Deborah Rhodes: Una herramienta que detecta 3 veces más tumores de mama, y por qué no está disponible

Hay dos grupos de mujeres cuando se trata de imagenología mamaria: están aquellas a las que les fue muy bien, y eso salvó miles de vidas, y a las que no les dio ningún resultado. ¿Saben en qué grupo se encuentran? Si no lo saben, no son las únicas. Porque las mamas se han vuelto órganos muy políticos. La verdad se ha perdido en toda esa retórica de la prensa, de los políticos, de los radiólogos y de las empresas de diagnóstico por imágenes. Esta mañana voy a hacer todo lo posible para contarles lo que creo que es la verdad. Pero primero, mis revelaciones. No soy sobreviviente de cáncer de mama. No soy radióloga. No tengo ninguna patente ni he recibido jamás dinero de una empresa de diagnóstico por imágenes. No estoy buscando que me voten.

(Risas)

Lo que sí soy es una doctora en medicina interna que se apasionó por este tema hace unos 10 años cuando una paciente me hizo una consulta. Vino a verme después de descubrir un bulto en la mama. A su hermana le habían diagnosticado cáncer de mama a los 40 años. Ambas teníamos embarazos avanzados en ese momento, y mi corazón sufría por ella al imaginar lo asustada que estaría. Por suerte, el bulto resultó ser benigno. Pero ella me preguntó: ¿qué seguridad tenía yo de que detectaría a tiempo un tumor en su mamografía si desarrollaba alguno? Así que estudié su mamografía y consulté la literatura de radiología, y me impactó descubrir que, en su caso, la probabilidad de detección temprana en una mamografía era menor que ganar a cara o cruz.

Quizá recuerden hace un año cuando se desató el vendaval después de que la comisión de servicios preventivos de EE.UU. revisara la literatura mundial de imagenología mamaria y emitiera directrices en contra del uso de mamografías en mujeres que ronden los 40 años. Todo el mundo salió a criticar a la comisión, aunque la mayoría de ellos no estaba familiarizado con los estudios mamográficos. Al Senado le llevó sólo 17 días prohibir el uso de las directrices. para determinar la cobertura del seguro. Los radiólogos se indignaron con las directrices. El conocido mamógrafo de Estados Unidos dijo lo siguiente en el Washington Post: "Se critica a los radiólogos... ...por proteger sus intereses económicos". Pero para mí, los radiólogos son héroes. Hay escasez de radiólogos capacitados para leer mamografías, y esto se debe a que las mamografías son uno de los estudios más complejos de interpretar y a que los radiólogos son demandados con mayor frecuencia por cánceres de mama no detectados que por cualquier otra causa. Pero ese preciso hecho es revelador.

Si hay todo este humo legal quizá sea porque hay algo de fuego. El factor decisivo en este fuego es la densidad de la mama. La densidad de la mama es la cantidad relativa de grasa -que aquí se ve en amarillo- en relación al tejido conectivo y epitelial -que se ve en rosa-. Y esa proporción en principio está determinada genéticamente. Dos tercios de las mujeres que rondan los 40 tienen un tejido mamario denso, razón por la cual la mamografía no funciona en esos casos. Y aunque la densidad mamaria generalmente disminuye con la edad, un tercio de las mujeres mantienen un tejido mamario denso durante años después de la menopausia.

¿Cómo saber la densidad de sus mamas? Bueno, hay que leer los detalles del informe mamográfico. Los radiólogos clasifican la densidad mamaria en 4 categorías en base a la apariencia del tejido en la mamografía. Si las mamas tienen una densidad menor al 25% se le llama «reemplazo de grasa». La próxima categoría es la densidad fibroglandular dispersa, y sigue la heterogénea densa y la extremamente densa. Las mamas de estas dos últimas categorías se consideran densas. El problema de la densidad mamaria es que es un lobo con piel de cordero. Tanto los tumores como el tejido mamario denso aparecen en blanco en la mamografía y no se pueden distinguir normalmente con rayos X. Por eso es fácil ver este tumor en la parte superior de esta mama grasa. Pero imagínense lo difícil que sería encontrar ese tumor en esta mama densa. Es por eso que las mamografías detectan el 80% de los tumores en mamas grasas pero menos del 40% en mamas extremadamente densas.

Es algo muy negativo que la densidad mamaria dificulte la detección del cáncer, pero resulta que también pronostica en gran medida el riesgo de contraer cáncer de mama. Es un factor de riesgo más alto que el hecho de tener una madre o hermana con cáncer de mama. Cuando mi paciente me planteó esa duda, la densidad mamaria era un tema oscuro en la literatura radiológica y muy pocas de las mujeres que se hacían mamografías o los médicos que pedían mamografías, sabían de esto. ¿Pero qué más podía ofrecerle a ella?

Las mamografías han existido desde los años 60. Y han cambiado muy poco. Sorprendentement, han habido muy pocas innovaciones hasta que se aprobó la mamografía digital en el 2000. La mamografía digital todavía se hace con rayos X, pero las imágenes pueden ser almacenadas y manipuladas digitalmente, del mismo modo que con una cámara digital. EE.UU. ha invertido 4 mil millones de dólares en equipos de mamografía digital. ¿Y qué hemos ganado con esa inversión? En un estudio financiado con más de 25 millones de dólares de los contribuyentes, se descubrió que la mamografía digital no es mejor que la mamografía tradicional. Y, de hecho, resultó peor para las mujeres mayores. Pero era mejor para un grupo, el grupo de las mujeres menores de 50 pre-menopáusicas que tenían mamas densas. Para esas mujeres la mamografía digital detectó dos veces más cánceres, pero aún así sólo detectó el 60%. Así que la mamografía digital ha sido un gran salto hacia adelante para los fabricantes de equipos de mamografía digital pero ha sido muy pequeño para el sexo femenino.

¿Y el ultrasonido? El ultrasonido genera más biopsias que son innecesarias usando otras tecnologías, por eso su uso no está muy extendido. La resonancia magnética es muy sensible para detectar tumores, pero también es muy costosa. Si pensamos en tecnologías disruptivas vemos un patrón casi omnipresente de tecnología cada vez más pequeña y menos costosa. Piensen en los iPods comparados con los estéreos. Pero en el cuidado de la salud ocurre totalmente lo contrario. Las máquinas se vuelven cada vez más grandes y cada vez más costosas. Escanear a la mayoría de las mujeres jóvenes con un tomógrafo es como ir de compras en un Hummer. Es demasiado equipo. Una tomografía cuesta 10 veces más que una mamografía digital. Y tarde o temprano vamos a tener que aceptar que la innovación en salud no siempre va a poder hacerse a costa de precios más altos.

Malcolm Gladwell escribió un artículo en el New Yorker sobre innovación y planteaba el tema de que los descubrimientos científicos raramente son producto de la inventiva de un solo individuo. Por el contrario, las grandes ideas se orquestan simplemente reuniendo en una misma sala a personas con distintas perspectivas y pidiéndoles que hablen de cosas de las que no hablan habitualmente. Es como la esencia de TED. Y cita a un innovador que dice: "El único momento en que un médico y un físico se reúnen es cuando el físico se enferma". (Risas) Esto no tiene sentido, porque los médicos tienen todo tipo de problemas para cosas que no se dan cuenta que tienen soluciones. Y los físicos tienen todo tipo de soluciones para cosas que no se dan cuenta que son problemas. Ahora, miren esta caricatura que acompaña el artículo de Gladwell y díganme si ven algo preocupante en esta representación del pensamiento innovador.

(Risas)

Si me permiten una licencia creativa les voy a contar la historia de la colisión fortuita del problema de mi paciente con la solución de un físico. Poco después de la visita de la paciente, me presentaron a un físico nuclear de la clínica Mayo, Michael O'Conner, especialista en imagenología cardíaca, algo con lo que yo no tenía nada que ver. Y, de casualidad, me cuenta sobre una conferencia de la que acababa de regresar de Israel, en la que estuvieron hablando de un nuevo tipo de detector de rayos gamma. La imagenología de rayos gamma existe desde hace mucho tiempo para estudios de corazón y se trató de usar incluso en el estudios de mamas. Pero el problema era que los detectores de rayos gamma eran tubos grandes y voluminosos, repletos de estos cristales centelleantes que es imposible colocar lo suficientemente cerca de la mama para detectar tumores pequeños. Pero la principal ventaja era que para los rayos gamma, a diferencia de para los X, la densidad mamaria no era un problema. Pero esta tecnología no podía detectar tumores pequeños. Y detectar tumores pequeños es crucial para la supervivencia. Si uno puede detectar un tumor cuando mide menos de un centímetro la supervivencia supera el 90% y cae rápidamente a medida que aumenta el tamaño del tumor. Pero Michael me contó de un nuevo tipo de detector de rayos gamma que había visto, y aquí está. Está conformado no por un tubo voluminoso sino por una capa delgada de material semiconductor que actúa de detector de rayos gamma. Empecé a contarle este problema de la densidad mamaria y nos dimos cuenta de que quizá podríamos colocar este detector bien cerca de la mama para detectar pequeños tumores.

Así que después de ensamblar estos cubos con cinta adhesiva... (Risas) ...Michael consiguió la placa de rayos X de un mamógrafo que estaba a punto de ser tirada. Le añadimos el nuevo detector y decidimos llamar a esta máquina Imagenología Molecular de Mamas, o IMM. Esta imagen es de nuestra primer paciente. Y como pueden ver, usando la vieja tecnología, sólo se veía ruido. Pero con el nuevo detector pudimos empezar a ver el contorno de un tumor.

Así que allí estábamos, un físico nuclear, un internista, pronto se sumó Carrie Hruska, ingeniera biomédica, y dos radiólogos, y todos estábamos tratando de irrumpir en el entramado mundo de la mamografía con una máquina pegada con cinta adhesiva. Decir que nos enfrentamos a altas dosis de escepticismo en los primeros años es sencillamente una gran subestimación. Pero estábamos tan convencidos de que lo lograríamos que hicimos ajustes enormes al sistema. Este es nuestro detector actual. Y como ven su aspecto es muy diferente. Desapareció la cinta adhesiva y agregamos un segundo detector encima de la mama, que ha mejorando la detección de tumores.

Entonces, ¿cómo funciona? El paciente recibe la inyección de un trazador que es captado por las células tumorales que proliferan rápidamente, pero no por las células normales. Y esta es la diferencia clave de la mamografía. La mamografía se basa en las diferencias de apariencia del tumor con el tejido de fondo y hemos visto que estas diferencias quedan ocultas en una mama densa. Pero la IMM explota la diferencia de comportamiento molecular de los tumores y, por ende, es impermeable a la densidad de la mama. Después de la inyección, la mama de la paciente se coloca entre los detectores. Y si se han hecho una mamografía, si tienen la edad para haberse hecho mamografías, ya saben que es lo que sigue: dolor. Quizá les sorprenda saber que la mamografía es el único estudio radiológico regulado por la ley federal y que la ley exige que durante el estudio caiga sobre las mamas el equivalente a una batería de auto de 18 kilos. Pero con la IMM usamos una compresión leve, indolora. (Aplausos) Y el detector transmite luego la imagen al ordenador.

Así que aquí hay un ejemplo. A la derecha pueden ver una mamografía donde se ve un tumor tenue, cuyos bordes se confunden con el tejido denso. Pero con la imagen IMM se ve ese tumor mucho más claramente, así como un segundo tumor que influye mucho en las opciones quirúrgicas de la paciente. En este ejemplo, aunque la mamografía detectó un tumor, hemos podido detectar 3 tumores pequeños, y uno de ellos de apenas 3 mm.

Nuestra gran oportunidad llegó en 2004. Después de que demostrásemos que podíamos detectar tumores pequeños, usamos estas imágenes para pedir una beca a la Fundación Susan G. Komen. Y estábamos eufóricos de que nos dieran la oportunidad, a un grupo de investigadores completamente desconocidos, de ser financiados para estudiar 1.000 mujeres con mamas densas y comparar sus mamografías con IMM. De los tumores que nosotros habíamos descubierto, las mamografías detectaron sólo el 25%. La IMM detectó un 83%. Este es un ejemplo de ese análisis con imágenes. En la mamografía digital se analiza como de costumbre y se ve mucho tejido denso, pero con la IMM se ve una zona de lesión intensa que se corresponde con un tumor de 2 cm. En este caso es un tumor de 1 cm. Y en este caso, una secretaria médica de 45 años de la clínica Mayo que había perdido a su madre por cáncer de mama cuando era muy joven quería participar en nuestro estudio. Su mamografía mostraba una zona de tejido muy denso pero en su IMM se ve una zona con una lesión preocupante y podemos verlo también en una imagen en colores. Se correspondía con un tumor del tamaño de una pelota de golf. Pero por suerte fue extirpado antes de que se extendiera a los ganglios linfáticos.

Así que ahora que sabíamos que esta tecnología podía detectar 3 veces más tumores en una mama densa teníamos que resolver un problema muy importante. Teníamos que descubrir la forma de bajar la dosis de radiación. Y hemos pasado los últimos 3 años haciendo ajustes a cada aspecto del sistema para lograrlo. Y con satisfacción les digo que ahora usamos una dosis de radiación equivalente a la dosis efectiva de una mamografía digital. Y con esta dosis baja continuamos el estudio de detección. Esta imagen es de hace 3 semanas, de una mujer de 67 años que presenta una mamografía digital normal pero en una imagen IMM se ve la lesión y resultó ser un cáncer grande. Por eso aquí no sólo se están beneficiando las mujeres jóvenes, sino además las mujeres mayores con tejidos densos. Y ahora estamos usando 1/5 parte de la dosis de radiación que se emplea en cualquier otra tecnología gamma.

La IMM genera 4 imágenes por mama. La tomografía genera más de mil. A un radiólogo le lleva años el entrenamiento especializado para llegar a diferenciar como experto los detalles anatómicos normales de una detección preocupante. Pero sospecho que hasta los no radiólogos de la sala pueden encontrar el tumor en la imagen IMM. Es por eso que la IMM es potencialmente tan disruptiva. Es tan segura como una tomografía; es mucho más fácil de interpretar, y cuesta muchísimo menos. Pero podrán comprender por qué puede haber resistencia del sector de la imagenología mamaria que prefiere el status quo.

Después de lograr lo que sentimos eran resultados notables 4 revistas rechazaron nuestro manuscrito. Después del cuarto rechazo solicitamos que reconsideraran el manuscrito porque teníamos grandes sospechas de que uno de los revisores que lo había rechazado tenía un conflicto de interés financiero con una tecnología competidora. Fue entonces cuando aprobaron el manuscrito, y será publicado a finales de este mes en la revista Radiology. (Aplausos) Todavía tenemos que terminar el estudio de detección con dosis bajas, y luego los hallazgos tendrán que ser replicados en otras instituciones. Y esto podría llevar 5 años o más. Si se extiende el uso de esta tecnología, yo no me voy a beneficiar económicamente en absoluto. Y eso es muy importante para mí, porque me permite seguir contándoles la verdad. Pero reconozco... (Aplausos) ...reconozco que la adopción de esta tecnología dependerá tanto de factores económicos y políticos, como de la solidez de la ciencia.

La unidad IMM ha sido aprobada por la FDA, pero no es de amplia difusión. Por eso hasta que esté disponible para mujeres con mamas densas hay algunas cosas que deberían saber para protegerse. Primero, conozcan su densidad. El 90% de las mujeres no la conoce y el 95% de las mujeres no sabe que eso aumenta el riesgo de cáncer de mama. Connecticut se convirtió en el primer y único estado que obliga a informar a las mujeres de su densidad mamaria después de una mamografía. Estuve en una conferencia de imagenología mamaria de 60 mil personas la semana pasada en Chicago. Y me sorprendió que había un intenso debate sobre si deberíamos decirle a las mujeres cuál es su densidad mamaria. ¡Por supuesto que sí! Y si no la saben, por favor pregunten al médico o lean los detalles del informe mamográfico. Segundo, si están en la pre-menopausia, traten de concertar la mamografía en las primeras 2 semanas del ciclo menstrual, cuando la densidad mamaria es relativamente menor. Tercero, si notan un cambio persistente en sus mamas soliciten estudios adicionales. Y cuarto y más importante, el debate sobre la mamografía será intenso pero creo que todas las mujeres de 40 años o más deberían hacerse una mamografía anual.

La mamografía no es algo perfecto pero es el único examen que ha resultado efectivo en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama. Pero esta bandera contra la mortalidad es la verdadera espada que esgrimen los defensores acérrimos de la mamografía para desaconsejar la innovación. Algunas mujeres con cáncer de mama murieron de esto muchos años después. Y muchas mujeres, por suerte, sobrevivieron. Lleva 10 años o más demostrar que un método de detección reduce la mortalidad por cáncer de mama. La mamografía es lo único que ha existido el tiempo suficiente para poder atribuirse ese logro. Ya es momento de que aceptemos tanto los éxitos extraordinarios de la mamografía como las limitaciones. Tenemos que individualizar la detección basada en la densidad. Para mujeres sin mamas densas la mamografía es la mejor opción. Pero para las mujeres con mamas densas no deberíamos abandonar por completo la detección, tenemos que ofrecer algo mejor.

Los bebés que esperábamos la paciente que primero me consultó y yo, ambos están en la secundaria y la respuesta se ha demorado mucho en venir. Ella me autorizó a compartir esta historia. Después de someterse a biopsias que aumentaron aún más su riesgo de cáncer y después de perder a su hermana por cáncer, ella tomó la difícil decisión de hacerse una mastectomía profiláctica. Podemos y debemos hacerlo mejor, no sólo a tiempo para sus nietas y para mis hijas, sino a tiempo para ustedes.

Gracias.

(Aplausos)