Quyen Nguyen: cirugía codificada por color

Quisiera hablarles de uno de los mayores mitos de la medicina, la idea de que con más descubrimientos médicos todos nuestros problemas se resolverán. Nuestra sociedad adora la idea romántica de que un investigador solo, trabajando hasta tarde en el laboratorio una noche hace un descubrimiento estremecedor, y, listo, en una noche todo cambia. Es una idea muy deseable pero simplemente no es cierta. De hecho, la medicina hoy es un equipo deportivo. Y en muchos aspectos siempre ha sido así. Quiero compartirles una historia sobre cómo he experimentado esto dramáticamente en mi propio trabajo.

Soy cirujana, y los cirujanos siempre hemos tenido esa relación especial con la luz. Cuando hago una incisión dentro del cuerpo de un paciente, está oscuro. Necesitamos luz brillante para ver qué hacemos, y es por esto que, tradicionalmente, las cirugías siempre comienzan tan temprano en la mañana... para aprovechar la luz del día. Y si miran fotos históricas de los primeros quirófanos estos han estado en lo alto de los edificios. Por ejemplo, esta es la más antigua sala de cirugía de Occidente, en Londres, donde la sala de cirugía esta realmente en lo alto de la iglesia entrándole la luz del cielo. Y esta es un foto de uno de los más famosos hospitales de EE.UU. Este es el Hospital General de Massachusetts, Boston. ¿Y saben dónde está la sala de cirugía? Aquí está en lo alto del edificio llena de ventanas para que entre la luz.

Pero actualmente en el quirófano no necesitamos más la luz solar. Y debido a que no necesitamos más usar la luz solar, tenemos luces muy especiales hechas para las salas de cirugía. Tenemos la oportunidad de llevar otras clases de luz; luces que nos permiten ver lo que normalmente no vemos. Y es por eso que creo que es mágica la fluorescencia.

Así que permítanme retroceder un poco. Cuando estábamos en la facultad de medicina, aprendimos anatomía de ilustraciones como esta en las que todo tiene un código de color. Los nervios amarillos, las arterias rojas, las venas azules. Tan fácil que cualquiera puede volverse cirujano, ¿cierto? Sin embargo, cuando tienes un paciente real en la mesa, esta es la misma disección de cuello... no es tan fácil ver la diferencia entre las diferentes estructuras. Hemos oído en los últimos dos días lo apremiante que es aún el problema del cáncer en nuestra sociedad, lo acuciante que es para nosotros el no tener una persona muerta cada minuto. Bien, si el cáncer se puede detectar tempranamente tanto como para que alguien les pueda sacar su cáncer, extirparlo con cirugía, me tiene sin cuidado si tiene este gen o este otro o si tiene esta proteína o aquella, ya está en un frasco. Listo, está afuera, usted se curó del cáncer.

Así es como los extirpamos. Hacemos lo mejor que podemos, de acuerdo a nuestro entrenamiento y la forma que adopte y su aspecto y la relación con otras estructuras y toda nuestra experiencia, decimos, sabes qué, el cáncer se fue. Hicimos un buen trabajo. Lo sacamos. Es lo que el cirujano está diciendo en la sala de cirugía cuando el paciente está en la mesa. Pero realmente no sabemos si está afuera todo. Realmente tenemos que tomar muestras en cirugía, de lo que dejamos dentro del paciente, y enviar estos pedacitos a patología. Entre tanto, el paciente está en la mesa de operaciones. Las enfermeras, el anestesiólogo, el cirujano, todos los asistentes estamos esperando alrededor. Y esperamos. El patólogo toma la muestra, la congela, la corta, mira en el microscopio una por una y luego llama al quirófano. Puede demorar 20 minutos por muestra. Así que si ha enviado tres especímenes, es una hora después. Y muy frecuentemente dicen "Sabes qué, las muestras A y B están bien, pero en la C aún tienes cáncer residual. Por favor ve y sácalo". Así que vamos y volvemos a hacerlo, y otra vez.

Y todo este proceso: "Bien, está hecho. Creemos que sacamos todo el tumor". Pero muy frecuentemente, varios días después, el paciente se ha ido a casa, recibimos una llamada telefónica: "Lo siento, cuando miramos la patología final, una vez miramos la muestra final, encontramos que hay un par de puntos en los que los bordes son positivos. Aún hay cáncer en su paciente". Así que ahora uno está abocado a decirle al paciente, primero, que necesita otra cirugía, o que necesita una terapia adicional como radio o quimioterapia. Así que, ¿no sería mejor si pudiéramos realmente decir, si el cirujano pudiera realmente decir, si aún hay o no cáncer en el campo quirúrgico? Quiero decir, en cierto sentido, por la manera en que lo hacemos, aún operamos en la oscuridad.

Así que en 2004, durante mi residencia en cirugía, tuve la gran suerte de conocer al Dr. Roger Chen, que vino a ganar el Nobel de química en el 2008. Roger y su equipo estaban trabajando en una forma de detectar el cáncer, y tenían un molécula muy ingeniosa a la que habían llegado. La molécula que habían desarrollado tenía tres partes. La parte principal es la azul, un policatión, que es básicamente muy pegajoso para todos los tejidos del cuerpo.

Así que imaginen que tienen una solución repleta de este material pegajoso y se la inyectan en las venas de alguien con cáncer, todo quedará pintado. Nada será específico. No hay especificidad ahí. Así que le añadieron dos componentes adicionales. El primero un segmento polianiónico, que básicamente actúa como un antiadherente posterior como la parte de atrás de una cinta adhesiva. Así cuando están juntos, la molécula es neutra y nada se queda pegado. Y los dos pedazos están unidos por algo que sólo se puede cortar si uno tiene las tijeras moleculares correctas... por ejemplo, la clase de enzimas proteasa que producen los tumores. Así que en esta situación, si hacen una solución con esta molécula de tres partes junto con un colorante, que se muestra aquí verde y lo inyectan en una vena de alguien con cáncer, los tejidos normales no podrán cortarlo. La molécula pasa a través de ellos y es excretada. Sin embargo, en presencia del tumor, habrá ahora unas tijeras moleculares que pueden romper la molécula justamente en la parte fracturable. Y ahora, bum, el tumor se marca a sí mismo y se vuelve fluorescente.

Así que, aquí hay un ejemplo de un nervio rodeado por tumor. ¿Pueden decir dónde está el tumor? Yo no podía cuando trabajaba en él. Pero aquí está. Es fluorescente. Ahora es verde. Vean, así cada uno en la audiencia puede decir ahora dónde está el cáncer. Podemos decirlo en la sala de cirugía, en el campo, a nivel molecular, dónde está el cáncer y qué tiene que hacer el cirujano y cuánto más trabajo necesita hacer para sacarlo. Y lo estupendo de la fluorescencia es que no sólo brilla, realmente puede brillar a través de los tejidos. La luz que la fluorescencia emite puede atravesar los tejidos. Así que aunque el tumor no esté justo en la superficie aún puede verse.

En esta película, se puede ver que el tumor es verde. Hay realmente músculo normal en él. ¿Lo ven? Y yo estoy retirando este músculo. Pero incluso antes de que lo quitara, ustedes vieron que había tumor debajo. Esa es la belleza de tener un tumor cuyas moléculas se marcan con fluorescencia. Que uno puede, no sólo ver los márgenes ahí mismo a un nivel molecular, sino verlo incluso aunque no esté delante, aún si está más allá de su campo visual. Y sirve también para ganglios linfáticos metastásicos.

La disección del ganglio centinela realmente ha cambiado la forma en que manejamos el cáncer de mama, el melanoma, etc. A las mujeres se acostumbraba hacerles cirugías realmente invalidantes extirpando todos los ganglios linfáticos axilares. Pero cuando el ganglio centinela llegó a nuestro protocolo de tratamiento, el cirujano básicamente mira el nódulo solitario que es el primer ganglio linfático al que drena el cáncer. Y entones si este nódulo tiene cáncer, la mujer irá a una disección de ganglios linfáticos axilares. Esto significa que si este ganglio no tiene cáncer, la mujer se salvará de una cirugía innecesaria.

Pero el ganglio centinela, la forma en que lo hacemos hoy, es como tener un mapa de carreteras sólo para saber dónde ir. Así, si uno está conduciendo en una autopista y quiere saber dónde queda la siguiente estación de gasolina, uno tiene un mapa que le dice que esa estación está en el camino. No le dice, ni sí ni no, acerca de si esa estación tiene gasolina. Usted tiene que cortar, llevarlo a casa, cortarlo, mirar dentro, y decir, "Oh sí, tiene gasolina". Esto lleva más tiempo. Los pacientes están aún en el quirófano. Anestesiólogos, cirujanos esperan alrededor. Esto lleva tiempo.

Así que con nuestra tecnología, podemos decir ahí mismo. Allí ven una cantidad de pequeñas protuberancias redondas. Algunas de estas son ganglios linfáticos inflamados que se ven un poco más grandes que otros. ¿Quién no ha tenido ganglios linfáticos inflamados por una gripa? Esto no quiere decir que dentro haya cáncer. Bien, con nuestra tecnología, el cirujano es capaz de decir inmediatamente qué nódulos tienen cáncer. No voy a profundizar mucho en ello pero nuestra tecnología, aparte de ser capaz de marcar el tumor y los ganglios linfáticos con fluorescencia, nos permite también usar la misma ingeniosa partícula tripartita para marcar gadolinio dentro del sistema así que esto puede hacerse de manera no invasiva. El paciente tiene cáncer uno quiere saber si los ganglios linfáticos tienen cáncer incluso antes de entrar. Esto se ve en una resonancia magnética.

En cirugía, es importante saber qué sacar. Pero igualmente importante es preservar cosas importantes por su función. Así que es muy importante evitar hacer daño fortuito. Y estoy hablando de nervios. Los nervios, si son dañados, pueden causar parálisis, pueden causar dolor. En el contexto del cáncer de próstata, hasta un 60% de los hombres después de una cirugía de próstata por cáncer pueden tener incontinencia urinaria y disfunción eréctil. Hay muchas personas que tienen muchos problemas; y esto incluso en la llamada 'cirugía que preserva los nervios' que significa que el cirujano está al tanto de este problema y está tratando de evitar los nervios.

¿Pero saben qué?, estos nervios son tan pequeños, en el contexto de un cáncer de próstata, que realmente nunca se ven. Se los sigue mediante sus conocidas vías anatómicas a lo largo de la vasculatura. Y son conocidos debido a que alguien decidió estudiarlos, lo que significa que aún estamos aprendiendo dónde están. Es una locura pensar que estamos haciendo cirugías, tratando de extirpar el cáncer y no sabemos dónde está el cáncer. Estamos tratando de preservar los nervios pero no podemos ver dónde están.

Así que digo, ¿no sería grandioso si pudiéramos encontrar una forma de ver los nervios fluorescentes? Y al principio esto no tuvo mucho apoyo. Decían: "Lo hemos hecho así todos estos años. ¿Cuál es el problema? No estamos teniendo muchas complicaciones". Pero de todos modos seguí adelante. Y Roger me ayudó. Vino con toda su gente. Así que trabajamos en equipo otra vez. Y realmente descubrimos moléculas que identifican nervios. Y cuando solucionamos esto marcándolo con fluorescencia e inyectándolo en el cuerpo de un ratón, sus nervios literalmente brillaban. Pueden ver dónde están.

Aquí están viendo el nervio ciático de un ratón, y se puede ver que esa porción grande, gorda, puede verse muy fácilmente. Pero de hecho, en lo que estoy diseccionando ahora, hay realmente una ramificación muy fina que no puede verse. Vean que parece como una pequeña cabeza de Medusa que sale. Podemos ver los nervios de la expresión facial, del movimiento facial, de la respiración, cada uno de los nervios; nervios para la función urinaria alrededor de la próstata. Podemos ver cada uno de los nervios. Juntamos estas dos investigaciones... y aquí está el tumor. ¿Saben dónde están los márgenes del tumor? Ahora sí. ¿Qué dicen del nervio que pasa por este tumor? Esta porción blanca es fácil de ver. ¿Pero qué pasa con la parte que va dentro del tumor? ¿Saben a dónde está yendo? Ahora lo saben.

Básicamente, hemos llegado a una forma de teñir tejidos y marcar con color el campo quirúrgico. Esto fue un pequeño avance. Creo que cambiará la forma en que operaremos. Publicamos nuestros resultados en las actas de la Academia Nacional de Ciencias y en Nature Biotechnology. Fuimos comentados en la revista Discover, en The Economist. Y se lo hemos mostrado a muchos de mis colegas cirujanos. Dicen: "¡Oh! Tengo pacientes que se pueden beneficiar con esto. Creo que esto hará que mis cirugías tengan mejores resultados y menos complicaciones"

Ahora hacen falta mayores desarrollos tecnológicos junto con desarrollos en la instrumentación que nos permitan ver este tipo de fluorescencia en las salas de cirugía. La meta eventual es que podamos llevar esto a los pacientes. Sin embargo, hemos descubierto que no hay realmente un mecanismo sencillo para desarrollar una molécula para usar una sola vez. Comprensiblemente, la mayoría de la industria médica está enfocada en drogas de uso frecuente, como drogas diarias de largo plazo. Estamos abocados a mejorar esta tecnología. Enfocados en añadir drogas y factores de crecimiento, que maten los nervios que causan problemas y no al tejido circundante. Sabemos que puede hacerse y estamos comprometidos con ello.

Quiero dejarles un último pensamiento. La innovación exitosa no es algo individual. No es un esprint. No es un evento de un solo corredor. La innovación exitosa es un equipo deportivo, es una carrera de relevos. Se necesita un equipo para dar un paso y otro equipo para aceptar y adoptar ese avance. Y requiere coraje permanente para la lucha del día a día para educar, persuadir y ganar la aceptación. Y esa es la luz que quiero que brille en la salud y la medicina de hoy.

Muchas gracias.

(Aplausos)