nii... mõned ütlevad: "See ei loe eriti, sest tegelikult on ravi küllalt tõhus preventsioon, sest see vähendab viiruse hulka veres ja seega muudab haiguse edasiandmise raskemaks." Vaadake nüüd uuesti seda vireemia-skeemi. Kui sa haigena alustad ravi, mis juhtub? Viiruse hulk väheneb. Aga võrreldes millega? Mis juhtub, kui sind ei ravita? Sa sured, nii et viiruse hulk alaneb nullini. Ja see roheline ala siin, s.h. need jõnksud, mis tulenevad sellest, et sa ei jõudnud apteeki või sul said rohud otsa või sa pidutsesid kolm päeva järjest ja unustasid rohtu võtta või et sa oled ravimitele immuunseks muutumas või mis iganes - see kõik on viirus, mida ei oleks, kui poleks ravi.

Kas see tähendab, et ma ütlen: suurepärane preventsioonistrateegia on lihtsalt lõpetada inimeste ravimine? Muidugi mitte, muidugi ma ei ütle seda. Me peame antiretroviirusravi laiendama nii palju kui saame. Küll aga avaldan ma umbusku inimeste suhtes, kes väidavad, et suurem hulk ravi lahendab kõik preventsioonimured. See lihtsalt ei ole tingimata õige ja me saame palju õppida homomeeste kogemusest rikastes riikides, kus ravi on olnud laialdaselt kättesaadav juba 15 aastat ja sellest nähtub, et kondoomikasutamine, mis oli väga, väga kõrge - gay-kogukond reageeris HIV-le väga aktiivselt, kusjuures ilma olulise abita tervishoiunohikute poolt - et kondoomi kasutamine on ravi tekkimisest alates dramaatiliselt vähenenud peamiselt kahel põhjusel. Üks oletus on selline: "Kui ta on nakatunud, siis ta võtab ilmselt ravimeid ja ta viirusetase on madal, nii et mind ei ähvarda suur oht."

Teine on see, et inimesed lihtsalt ei karda HIV-d sama palju, kui nad kardsid AIDS-i, ja õigusega. AIDS oli moonutav haigus, mis su tappis, ja HIV on nähtamatu viirus, mille pärast sa pead iga päev tabletti võtma. See on tüütu, aga kas see on sama tüütu kui kohustus kasutada kondoomi igal korral, kui seksid, ükskõik kui purjus sa ka poleks, ükskõik kui palju sa poppersit oled teinud või mis iganes? Kui me vaatame andmeid, näeme, et vastus sellele küsimusele on "mhm".

Need on andmed Šotimaalt. Näete väga kõrget taset narkosüstijatel enne rahvusliku süstlavahetusprogrammi algatamist. Seejärel haigus vähenes tunduvalt ja nii heteroseksuaalide puhul, eeskätt kommertsseksis, kui ka narkomaanide puhul ei toimu pärast ravi algust suurt midagi, kuna stiimulid on üksteisega vastavuses, nagu ma enne rääkisin. Aga homoseksuaalsete meeste puhul näete üsna dramaatilist kasvu, mis algas kolm-neli aastat pärast seda, kui ravi muutus kättesaadavaks. See tuleb uutest nakatumistest.

Mida see tähendab? See, et ühtaegu muretsetakse vähem ja et rahva seas on rohkem viirusekandjaid, rohkem inimesi, kes elavad kauem ja tervemalt, suurema tõenäosuse ja võimalusega seksida vaatamata sellele, et neil on HIV, kaalub üles väiksema viirusetaseme veres ja see on väga murettekitav asi. Mida see tähendab? Seda, et mida rohkem me ravime, seda enam peame haiguse levikut takistama.

Kas see nii toimubki? Ei, ja ma nimetan seda kaastunde keerdküsimuseks. Me oleme viimastel päevadel rääkinud palju kaastundest. Tegelikult toimub see, et inimesed miskipärast ei raatsi võimaldada head günekoloogilist raviteenust sekstöötajatele, ei suuda jagada süstlaid narkomaanidele, aga siis, kui need pole enam mitte patustajad, kellele me ei suuda andestada, vaid on muutunud AIDSi-ohvriteks, muutume me kaastundlikuks ja ostame neile uskumatult kalleid ravimeid terve nende ülejäänud elu. Rahvastiku tervise seisukohast on see täiesti ebaloogiline.

Ma tahan lõpuks anda sõna Inesele. Ines on transvestiidist prostituut Jakarta tänavatel. Tüdruk riistaga. Miks ta sellist tööd teeb? Muidugi sellepärast, et ta on selleks sunnitud, sest tal ei ole paremat võimalust, jne, jne, ja kui me saaksime õpetada talle õmblemist ja leida talle kena töö vabrikus, oleks kõik hästi. Vabrikutöölised teenivad Indoneesias tunni ajaga keskmiselt 20 senti. See on provintsiti pisut erinev. Ma rääkisin 15 000 sekstöötajaga selle konkreetse slaidi jaoks. Ja nad väidavad, et sellise summa teenivad nad tunni ajaga. See pole tore töö, aga väga paljudele on see üsna ratsionaalne valik. Hea küll, Ines.

Meil on vahendid, teadmised ja raha ja pühendumine HIV leviku takistamisele.

INES: Nii et miks levik ikka suureneb? See on kõik poliitika. Kui sa jõuad poliitikani, ei ole miski loogiline.

ELIZABETH PISANI: "Kui sa jõuad poliitikani, ei ole miski loogiline." Sekstöötaja seisukohast ei ole poliitikute tegudes mingit loogikat. Tervishoiuametniku-nohiku seisukohast teevad narkomaanid rumalusi. Tõde on, et igaühel on erinevad aluspõhimõtted. Ratsionaalne saab olla nii paljudel eri viisidel kui palju on inimesi meie planeedil ja see on üks inimeksistentsi võludest. Aga need eri viisid ratsionaalne olla ei ole üksteisest sõltumatumad. Nii et ühest küljest on ratsionaalne narkosüstija jaoks jagada musta süstalt mõne poliitiku rumala otsuse tõttu, ja poliitiku jaoks on ratsionaalne teha see rumal otsus, sest ta toimib nii, nagu ta arvab, et valijad tahavad. Asi ongi selles: meie oleme valijad. Peale meie on neid muidugi veel, aga TED on arvamusliidrite kogukond ja kõigil, kes siin ruumis viibivad, ja kõigil, kes vaatavad meid internetist, on minu meelest kohustus nõuda oma poliitikutelt, et me teeksime seadusi, lähtudes teaduslikest faktidest ja tervest mõistusest. Tõeliselt raskeks osutub mõjutada individuaalselt seda, mis on ratsionaalne iga Frankie' ja iga Inese jaoks, aga te saate vähemasti kasutada oma valijahäält selleks, et poliitikud lõpetaksid tobedused, mis aitavad HIV levikule kaasa.

Aitäh.

(Aplaus)