Laurie Garret sobre las lecciones de la gripe de 1918

La primera pregunta es, ¿por qué necesitamos siqiuera preocuparnos por una amenaza de pandemia? ¿Qué es lo que nos preocupa? Cuando digo "nosotros," estoy en el Consejo de Relaciones Exteriores. Estamos preocupados, en la comunidad de seguridad nacional, y por supuesto en la comunidad de biología y de salud pública. La globalización ha incrementado los viajes, e hizo necesario para todos estar en todas partes, todo el tiempo, en todo el mundo. Y eso significa que los microbios pasajeros viajan con uno. Entonces una plaga que brota en Surat, India se vuelve, no un evento oculto, sino uno globalizado -- una preocupación globalizada que cambia la ecuación de riesgo. Katrina nos demostró que no podemos depender completamente del gobierno para tener preparación, para ser capaces de manejar las cosas. De hecho, un brote sería como múltiples Katrinas a la vez.

Nuestra gran preocupación ahora es un virus llamado gripe H5N1. Algunos la llaman gripe aviar, que apareció por primera vez al sur de China, a mediados de los 90. Pero no lo supimos hasta 1997. Al fin de la Navidad última, sólo 13 países habían visto el H5N1. Pero ahora son más de 55 países en el mundo, que han visto surgir este virus, ya sea en aves, personas o ambos. En los brotes en aves podemos ver que casi todo el mundo ha visto este virus excepto las Américas. Y diré porqué nos hemos salvado por el momento.

En aves domésticas, especialmente gallinas, es letal en un 100 por ciento. Es una de las cosas más letales que hayamos visto en circulación en el mundo en cualquier siglo reciente. Y lo hemos enfrentado matando muchas, muchas gallinas, desafortunadamente a menudo sin compensar a los granjeros con el resultado de que hubo encubrimientos. También es transportado por patrones migratorios de aves acuáticas migratorias. Ocurrió este evento centralizado en un lugar llamado Lago Chenghai, China. Hace dos años las aves migratorias tuvieron un evento múltiple en que miles murieron por una mutación sufrida por el virus, que hizo el rango de especies ampliarse dramáticamente. Así que las aves yendo a Siberia, a Europa, y África llevaron el virus, lo cual no había sido posible anteriormente.

Ahora vemos brotes en poblaciones humanas. Hasta ahora, por fortuna, pequeños eventos, diminutos brotes, grupos ocasionales. El virus ha mutado dramáticamente en los últimos dos años para formar dos familias distintas, por decir así, del árbol viral H5N1 con ramas en ellas, y con diferentes atributos preocupantes. ¿Qué nos preocupa? En primer lugar nunca en la historia tuvimos éxito en producir de manera oportuna, una vacuna específica para más de 260 millones de personas. No nos hará ningún bien en una pandemia global. Habrán oído de la vacuna que estamos almacenando. Pero nadie cree que será particularmente efectiva si tenemos un brote real.

Así que una idea es luego del 11-S cuando los aeropuertos cerraron nuestra temporada de gripe se retrasó dos semanas. Entonces la idea es, tal vez lo que debamos hacer es inmediatamente -- oímos que el H5N1 se contagia entre humanos, el virus ha mutado para ser transmitido de humano a humano -- cerremos los aeropuertos. Sin embargo, análisis de supercomputadoras, sobre la efectividad probable de esto, muestran que no nos dará mucho tiempo, Y por supuesto será una enorme perturbación en planes de preparación. Por ejemplo, las máscaras se hacen en China. ¿Cómo pueden llevarse hacia todo el mundo si cerramos todos los aeropuertos? ¿Cómo llevamos a todo el mundo las vacunas y las drogas, y cualquier cosa que pueda o no estar disponible? Resulta que cerrar los aeropuertos es contraproducente.

Estamos preocupados porque este virus, a diferencia de los otros que hayamos estudiado, puede transmitirse comiendo carne cruda de los animales infectados. Hemos visto transmisión de gatos salvajes a gatos domésticos, y ahora también perros domésticos. Y en alimentación experimental a roedores y hurones, descubrimos que los animales muestran síntomas nunca vistos en la gripe, convulsiones, desórdenes de sistema nervioso, parálisis parcial, Esta no es la variedad de gripe común. Reproduce lo que ahora entendemos reconstruyendo el virus de la gripe de 1918, la última gran pandemia, en que también saltó directamente de aves a personas. Tuvimos evolución en el tiempo, y este increíble índice de mortalidad en seres humanos. El 55 por ciento de personas infectadas con H5N1, de hecho, han perecido. Y no tenemos un gran número de personas que fueron infectadas y nunca desarrollaron la enfermedad.

En experimentos con monos pueden ver que en realidad desregula un modulador específico del sistema inmune. El resultado es que lo que mata, no es el virus, sino el propio sistema inmune, sobrereaccionando, diciendo: "Sea lo que fuere, es tan extraño, que voy a enloquecer." El resultado, la mayoría de las muertes ocurrieron en personas menores de 30 años, adultos jóvenes saludables. Hemos visto transmisión entre humanos en al menos tres grupos -- por suerte, por medio de contacto muy íntimo, no poniendo aún al mundo en riesgo.

Bien, ahora ya están nerviosos. Probablemente asumirán que los gobiernos harán algo. Y hemos gastado mucho dinero. La mayoría del gasto en la administración Bush ha estado más relacionado con el antrax y amenazas de bio-terrorismo. Y mucho dinero fue invertido a nivel local y a nivel federal para buscar enfermedades infecciosas. Resultado final, sólo 15 estados han sido certificados capaces de distribución masiva de vacunas y drogas en una pandemia. La mitad de los estados no tendrán más camas de hospital en la primera semana, quizás dos semanas. Y 40 estados ya tienen escasez de enfermeras. Agreguen una amenaza de pandemia, y son grandes problemas

¿Qué hizo la gente son este dinero? Ejercicios, simulacros, en todo el mundo. Imaginemos que hay una pandemia. Que todo el mundo corra y juegue un papel. El principal resultado es una tremenda confusión. La mayoría de estas personas no saben cuál será su trabajo. Y en definitiva, lo principal que se descubrió en cada simulacro, es que nadie sabe quién está a cargo. Nadie conoce la cadena de mando. Si fuera en Los Ángeles. ¿Es el alcalde, el gobernador, el Presidente de Estados Unidos, el director de Seguridad Nacional? De hecho, el gobierno federal dice que es un tipo llamado el Oficial de Principio Federal, quien resulta estar con la TSA,

El gobierno dice que la responsabilidad federal básicamente será tratar de mantener el virus afuera; que todos sabemos es imposible, y luego mitigar el impacto principalmente en la economía. El resto depende de la comunidad local. Todo se trata de la ciudad, donde uno vive. ¿Qué tan bueno es tu ayuntamiento? Tan bueno como sea tu alcalde, él es quien estará a cargo. La mayoría de las instalaciones locales competirán para tratar de obtener su porción de la reserva federal de una droga llamada Tamiflu, que podría o no ayudar -- volveré a eso -- de las vacunas disponibles, y cualquier otro tratamiento y máscaras, y cualquier cosa almacenada. Y habrá una competencia masiva. Ahora, compramos una vacuna, probablemente oyeron de ella, hecha por Sanofi-Aventis. Desafortunadamente, se hizo contra la forma actual de H5N1. Sabemos que el virus mutará. Será un virus diferente. La vacuna probablemente será inútil. Aquí es donde entran las decisiones.

Eres el alcalde de tu ciudad. ¿Debes ordenar que las mascotas se mantengan encerradas? Alemania hizo eso cuando apareció H5N1 allí el año pasado, para minimizar la propagación entre mascotas, a través de gatos, perros y demás. ¿Qué hacemos cuando no tenemos salas de confinamiento con reciclado de aire, que permitirá a los trabajadores de salud cuidar a los pacientes? Están en Hong Kong. No tenemos nada así acá. ¿Qué tal una cuarentena? Durante la epidemia de SARS en Beijing la cuarentena parecía ayudar. No tenemos políticas uniformes sobre cuarentenas en los Estados Unidos. Y hay estados con políticas diferentes, de un condado a otro. ¿Qué tal las cosas evidentes? ¿Debemos cerrar las escuelas? ¿Qué pasa con los trabajadores? No irán a trabajar si sus niños no están en la escuela. ¿Alentar el teletrabajo? ¿Qué trabajos?

El gobierno británico hizo un ensayo de teletrabajo. Por seis semanas todos en la industria bancaria simuló que se desarrollaba una pandemia. Descubrieron las funciones centrales, ya saben, aún había bancos, pero la gente no podía poner dinero en cajeros automáticos. Nadie procesaba las tarjetas de crédito. Los pagos de seguro no circulaban. Y básicamente la economía sería un desastre. Y esos son sólo trabajos de oficina, bancarios.

No sabemos cuán importante es lavarse las manos -- aterrador. Se asume que es buena idea lavarse mucho las manos. Pero en la comunidad científica hay un gran debate sobre qué porcentaje de contagio de gripe entre personas es por estornudar y toser y qué porcentaje es por las manos. El Instituto de Medicina quiso investigar las máscaras. ¿Hay una solución, dado que sabemos que no tendremos suficientes porque ya no las hacen en Estados Unidos? Todas se hacen en China. ¿Necesitamos N95? Una máscara de última generación? ¿O nos bastará con algún tipo diferente de máscara? En la epidemia de SARS, aprendimos en Hong Kong que la mayoría de los contagios se debían a que la gente se quitaba las máscaras incorrectamente. Y sus manos se contaminaban con el exterior de la máscara, y luego se frotaba la nariz. ¡Lotería! Tenían SARS. No eran microbios voladores. Si buscan en internet ahora, encontrarán información demencial. Terminarán comprando -- esto se llama una máscara N95. Ridículo. En realidad no tenemos un estándar para el equipo protector de los primeros en responder, la gente que realmente estará en la línea frontal,

Y el Tamiflu. Probablemente oyeron de esta droga. hecha por Hoffmann - La Roche, droga patentada. Hay indicios de que esto pueda darnos algo de tiempo en medio de un brote. Pero de tomar Tamiflu por un largo periodo de tiempo, un efecto secundario son los pensamientos suicidas. Una encuesta de salud pública analizó el efecto que el uso a gran escala de Tamiflu tendría, muestra que sería contraproducente para medidas de salud pública, empeorando las cosas. Y hay otra cosa interesante: cuando un humano ingiere Tamiflu, sólo el 20 por ciento se metaboliza apropiadamente como un componente activo en el ser humano. El resto regresa a un compuesto estable, que sobrevive el filtrado hacia los sistemas de agua, exponiendo a las mismas aves acuáticas transmisoras y dándoles la oportunidad de generar cepas resistentes. Y ahora hemos visto cepas resistentes al Tamiflu tanto en Vietnam, en transmisión entre personas, como en Egipto, en transmisión entre personas. Personalmente creo que nuestra expectativa de vida por el Tamiflu como una droga efectiva es muy limitada -- realmente muy limitada.

A pesar de todo, la mayoría de los gobiernos han basado toda su política contra la gripe en acumular reservas de Tamiflu. Rusia ha acumulado suficiente para el 95 por ciento de los rusos. Nosotros, suficiente para un 30 por ciento. Cuando digo suficiente, son dos semanas de existencia. Y después están por su cuenta porque la pandemia va a durar de 18 a 24 meses. Algunos de los países más pobres que tuvieron más experiencia con H5N1 han acumulado reservas, que ya expiraron. Ya caducaron. ¿Qué sabemos de 1918, la última gran pandemia? El gobierno federal abdicó la mayoría de la responsabilidad. Y terminamos con un mosaico de regulaciones por todo Estados Unidos. Cada ciudad, condado, estado, hizo lo suyo. Y las reglas y el sistema de creencias eran dispares. En algunos casos todas las escuelas, las iglesias, todos los lugares públicos se cerraron.

La pandemia circuló tres veces en 18 meses en ausencia de viajes aéreos comerciales. La segunda ola fue la ola de super asesinos mutados. Y en la primera ola teníamos suficientes trabajadores de la salud. Pero para cuando golpeó la segunda ola cobró tal número de trabajadores de la salud que perdimos la mayoría de nuestros doctores y enfermeras en el frente. En total perdimos 700 mil personas. El virus era 100 por ciento letal para embarazadas. Y realmente no sabemos por qué. La mayoría de los muertos tenían entre 15 y 40 años -- adultos jóvenes robustos y saludables. Fue comparada a una plaga. Realmente no sabemos cuánta gente murió. La estimación conservadora es 35 millones. Esto, basado en datos de Europa y Norteamérica.

Un nuevo estudio por Chris Murray en Harvard muestra que si se ven las bases de datos conservadas por los británicos en India, hubo un índice de mortandad 31 veces mayor entre los Indios. Entonces se cree que en lugares de pobreza el número de víctimas fue mucho mayor. Y que un número más probable está cercano a los 80 o 100 millones de personas antes de que hubieran vuelos comerciales. ¿Estamos preparados? Como nación, no lo estamos. Y creo que incluso aquellos en el liderazgo dirían lo mismo, que todavía nos falta mucho.

¿Qué significa esto para ustedes? Lo primero es, yo no comenzaría a reunir reservas personales de nada, para uno mismo, la familia o empleados, a menos que realmente lo hayan estudiado. ¿Qué máscaras funcionan? Cuáles no funcionan. ¿Cuántas máscaras necesitas? El estudio del Instituto de Medicina cree que no se pueden reciclar máscaras. Si crees que durará 18 meses, ¿Comprarás suministros para 18 meses de máscaras para cada persona en tu familia?

No sabemos, de nuevo con el Tamiflu, el principal efecto secundario del Tamiflu son síntomas como de gripe. ¿Cómo saber entonces quién en tu familia tiene la gripe si todos toman Tamiflu? Si expanden eso para pensar en toda una comunidad, o en todos los empleados en una compañía pueden darse cuenta de lo limitada que puede ser la opción Tamiflu. Todo el mundo vino a mí y me dijo, voy a reservar agua o, reservaré comida o lo que fuera. ¿Realmente? ¿Tienen un lugar para acumular suministros de comida para 18 meses? ¿O 24? ¿Quieren ver a la amenaza de pandemia de la manera que en los 50 la gente veía la defensa civil, y construir un refugio antibombas para la pandemia de gripe? No creo que eso sea racional.

Creo que se trata de estar preparado como comunidades, no como individuos, estar preparados como nación, estar preparados como estado, como ciudad. Y ahora mismo la mayoría de los preparativos son deficientes. Y espero haberlos convencido de eso, lo cual significa que el verdadero trabajo es salir y decir a los líderes locales, y los líderes nacionales, "¿Por qué no han resuelto estos problemas? ¿Por qué aún creen que las lecciones de Katrina no se aplican a la gripe?" Y poner presión donde necesita ponerse. Pero supongo que lo otro para agregar es; si tienen empleados, y si tienen una empresa, creo que tienen ciertas responsabilidades en demostrar que están pensando por adelantado, y están ensayando un plan. Cuando menos, el plan de los bancos británicos demostró que el teletrabajo puede ser útil. Probablemente reduzca la exposición porque la gente no va a la oficina a toserse unos a otros, o a tocar objetos en común, y compartir cosas con las manos. ¿Pero pueden mantener sus compañías así? Si tienen un punto-com, tal vez puedan. De otro modo tendrán problemas. Responderé sus preguntas. (Aplausos)

Público: ¿Qué factores determinan la duración de una pandemia?

Laurie Garret: Qué factores determinan su duración, no lo sabemos. Puedo darles unas vueltas, esto, aquello, lo otro. Pero diría que honestamente no lo sabemos. Claramente, la verdad es que el virus se atenúa eventualmente, y deja de ser letal para la humanidad, y encuentra otro anfittrión. Pero no sabemos realmente cómo y por qué sucede. Es una ecología muy complicada.

Público: ¿Qué tipo de disparadores están buscando? Usted sabe mucho más que nosotros. Para decir, "ahh, si esto ocurre entonces tendremos una pandemia?

LG: En el momento en que se vea evidencia de transmisión de humano a humano seria. No sólo íntimamente entre miembros de familia quienes cuidaron un hermano o hermana enfermos, sino una comunidad infectada -- contagios dentro de una escuela, en un dormitorio estudiantil, algo de ese tipo. Entonces creo que hay un acuerdo universal ahora en la OMS hacia abajo. De sonar la alarma.

Público: Algunos estudios indican que las estatinas pueden ayudar. ¿Podría hablar de eso?

LG: Sí. Hay evidencia de que tomar Lipitor y otras estatinas para control del colesterol puede disminuir la vulnerabilidad a la influenza. Pero no comprendemos completamente por qué. El mecanismo no está claro. Y no conozco una manera responsable de que alguien comience a medicar a sus hijos con su suministro personal de Lipidor o algo parecido. No tenemos ninguna idea sobre qué causaría. Podrían causar resultados muy peligrosos en sus hijos, hacer algo así.

Público: ¿Cuán avanzados estamos en determinar si alguien es portador, si alguien tiene esto antes de que los síntomas aparezcan?

LG: Bien. Por mucho tiempo dije que lo que necesitamos es un diagnóstico rápido. Y los Centros de Control de Enfermedades a descrito un test que han desarrollado -- un diagnóstico rápido. Tarda 24 horas en un laboratorio altamente desarrollado, en manos muy entrenadas. Preferiría un hisopo.(?) Que puedan aplicar a su propio hijo. Que cambie de color. Y diría si tiene H5N1. En términos de nuestro avance científico con la capacidad de identificación de ADN y demás, no estamos tan lejos. No lo tenemos. Y no han habido inversiones del tipo que nos ayudaría.

Público: En la gripe de 1918 tengo entendido se teorizó con que había alguna atenuación del virus cuando hizo el salto a los humanos. ¿Es eso probable, ahora? Un índice de mortandad del 100% es muy grave.

LG: Si. En realidad no sabemos cuál fue la letalidad de la cepa de 1918 en aves salvajes antes de que saltara de aves a humanos. Es curioso que no haya evidencia de muertes masivas de galllinas o de aves domésticas en Estados Unidos antes de que ocurriera la pandemia humana. Podría ser porque esos eventos ocurrieron en el otro lado del mundo donde nadie prestaba atención Pero el virus claramente recorrió el mundo una vez en una forma tan atenuada que el ejército británico en la Primera Guerra certificó que no era una amenaza y no afectaría el resultado de la guerra. Y después de circundar el mundo regresó en una forma tremendamente letal. ¿Qué porcentaje de gente infectada murió por él? De nuevo, realmente no tenemos certeza. Es claro que si se estaba malnutrido para empezar, se tenía un sistema inmune debilitado, si se vivía en la pobreza en India o África, la probabilidad de morir era mucho mayor. Pero realmente no sabemos.

Público: Algo que he oído es que la causa real de muerte en la gripe es la neumonía asociada Y que una vacuna para neumonía puede mejorar un 50 % las chances de supervivencia.

LG: Por mucho tiempo, los investigadores de enfermedades emergentes fueron despectivos sobre la amenaza de una pandemia de gripe sobre la base de que en 1918 no había antibióticos. Y la mayoría de los que mueren de gripe normal, que en años de gripe normal son unas 360 mil personas en todo el mundo, la mayoría ancianos. Y no mueren por la gripe sino porque la gripe ataca el sistema inmune. Y se suman los pneumococos, u otras bacterias, streptococos, y boom, tienen neumonía bacterial, Pero resulta que en 1918 ese no era el caso. Y hasta ahora en los casos de H5N1 en personas, las infecciones bacteriales similares no han sido un problema. Es esta fenomenal disrupción del sistema inmune, la que es la clave de por qué muere la gente.

Y yo agregaría que vimos lo mismo con el SARS. Lo que sucede aquí es que el cuerpo dice, el sistema inmune envía todos los centinelas y dice, "No sé qué demonios es esto. Nunca hemos visto nada ni remotamente parecido." No servirá de nada traer los francotiradores porque esos anticuerpos no están aquí. Y no servirá de nada traer los tanques o la artillería porque las células-T no lo reconocen tampoco. Así que tendremos que recurrir a la respuesta termonuclear, estimulando toda la cascada de citocina. Todo el sistema inmune acude a los pulmones. Y mueren, ahogados en sus propios fluidos, de neumonía. Pero no es neumonía bacterial. Y no es una neumonía que respondería a una vacuna. Y creo que mi tiempo se acabó. Gracias por su atención. (Aplausos)