Atul Gawande: ¿Cómo curamos a la medicina?

Tuve mis comienzos en la escritura e investigación como cirujano en entrenamiento, como alguien que estaba muy lejos de convertirse en un experto en algo. En ese momento la pregunta que uno se hace es: ¿cómo puedo ser bueno en lo que estoy intentando hacer? Y se convirtió en la pregunta: ¿cómo podemos ser buenos en lo que intentamos hacer?

Es difícil obtener la capacitación, estudiar todo el material que se debe asimilar en cualquier tarea que uno intenta realizar. Debía pensar en un método para coser y cortar, también en cómo elegir a la persona correcta para acompañarme a la sala de operación. Y es entre todos estos factores que apareció este contexto nuevo para pensar sobre lo que significa ser bueno en algo.

En los últimos años nos hemos percatado de que estamos en la peor crisis médica desde su existencia. Esto se debe a algo que uno no tiene en cuenta cuando se es doctor y se preocupa en mejorar el bienestar de las personas: esto es el costo de la asistencia médica. No existe país en el mundo que no se pregunte si puede costear la actividad médica. Hemos creado una lucha política cuyo objetivo es saber si el problema es el gobierno o las empresas aseguradoras. La respuesta es sí y no; el problema es más profundo que todo eso.

La causa de nuestros problemas es en realidad la complejidad que la ciencia nos ha dado. Para comprender esto, voy a llevarlos al pasado, un par de generaciones atrás. Quiero situarlos en la época en que Lewis Thomas escribía su libro "La ciencia más joven". Lewis Thomas era médico y escritor, uno de mis escritores favoritos. Escribió este libro para explicar, entre otras cosas, cómo era ser médico interno en el hospital Boston City en el año prepenicilina de 1937. Eran tiempos donde la medicina era barata y muy ineficaz. Si uno iba al hospital, Lewis dice, solo iba a beneficiarte porque te ofrecía un poco de abrigo, comida y refugio, y a veces la atención bondadosa de una enfermera. Los doctores y la medicina no hacían diferencia alguna. Esto no impedía que los doctores estuvieran agobiados de trabajo en esos días, como él explica.

Ellos estaban intentando averiguar si sus pacientes poseían uno de los diagnósticos para los que tenían tratamiento. Existían algunos. Por ejemplo, uno podía padecer de neumonía lobar y ellos podían darte un antisuero, una inyección de anticuerpos contra bacterias estreptococos, si el interno lo diagnosticaba correctamente. Si uno padecía de insuficiencia cardíaca congestiva, podían extraer medio litro de sangre abriendo una vena del brazo, darte una preparación de hojas crudas de digitalis y luego colocarte en una tienda de oxígeno. Si un paciente presentaba síntomas iniciales de parálisis y uno era bueno haciendo preguntas personales podía descubrir que esa parálisis era a causa de sífilis, en cuyo caso se podía administrar un buen brebaje de mercurio y arsénico, siempre y cuando no le dieras una sobredosis y mataras al paciente. Más alla de este tipo de cosas, un doctor en medicina no tenía muchas cosas que pudiese hacer.

Es en esta época en que se creó la estructura principal de la medicina, lo que significaba ser bueno en lo que hiciéramos y cómo queríamos construir la medicina del mañana. Era una época en la que se podía saber todo lo conocido, se podía saber todo y se podía hacer todo. Si se tenía un talonario de recetas, una enfermera, y un hospital donde el paciente pudiese recuperarse, tal vez incluso herramientas básicas, uno podía hacer todo. Uno entablillaba la fractura, extraía la sangre, centrifugaba la sangre, la observaba en un microscopio, sembraba la placa e inyectaba el antisuero. Esta era la vida de un artesano.

Debido a esto, construimos la medicina basada en una cultura y un conjunto de valores que demostraban que nuestra habilidad era ser audaz, valiente, independiente y autosuficiente. La autonomía era nuestro valor más alto. Sin embargo, avancemos un par de generaciones donde nos encontramos ahora, y parece un mundo totalmente diferente. Hemos encontrado tratamiento para casi todas las decenas de miles de padecimientos que puede tener un ser humano. No podemos curarlo todo. No podemos garantizar que todo el mundo vivirá una vida larga y saludable. Pero podemos hacer eso posible para la mayoría.

Pero, ¿qué se necesita para hacerlo? Hemos descubierto 4.000 procedimientos médicos y quirúrgicos. Hemos descubierto 6.000 drogas, las cuales estoy autorizado a prescribir. Y estamos tratando de implementar esta capacidad, ciudad por ciudad, a cada persona viva, en nuestro país, y por supuesto el resto del mundo. Y hemos llegado al punto donde nos percatamos de que, como médicos, no podemos saberlo todo. No podemos hacerlo todo por nuestra cuenta.

Hubo un estudio donde se observó cuántos médicos se necesitaban para atender a alguien si era internado en un hospital, y cómo ese número cambió con los años. En el año 1970, solo se necesitaba del equivalente de 2 médicos a tiempo completo. Es decir, se necesitaba el tiempo de una enfermera y luego solo un poco del tiempo de un médico quien te observaría por lo general una vez al día. Para finales del siglo 20 este número se había elevado a más de 15 profesionales para el mismo tipo de paciente: especialistas, fisioterapeutas, enfermeras.

Ahora somos todos especialistas, incluso los médicos de atención primaria. Todos tienen una parte de la atención. Pero sostener esa estructura que hemos construido en base a la audacia, independencia, y autosuficiencia de cada una de esas personas se ha vuelto un desastre. Hemos capacitado, contratado y recompensado a personas para ser temerarios. Pero lo que necesitamos son equipos de boxes, equipos de boxes para pacientes.

La evidencia está a nuestro alrededor: 40 % de los pacientes con enfermedades coronarias en nuestras comunidades reciben atención incompleta o inadecuada. El 60 % de nuestros pacientes asmáticos, pacientes con derrame cerebrovascular reciben atención incompleta o inadecuada. 2 millones de personas ingresan a hospitales donde adquieren una infección que no tenían porque alguien no siguió las reglas básicas de higiene. Nuestra experiencia como personas que se enferman, que necesitan ayuda de otros, es que tenemos médicos increíbles con los que podemos contar, trabajadores, muy bien capacitados y muy inteligentes, que tenemos acceso a tecnologías increíbles que nos dan gran esperanza, pero no nos percatamos de que sistemáticamente todo esto trabaja en conjunto, de principio a fin de manera exitosa.

Hay otra señal de que necesitamos equipos de boxes y es el costo inmanejable de nuestra atención. Ahora bien, nosotros dentro de la medicina, creo yo, estamos desconcertados por esta cuestión de costo. Queremos decir: "Así es esto. Esto es lo que la medicina requiere". Cuando se va de un mundo donde se trata la artritis con aspirina, que generalmente no funciona, a uno donde, si la situación empeora, podemos hacer un reemplazo de cadera o de rodilla que te da años, quizá décadas, sin discapacidad, un cambio dramático. Entonces, ¿no es obvio que ese reemplazo de cadera de $40,000 en lugar de la aspirina de 10 centavos es más caro? Así es esto.

Pero creo que estamos pasando por alto ciertos hechos que nos dicen algo sobre lo que podemos hacer. Como hemos observado en los datos acerca de los resultados que han llegado a medida que la complejidad ha incrementado, hemos descubierto que la atención más cara no es necesariamente la mejor atención y viceversa, el mejor cuidado a menudo resulta ser el menos caro, tiene menos complicaciones, las personas se vuelven más eficientes en lo que hacen. Y lo que esto significa es que hay esperanza. Porque si para tener los mejores resultados, se necesita realmente la atención más cara del país o del mundo, entonces en realidad estaríamos hablando de racionamiento, a quién elminar de Medicare. Esa sería realmente nuestra única opción.

Pero cuando miramos los desvíos positivos, aquellos que obtienen los mejores resultados a menor costo, resulta que los que se asemejan más a sistemas son los más exitosos. Es decir, encontraron maneras de obtener todas las piezas, todos los diferentes componentes, para convertirse en una unidad. Tener componentes excelentes no es suficiente, y sin embargo en la medicina nos hemos obsesionado con los componentes. Queremos las mejores medicinas, las mejores tecnologías, los mejores especialistas, pero no pensamos mucho en la manera en la que todo trabaja en conjunto. Realmente es una estrategia de diseño terrible.

Hay un famoso experimento mental que toca esta cuestión: ¿Que sucedería si construyes un auto con las mejores piezas? Bien, esto resultaría en instalar los frenos Porsche, un motor Ferrari, una carrocería Volvo, un chasis BMW. ¿Y qué obtienes cuando unes todo? Una montaña de basura muy cara que no puede ir a ningún lado. Esto es lo que a veces se siente en la medicina. No es un sistema.

Ahora bien, un sistema, sin embargo, cuando las piezas comienzan a trabajar en conjunto uno se da cuenta de que este tiene ciertas habilidades para actuar y verse de tal manera. La habilidad número uno es la capacidad de reconocer el éxito y el fracaso. Cuando uno es un especialista, no puede ver el resultado final con claridad. Uno tiene que estar muy interesado en los datos, aunque no suene muy atractivo.

Uno de mis colegas es un cirujano en Cedar Rapids, Iowa, y estaba interesado en saber cuántas tomografías se realizaban para su comunidad en Cedar Rapids. Se interesó en esto porque había habido informes gubernamentales, investigaciones periodísticas y artículos de revistas que decían que había habido demasiadas tomografías. Ese no había sido el caso con sus propios pacientes. Y es así que él se preguntó: "¿cuántas hemos hecho?" y quiso obtener los datos. Le tomó 3 meses. Nadie se había hecho esta pregunta antes en su comunidad. Y lo que encontró fue que, de las 300.000 personas en su comunidad, el año anterior habían hecho 52.000 tomografías. Habían encontrado un problema.

Lo que nos lleva a la habilidad número dos que un sistema debe tener. La habilidad número uno es descubrir cuáles son tus fallas. La segunda habilidad es idear soluciones. Yo me interesé en esto cuando la Organización Mundial de la Salud acudió a mi equipo preguntando si podíamos ayudar con un proyecto para reducir las muertes en la cirugía. El volumen de cirugías se había extendido por todo el mundo, pero no se había incrementado la seguridad de las mismas. Nuestra táctica habitual para abordar problemas como estos es entrenar más, especializar más a la gente o incorporar más tecnología.

Pero en cirugía uno no puede obtener gente más especializada o mejor entrenada que la que tenemos ahora. Y sin embargo, vemos niveles inconcebibles de muerte o discapacidad que podrían evitarse. Y por esa razón, observamos lo que se hace en otras industrias de alto riesgo. Observamos la construcción de rascacielos, el mundo de la aviación, y encontramos que tienen tecnología, entrenamiento y tienen otra cosa más: listas de comprobación. No esperaba pasar una parte significativa de mi tiempo como un cirujano de Harvard preocupándome por listas de comprobación. Y sin embargo, lo que encontramos fue que estas eran herramientas que ayudaban a los expertos a ser mejores. Conseguimos la ayuda del principal ingeniero en seguridad de Boeing.

¿Podemos diseñar una lista de comprobación para la cirugía? No para los individuos de menor jerarquía, sino para la gente en todos los eslabones de la cadena, todo el equipo incluso los cirujanos. Y lo que nos enseñaron es que diseñar una lista de comprobación que ayude a las personas a manejar la complejidad realmente conlleva más dificultad de la que tenía entendido. Uno tiene que pensar en cosas como puntos de pausa. Es necesario identificar los momentos en un proceso cuándo es posible detectar un problema antes de que se vuelva un peligro y hacer algo al respecto. Hay que identificar que esta es una lista de comprobación antes del despegue. Luego uno tiene que concentrarse en los elementos claves. Una lista de comprobación de aviación, como esta para un avión de un solo motor, no es una receta de cómo volar un avión, es un recordatorio de las cosas claves que se suelen olvidar o pasar por alto si no son comprobadas.

Así que hicimos esto. Creamos una lista de comprobación de 2 minutos con 19 puntos para equipos quirúrgicos. Teníamos los puntos de pausa inmediatamente antes de la aplicación de anestesia, inmediatamente antes de que el cuchillo toque la piel, inmediatamente antes de que el paciente abandone la sala. Y tuvimos una mezcla de cosas tontas allí, asegurarse de dar un antibiótico durante el momento adecuado debido a que esto reduce la tasa de infección a la mitad, y también cosas interesantes porque no se puede hacer una receta para algo tan complicado como una cirugía. En su lugar, se puede hacer una receta para tener un equipo que esté preparado para lo inesperado. Para eso pusimos elementos como asegurarse de que todos en la sala se hayan presentado por su nombre al comienzo del día, porque uno se encuentra con media docena de personas o más que se juntan y forman un equipo por primera vez en el día, ese día que se va a operar.

Implementamos esta lista de comprobación en los 8 hospitales del mundo, deliberadamente en lugares desde la zona rural de Tanzania a la Universidad de Washington en Seattle. Descubrimos que después de que la adoptaron, las tasas de complicación se redujeron un 35 %. Esto sucedió en cada hospital que adoptó la lista. Las tasas de mortalidad descendieron un 47 %. Esto fue mayor que una droga.

(Aplausos)

Y eso nos lleva a la habilidad número tres: la capacidad de implementar esto, conseguir que colegas en todos los eslabones de la cadena hagan estas cosas. Su propagación ha sido lenta. Esta todavía no es nuestra norma en cirugía, mucho menos hacer listas de comprobación dirigidas al parto y otras áreas. Hay una profunda resistencia porque el uso de estas herramientas nos obliga a enfrentar el hecho de que no somos un sistema, nos obliga a actuar con un conjunto diferente de valores. El solo hecho de usar una lista de comprobación requiere que adoptemos valores diferentes de los que teníamos, como la humildad, disciplina, trabajo en equipo. Esto es lo opuesto a la base en la que nos formamos: independencia, autosuficiencia, autonomía.

Conocí a un vaquero, un temerario de verdad. Le pregunté cómo era arrear miles de cabezas de ganado a través de cientos de kilómetros. ¿Cómo lo haces? Y él dijo: "tenemos vaqueros estacionados en diferentes lugares alrededor" que se comunican electrónicamente todo el tiempo, y tienen protocolos y listas de comprobación de cómo manejan todo, (Risas) desde mal tiempo a emergencias o vacunas para el ganado. Incluso los vaqueros son equipos de boxes. Y me pareció que ya era hora de que nosotros fuésemos de la misma manera.

Hacer que los sistemas funcionen es la gran tarea de mi generación de médicos y científicos. Pero quisiera ir más allá y decir que hacer que los sistemas funcionen, ya sea en la salud, educación, cambio climático o en la lucha contra la pobreza es la gran tarea de nuestra generación en su totalidad. En cada campo, el conocimiento se ha disparado, pero ha traído complejidad, ha traído especialización. Y hemos llegado a un lugar donde no tenemos opción, sino reconocer, por más individualistas que queramos ser, que la complejidad requiere de éxito grupal. Ahora todos necesitamos ser equipos de boxes.

Gracias.

(Aplausos)