Elizabeth Pisani: Sexo, drogas y VIH -- pongámonos racionales

"La gente hace cosas estúpidas. Eso es lo que propaga el VIH." Este fue el titular de un periódico en el Reino Unido, The Guardian, hace no mucho tiempo. Tengo curiosidad -- muestren las manos -- ¿Quién está de acuerdo? Bueno, una o dos almas valientes.

De hecho, esta es una cita directa de una epidemióloga que ha estado en el campo del VIH por 15 años, ha trabajado en cuatro continentes, y ustedes la están viendo.

Y ahora voy a argumentar que esto es solo media verdad. La gente se contagia de VIH porque hace cosas estúpidas, pero la mayoría está haciendo estupideces por razones perfectamente racionales. Ahora, "racional" es el paradigma dominante en la salud pública. Y si se ponen sus lentes de nerd de la salud pública, verán que si le damos a la gente la información que necesita sobre lo que es bueno y lo que es malo para ellos, si les das los servicios para que ellos puedan actuar sobre esa información un poco de motivación, la gente tomará decisiones racionales y vivirá largas y saludables vidas. Maravilloso.

Algo problemático para mí porque trabajo en VIH, y sé que todos ustedes saben que el VIH es sobre pobreza y desigualdad de género, y si ustedes estuvieron en TED '07, es sobre los precios del café; de hecho, el VIH es sobre el sexo y las drogas. Y si hay dos cosas que hacen que los humanos actúen un poco irracionales, son las erecciones y la adicción.

(Risas)

Entonces, empecemos con lo que es racional para un adicto. Recuerdo conversar con un amigo Indonesio, Frankie. Estábamos almorzando, y me contaba sobre su estancia en una cárcel en Bali por inyección de drogas. Y era el cumpleaños de alguien, y muy amablemente habían infiltrado heroína en la cárcel, y él estaba compartiéndola generosamente con todos sus colegas. Entonces todos se alinearon, todos los adictos en un fila. Y el cumpleañero lleno la jeringa, y comenzó a inyectar a la gente. Entonces, inyecta al primer tipo, y limpia la aguja en su camisa, e inyecta al siguiente tipo. Y Frankie dijo, "Soy el número 22 en la fila, y puedo ver la aguja viniendo hacia mí, y hay sangre por todos lados. Se está poniendo cada vez más fuerte la escena. Y una pequeña parte de mi cerebro piensa, 'Eso es asqueroso y muy peligroso,' pero la mayoría de mi cerebro piensa, 'Por favor, que haya algo de droga para cuando me toque a mí. Que alcance, por favor.' Y luego, mientras me contaba esta historia, Frankie dijo, "Sabes, por Dios, las drogas te vuelven estúpido."

Y saben, no pueden culparlo por decirlo, pero, de hecho, Frankie, en ese momento, era un adicto a la heroína, y estaba preso. Entonces su elección era aceptar esa sucia aguja o no drogarse. Y si hay un lugar donde realmente quieres drogarte, es cuando estas en la cárcel.

Pero soy una científica, y no me gusta obtener datos basados en anécdotas, así que revisemos algunos datos. Entrevistamos a 600 drogadictos en tres ciudades en Indonesia, y dijimos, "Bueno, ¿Saben cómo uno se contagia de VIH?" "Claro. Por compartir agujas." Digo, casi un 100 por ciento. Si, por compartir agujas. Y, "¿Saben dónde conseguir un aguja limpia por un precio asequible para evitar eso?" "Seguro." 100 por ciento. "Somos drogadictos; sabemos dónde conseguir agujas limpias." "¿Entonces traes una aguja?" Estábamos entrevistándolos en la calle, en los lugares donde se juntaban y tomaban drogas. "¿Están trayendo agujas limpias?" Uno de cuatro, máximo. Ninguna sorpresa entonces en que la proporción que usa agujas limpias cada vez que se inyectaron en la última semana es solo de uno en 10, y los otros nueve de cada 10 están compartiendo.

Entonces se obtiene esta masiva disparidad. Todos saben que si comparten se van a contagiar de VIH, pero todos comparten de todos modos. ¿Que está pasando ahí? ¿La droga es más efectiva si comparten la aguja o algo así? Le preguntamos eso a un drogadicto y dicen, "¿Estás loca? Nadie quiere compartir una aguja más de lo que quieres compartir tu cepillo de dientes con quien duermes. Solo hay una especie de, repugnancia en eso. No, no. Compartimos agujas porque no queremos ir a la cárcel." En Indonesia en ese momento, si ustedes traían una aguja, y la policía los inspeccionaba, los podían llevar a la cárcel. Y eso cambia algo la ecuación, ¿no? Porque ahora tu opción es, Uso mi aguja ahora, o podría compartir una aguja ahora y adquirir una enfermedad que me matara posiblemente en 10 años más, o usar mi propia aguja ahora e ir a la cárcel mañana. Y mientras los drogadictos piensan que es un muy mala idea exponerse al VIH, creen que es una idea mucho peor pasar el próximo año presos, donde terminaran en la misma situación que Frankie y se expondrán al VIH de cualquier modo. Entonces de repente, se vuelve perfectamente racional el compartir agujas.

Ahora, veámoslo desde el punto de vista de los políticos. Este es un problema realmente fácil. Finalmente, sus incentivos están alineados. Tenemos lo que es racional para la salud pública. Quieren que la gente use jeringas limpias, y los drogadictos quieren usar jeringas limpias. Así que podríamos hacer que este problema desaparezca simplemente haciendo que las jeringas limpias estén disponibles universalmente y eliminando el miedo al arresto. Ahora, la primera persona en darse cuenta de eso y hacer algo sobre aquello a una escala nacional fue la muy conocida, extremadamente liberal Margaret Thatcher. Y ella instauro el primer programa de intercambio nacional de jeringas en el mundo y otros países siguieron el ejemplo, Australia, Holanda y otros, y en todos esos países, pueden ver, no más del cuatro por ciento se infectó jamás de VIH, de los inyectores de drogas.

En lugares que no se hizo esto, Nueva York por ejemplo, Moscú, Yakarta, estamos hablando, en su punto más alto, de uno en dos inyectores infectados con esta enfermedad fatal. Ahora, Margaret Thatcher no hizo esto porque tiene un gran amor por los drogadictos. Lo hizo porque ella manejaba un país que tenía un servicio nacional de salud. Entonces, si ella no invertía en la prevención efectiva, ella tendría que costear el tratamiento después, y obviamente esos son mucho más altos. Entonces ella estaba tomando una decisión política racional. Ahora, si saco mis lentes de nerd de la salud pública, y miro estos datos, no hay que pensar mucho, ¿no? Pero en este país, donde el gobierno aparentemente no se siente obligado a proveer atención de salud a sus ciudadanos, hemos tomado un enfoque muy diferente. Entonces, lo que hemos estado haciendo en los Estados Unidos es revisar los datos, revisar los datos sin fin. Entonces hay revisiones de cientos de estudios por todos los grandes nombres del panteón científico en los Estados Unidos, y estos son los estudios que muestran que los programas de jeringas son efectivos, son bastantes. Ahora, los que muestran que los programas de agujas no son efectivos -- ustedes creen que esta es una de esas diapositivas dinámicas, y que voy a presionar el botón y el resto va a aparecer, pero no, esa es toda la diapositiva.

(Risas)

No hay nada del otro lado. Entonces, completamente irracional, pensaran ustedes, excepto que, esperen un minuto, los políticos son racionales también, y están respondiendo a lo que creen que los votantes quieren. Entonces lo que vemos es que los votantes responden muy bien a cosas como estas y no tan bien a cosas como estas.

(Risas)

Entonces se vuelve muy racional negar servicios a los inyectores de droga. Ahora hablemos de sexo. ¿Somos algo más racionales sobre el sexo? Bueno, ni siquiera me voy a referir a las posiciones completamente irracionales de gente como la Iglesia Católica, que cree que de alguna manera si entregas condones, todos van a salir corriendo a tener sexo. No sé si el Papa Benedicto ve las TEDTalks en línea, pero si lo hace, te tengo noticias Benedicto. Yo ando con condones todo el tiempo, y nunca tengo sexo. (Risas) No es tan fácil. Tomen, quizás ustedes tengan mejor suerte.

(Aplausos)

Bueno, seriamente, El VIH no es tan fácil de transmitir sexualmente. Depende de cuánto virus haya en su sangre y en sus fluidos corporales. Y lo que tenemos es un nivel muy, muy alto de virus, justo en el comienzo, cuando recién se infectan, luego comienzan a fabricar anticuerpos, y luego se va a niveles muy bajos por mucho tiempo, 10 o 12 años, tienen alzas si se contagian con otra infección de transmisión sexual, pero básicamente, no pasa mucho hasta que se comienzan a convertirse en SIDA sintomático. Y para entonces, acá, no se ven muy bien, no se sienten muy bien, no están teniendo mucho sexo.

Entonces la transmisión sexual del VIH esta esencialmente determinada por cuantas parejas sexuales tengas en estos cortos periodos cuando tienes la viremia a tope. Ahora, esto vuelve locas a las personas porque significa que debes hablar sobre algunos grupos teniendo más parejas sexuales en cortos periodos que otros grupos, y eso se considera estigmatizador. Siempre he tenido curiosidad sobre eso porque creo que el estigma es algo malo, mientras que mucho sexo es algo bastante bueno, pero no hablemos de eso. La verdad es que 20 años de muy buena investigación nos ha mostrado que hay grupos que tienen mayores posibilidades de tener un gran número de parejas en un periodo, y esos grupos son, globalmente, personas que venden sexo y sus parejas más regulares, son hombres homosexuales fiesteros que tienen, en promedio, tres veces más parejas que los heterosexuales fiesteros, y son heterosexuales que vienen de países que tienen tradiciones de poligamia y relativamente altos niveles de autoridad femenina, y casi todos esos países están en el sudeste africano. Y eso se refleja en la epidemia que tenemos hoy en día.

Pueden ver estas horribles cifras de África. Estos son todos países en el sur de África. donde entre uno y siete y uno en tres de todos los adultos están infectados con VIH. Ahora, el resto del mundo, tenemos prácticamente nada pasando en la población general, niveles muy muy bajos, pero tenemos niveles extraordinariamente altos de VIH en estas otras poblaciónes que están en el riego más alto, los usuarios de drogas inyectadas, trabajadoras sexuales, y hombres homosexuales. Y notaran que esa es la información local de Los Angeles. 25 por ciento de prevalencia entre hombres homosexuales. Por supuesto, no se puede adquirir el VIH sólo teniendo sexo sin protección. Solo se adquiere el VIH teniendo sexo sin protección con una persona positiva.

En gran parte del mundo, estos pocos errores de prevención no obstante, estamos haciendo un muy buen trabajo estos días en el sexo comercial. Las tasas de uso del condón están entre 80 y 100 por ciento en el sexo comercial en la mayoría de los países. Y, nuevamente, es debido a un alineamiento de los incentivos. Lo que es racional para la salud publica es racional también para las trabajadoras sexuales porque es muy malo para el negocio tener otra ETS. Nadie quiere eso. Y, de hecho, los clientes tampoco quieren volver a casa con un perdedor. Esencialmente, se puede lograr muy altos índices de uso del condón en el sexo comercial.

Pero en las relaciones "intimas", es mucho más difícil porque, con tu esposa o tu novio, alguien que ustedes esperan se transforme en alguna de esas cosas, tenemos esta ilusión de romance y confianza e intimidad, y nada es menos romántico que preguntar, "¿tu condón o el mío, querida?". Entonces, con eso en frente se necesita de un incentivo muy fuerte para usar condones.

Esto, por ejemplo. Este caballero se llama Joseph. Él es de Haití, y él tiene SIDA, y probablemente el no este teniendo mucho sexo ahora, pero es un recordatorio en la población, de porque quisieran estar usando condones. Esto también es en Haití y es un recordatorio de porque quisieran tener sexo, quizás. Ahora, curiosamente, este también es Joseph luego de seis meses de tratamiento antirretroviral. No por nada lo llamamos el Efecto Lázaro. Pero está cambiando la ecuación de que es racional en la toma de decisión sexual. Entonces, lo que tenemos -- algunas personas dices, "Oh, no importa mucho porque, de hecho, el tratamiento es una prevención efectiva porque baja tu carga viral y entonces hace más difícil la transmisión del VIH." Entonces, si miran al asunto de la viremia nuevamente, si comienzan el tratamiento cuando estas enfermo, bueno, lo que pasa, su carga viral baja. ¿Pero comparado con qué? ¿Qué pasa si no estás bajo tratamiento? Bueno, te mueres, entonces tu carga viral se va a cero. Y todo esto verde acá, incluyendo las alzas repentinas, que ocurren porque no pudieron ir a la farmacia o se les acabaron los medicamentos o se fueron de parranda por tres días y se olvidaron de tomar su medicina, o porque comenzaron a generar resistencia, o lo que sea, todo ese virus que no estaría ahí, excepto por el tratamiento.

Ahora, estoy diciendo, oh, bueno, que gran estrategia preventiva, ¿dejemos de tratar a la gente? Por supuesto que no. Por supuesto que no, necesitamos expandir el tratamiento retroviral lo más que podamos. pero lo que estoy haciendo es cuestionar a aquellas personas que dicen que más tratamiento es toda la prevención que necesitamos. Y eso sencillamente no es necesariamente verdad, y creo que podemos aprender mucho de la experiencia de los hombres homosexuales en países ricos donde el tratamiento ha estado ampliamente disponible por 15 años, y lo que vemos es que, de hecho, el índice de uso del condón, que era alto, muy alto -- la comunidad homosexual respondió muy rápidamente al VIH, con poquísima ayuda de los nerds de la salud pública, yo diría -- que el uso de condones ha disminuido dramáticamente desde el tratamiento por dos razones realmente. Una es la suposición de, "Bueno, si él esta infectado, esta probablemente bajo medicación, y su carga viral este baja, entonces estoy bastante seguro."

Y la otra razón es que la gente simplemente no está asustada del VIH como lo estuvieron del SIDA, y con razón. El SIDA era una enfermedad desfigurante que te mataba, y el VIH es un virus invisible que hace que te tomes una pastilla todos los días. Y eso es aburrido, pero es tan aburrido como tener que usar un condón cada vez que se tiene sexo, sin importar lo borracho que estén, sin importar cuanta droga hayas tomado, da igual. Si miramos los datos, podemos ver que la respuesta a esa pregunta es mmm.

Estos son datos de Escocia. Ven el pico en los consumidores de drogas inyectadas antes de que comenzaran con el programa nacional de intercambio de jeringas. Después bajó en heterosexuales, sobre todo en el sexo comercial y en los usuarios de drogas, no hay mucho pasando luego de iniciado el tratamiento, y eso es debido al alineamiento de incentivos que hable antes. Pero en los hombres homosexuales, hay un alza dramática que comienza tres o cuatro años después de que el tratamiento estuviera ampliamente disponible. Esto es por nuevas infecciones.

¿Qué significa esto? Esto significa que el efecto combinado de estar menos preocupado y tener más virus en la población, más gente viviendo vivas más largas y saludables, con más probabilidades de tener sexo y contagiarse de VIH, está contrarrestando los efectos de una menor carga viral, y eso es algo muy preocupante. ¿Qué significa? Significa que debemos estar haciendo más prevención mientras más tratamiento tengamos.

¿Es eso lo que está pasando? No, y yo lo llamo el acertijo de la compasión. Hemos hablado mucho sobre compasión en el último par de días. Y lo que está pasando realmente es que la gente es incapaz de coordinarse para instaurar buenos servicios de salud sexual y reproductiva para sus trabajadoras sexuales, incapaz de entregar agujas a los drogadictos, pero una vez que pasaron de ser gente transgresiva, cuyo comportamiento no queremos condonar, a ser víctimas del SIDA, nos volvemos todos compasivos y les compramos drogas increíblemente caras por el resto de sus vidas. No tiene ningún sentido desde el punto de vista de la salud pública.

Quiero darle, lo que es casi la última palabra, a Inés. Inés es una prostituta transexual en las calles de Yakarta. Ella es una mujer con pene. ¿Porque trabaja en eso? Bueno, obviamente, porque fue forzada, porque no tenía opciones, etcétera, etcétera, y si solo pudiéramos enseñarle a coser y conseguirle un buen trabajo en una fábrica, todo estaría bien. Esto es lo que los trabajadores de las fábricas ganan en una hora en Indonesia, en promedio, 20 centavos de dólar. Cambia un poco de provincia en provincia. Hable con trabajadoras sexuales, 15.000 de ellas para esta diapositiva en particular. Y esto es lo que las trabajadoras sexuales dicen que ganan en una hora. Entonces, no es un gran trabajo, pero para mucha gente es una opción bastante racional. Ahora, Inés.

Tenemos las herramientas, el conocimiento y el dinero, y compromiso para prevenir el VIH también.

Inés: ¿Entonces porque la prevalencia sigue aumentando? Es pura política. Cuando observas las políticas, nada tiene sentido.

Elizabeth Pisani: "Cuando observas las políticas, nada tiene sentido." Entonces, desde el punto de vista de una trabajadora sexual, lo que hacen los políticos no tiene sentido. Del punto de vista de un nerd de la salud pública, los drogadictos están haciendo tonterías. La verdad es que todos tienen una lógica distinta. Hay tantas formas de ser racional como hay seres humanos en el planeta, esa es una de las glorias de las existencia humana. Pero esas formas de ser racional no son independientes una de otra. Entonces es racional para un drogadicto compartir agujas por la estúpida decisión hecha por un político, y es racional para un político tomar esa decisión estúpida porque están respondiendo a lo que creen que los votantes quieren. Pero este es el asunto: Nosotros somos los votantes. No somos todos ellos, por supuesto, pero TED es una comunidad de líderes de opinión, y todos los que están en este salón, y todos los que están viendo esto en la web, creo que tienen un deber de exigirle a sus políticos que hacemos políticas basadas en evidencia científica y en el sentido común. Va a ser muy difícil para nosotros afectar individualmente lo que es racional para cada Frankie y para cada Inés. Pero por lo menos pueden usar su voto para impedir que los políticos hagan cosas estúpidas que propaguen el VIH.

Gracias.

(Aplausos)