Abraham Verghese: El toque de un doctor

Hace unos meses, una mujer de 40 años llegó a la sala de urgencias de un hospital cercano y estaba confundida cuando la trajeron. Su presión arterial era un alarmante 230 sobre 170. En pocos minutos entró en paro cardiaco. Fue reanimada, estabilizada y le hicieron una tomografía axial computarizada (TAC) justo a un lado de la sala de urgencias porque les preocupaban posibles coágulos en el pulmón. La tomografía reveló que no tenía coágulos, pero si mostró masas palpables y visibles en las mamas, tumores de mama, que se habían dispersado por todo su cuerpo. Y la verdadera tragedia fue que, al observar sus registros, ella había estado en otros 4 o 5 hospitales en años anteriores. 4 o 5 oportunidades para palpar y encontrar esas masas en las mamas e intervenir en una etapa más temprana que cuando llegó a nosotros.

Damas y caballeros, esta historia no es inusual. Lamentablemente esto sucede todo el tiempo. Bromeo, aunque solo en parte, diciendo que si Ud. llega a un hospital sin una extremidad, nadie le creerá hasta que le hagan una tomografía, resonancia magnética o consulta ortopédica. Yo no odio a las máquinas. Doy clases en Stanford. Soy un médico que usa tecnología de punta, pero quiero explicarles, en los próximos 17 minutos, que cuando omitimos el examen físico, cuando solo ordenamos pruebas en lugar de examinar y hablar con el paciente, no solo estamos pasando por alto diagnósticos sencillos que pueden realizarse en una etapa temprana y tratable, sino que estamos perdiendo mucho más que eso. Estamos perdiendo un rito que es transformador, trascendente y que es el núcleo de la relación médico-paciente. Podría ser una herejía decir esto aquí en TED, pero quisiera presentarles la innovación más importante en medicina de los próximos 10 años: el poder de la mano humana... que toca, consuela, diagnostica y realiza el tratamiento.

Quiero presentarles a esta persona cuya imagen pueden o no reconocer. Sir Arthur Conan Doyle. Como estamos en Edimburgo diré que soy gran admirador de Conan Doyle. Quizá no sepan que Conan Doyle estudió en la escuela de medicina aquí en Edimburgo y su personaje, Sherlock Holmes, fue inspirado por Sir Joseph Bell. Joseph Bell fue un maestro extraordinario en todos aspectos. Conan Doyle, escribiendo acerca de Bell, describió el siguiente diálogo entre Bell y sus estudiantes.

Imaginen a Bell en el departamento de consulta externa, rodeado de estudiantes, con pacientes que llegan a la sala de urgencias, se registraban e ingresan. Llega una mujer con un niño y Conan Doyle describe el siguiente diálogo: La mujer dice: "Buenos días". Bell pregunta: "¿Cómo estuvo su viaje en el transbordador de Burntisland?" Ella responde: "Estuvo bien". Él pregunta: "¿Qué hizo usted con su otro niño?" Ella responde: "Lo dejé con mi hermana en Leith". Él pregunta: "¿Tomó el atajo en Inverleith Row para llegar al hospital?" Ella responde: "Así fue". Él pregunta: "¿Irá a trabajar a la fábrica de linóleo?" Ella responde: "Sí".

Entonces Bell comienza a explicar a sus estudiantes. "Cuando ella dijo 'Buenos días', reconocí su acento de Fife. El transbordador más cercano que lo cruza es Burntisland. Por lo que debió subir a ese transbordador. Noten que el abrigo que está cargando es muy pequeño para el niño que la acompaña, por lo tanto ella inició el viaje con dos niños, pero dejó a uno en el camino. Noten que hay barro en la suela de sus zapatos. Ese tipo de barro rojo no se encuentra Edimburgo, excepto en los jardines botánicos. Entonces, debió tomar un atajo en Inverleith Row para llegar aquí. Finalmente, ella tiene dermatitis en los dedos de su mano derecha, una dermatitis que es única de los obreros de la fábrica de linóleo en Burntisland". Cuando Bell pidió a la paciente que se desnudara y la examinó, se podrán imaginar cuanto más percibió. Como maestro de medicina y como estudiante también, este relato me ha inspirado.

Pero es posible que no sepan que esta habilidad para reconocer el cuerpo simplemente usando nuestros sentidos es muy reciente. Esta imagen es de Leopold Auenbrugger quien, a finales de 1700, descubrió la percusión. La historia dice que Leopold Auenbrugger era hijo de un posadero. Su padre solía bajar al sótano y golpear con sus dedos los toneles de vino para saber cuánto vino quedaba en ellos y si debía hacer un nuevo pedido. Cuando Auenbrugger se convirtió en médico comenzó a hacer lo mismo. Golpeaba levemente con sus dedos el pecho o el abdomen de sus pacientes. Básicamente todo lo que sabemos sobre percusión, que fue como el ultra sonido de su época; órganos inflamados, fluidos alrededor del corazón o en los pulmones, cambios abdominales... todo lo describió en este maravilloso manuscrito llamado "Inventum Novum", "Nuevo invento", el cual hubiera desaparecido de no ser por este doctor, Corvisart, célebre médico francés... famoso solamente por ser el médico de este caballero. Corvisart presentó y difundió nuevamente el trabajo

que fue seguido un par de años después por Laennec, descubridor del estetoscopio. Se dice que Laennec caminaba por París cuando vio a 2 niños jugando con un palo. Uno raspaba un extremo del palo mientras el otro niño escuchaba en el otro extremo. Laennec pensó que sería una forma maravillosa de escuchar el pecho o el abdomen usando lo que él llamó "cilindro". Después lo renombró como "estetoscopio". Fue así como nacieron el estetoscopio y la auscultación. En pocos años, a finales de 1800 o principios de 1900, de pronto, el barbero cirujano dejó paso al médico que trataba de diagnosticar.

Si ustedes recuerdan, antes de eso, no importaba qué le aquejara, Ud. iba con el cirujano barbero quien terminaría aplicándole ventosas, sangrándolo, purgándolo. Ah, y si usted quería, podía hacerle un corte de cabello y extraerle una muela mientras tanto. No intentaba diagnosticar. Puede que Uds. sepan que en el tubo del barbero, las rayas rojas y blancas representan las bandas ensangrentadas del cirujano barbero y los receptáculos en los extremos representan los recipientes donde se recolectaba la sangre. Pero la llegada de la auscultación y la percusión representó enormes cambios cuando los médicos comenzaron a mirar dentro del cuerpo.

Esta pintura en particular, representa el pináculo, lo más alto, de la era clínica. Esta pintura es muy famosa: "El doctor" de Luke Fildes. Luke Fildes fue comisionado por Tate para pintarla, quien estableció la Galería Tate. Él pidió a Fildes que hiciera una pintura de importancia social. Es interesante que Fildes eligiera este tema. El hijo mayor de Fildes, Philip, murió a los 9 años en la víspera de Navidad después de una breve enfermedad. Fildes quedó tan impresionado por el médico que hizo vigilia durante varias noches, que decidió que trataría de representar al médico en nuestro tiempo, casi como un tributo a este médico. Es por eso que "El doctor" es una pintura famosa. Ha estado en calendarios y estampillas de varios países. A veces me pregunto, ¿Qué hubiera hecho Fildes de haber realizado esta pintura en la época actual, en el año 2011? ¿Hubiera usado un monitor de computadora en lugar del paciente?

He tenido problemas en Silicon Valley por decir que un paciente en cama se ha vuelto un icono del paciente real que está en la computadora. He acuñado un término para dicha entidad. Lo llamo “iPacient”. iPacient recibe un magnífico cuidado en Estados Unidos. El paciente real a menudo se pregunta: ¿Dónde están todos? ¿Cuándo vendrán a explicarme lo que tengo? ¿Quién está a cargo? Existe una disyunción real entre la percepción del paciente y la de los médicos sobre cuál es la mejor atención.

Quiero mostrarles una imagen de lo que eran las rondas cuando yo era aprendiz. Se centraba la atención en el paciente. Íbamos de cama en cama. El médico tratante estaba a cargo. Ahora es muy común que las rondas se vean así donde la conversación tiene lugar lejos del paciente. La conversación es sobre imágenes y datos. La pieza crítica que está ausente es el paciente.

Yo pienso de esta manera por dos anécdotas que quiero contarles. Una es de una amiga que tuvo cáncer de mama, se le detectó un pequeño cáncer de mama y le hicieron una tumorectomía donde yo vivía, cuando estaba en Texas. Ella investigó mucho para encontrar el mejor centro oncológico del mundo para su tratamiento más adelante. Encontró el lugar y fue allí. Meses después, me sorprendí al verla de regreso para atenderse por su oncólogo particular.

Le pregunté con insistencia: "¿Por qué regresaste?" Se resistía a responder. Ella dijo: "El centro oncológico era maravilloso. Tenía bellas instalaciones, un atrio gigante, estacionamiento, un piano que tocaba solo, un conserje que te llevaba a todas partes. Pero", dijo, "ellos no tocaban mis senos". Nosotros podemos argumentar que probablemente no era necesario explorar sus senos. Habían escaneado su interior. Comprendían el cáncer a nivel molecular. No necesitaban explorar sus senos.

Pero para ella esto era muy importante. Lo suficiente para que decidiera recibir el tratamiento con su oncólogo particular quien, cada vez que iba, examinaba ambos senos y también la cola axilar, examinaba su axila con cuidado, examinaba la región cervical, la región inguinal. Realizaba un examen completo. Era el tipo de atención que ella necesitaba. Esta anécdota ejerció mucha influencia en mí.

Y también otra experiencia que tuve, cuando vivía en Texas, antes de ir a Stanford. Tenía la reputación de interesarme en pacientes con fatiga crónica. No es algo para desear ni a su peor enemigo. Lo digo porque estos son pacientes difíciles. muchas veces son rechazados por sus familias y tienen malas experiencias en atención médica y vienen preparados para agregarnos a la lista de gente que los va a decepcionar. Pronto aprendí, con mi primer paciente, que no le haría justicia a este complicado paciente con todos los historiales que me traían y un nuevo paciente que llegaba cada 45 minutos. No había manera de hacerlo. De intentarlo, los hubiera decepcionado.

Pero encontré este método donde invitaba al paciente a que narrara el problema durante toda la primera visita y yo trataba de no interrumpirlo. Sabemos que el médico estadounidense promedio interrumpe a sus pacientes cada 14 segundos. Si alguna vez voy al cielo, será por que mantuve mi paciencia 45 minutos y no interrumpí al paciente. Entonces asignaba el examen físico dos semanas después y cuando el paciente regresaba para el examen, podía realizar un examen detallado pues no tenía nada más que hacer. Pienso que hago exámenes físicos detallados y como la visita era solamente para el examen, podía hacerlo con todo detalle.

Recuerdo mi primer paciente en esa serie que continuó relatándome su historia durante lo que debía ser el examen físico. Yo comencé mi rito. Siempre inicio tomando el pulso, examino las manos, después el nacimiento de las uñas, después paso mi mano por el nodo epitroclear, yo estaba en mi ritual. Y cuando mi ritual comenzó, este paciente que era tan voluble comenzó a calmarse. Recuerdo haber tenido la extraña sensación de que el paciente y yo realizábamos un rito primitivo donde yo tenía un papel y el paciente otro. Cuando terminé el paciente me dijo con asombro: "Nunca antes me habían examinado así". Si eso fuera cierto, sería una vergüenza para el sistema de salud, pues él ya había ido a otros lugares.

Entonces le dije al paciente, una vez que se hubo vestido, lo mismo que ya había escuchado en otras instituciones, que es: "Esto no son ideas suyas. Esto es real. La buena noticia es que no es cáncer ni tuberculosis, no es coccidioidomicosis o alguna oscura infección micótica. La mala notica es que no sabemos qué lo está causando, pero esto es lo que debe de hacer, esto es lo que debemos hacer". Le presenté toda la gama de opciones que el paciente había escuchado antes.

Siempre sentí que si el paciente dejaba de buscar al médico brujo y el tratamiento mágico y comenzaba conmigo el camino a la salud, era porque me había ganado el derecho de decirle estas cosas por haberlo examinado. Algo importante había surgido del intercambio. Llevé esto a mis colegas de antropología en Stanford y les conté esta historia. Ellos de inmediato me dijeron "Lo que describes es un rito clásico". Me ayudaron a comprender que los ritos se refieren siempre a cambios.

Cuando nos casamos, por ejemplo, gastamos en grandes fiestas y ceremonias para marcar la transición de una vida solitaria y miserable a una de gozo eterno. No sé de qué se ríen. Esa era la intención original ¿o no? Marcamos la transición al poder con ritos. Marcamos el final de una vida con ritos. Los ritos son muy importantes. Tratan acerca de transformaciones. Cuando los someto al rito de un individuo que va con otro y le dice cosas que no le diría al sacerdote o al rabino, y además de eso, debe desvestirse y permitir que lo toquen... les puedo decir que ese rito tiene tremenda importancia. Si ese rito se acorta sin desvestir al paciente, si se escucha con el estetoscopio por encima de la bata, sin hacer un examen completo, habrán perdido la oportunidad de sellar la relación médico-paciente.

Soy escritor y quiero terminar leyendo un pasaje corto que escribí que tiene que ver con esta escena. Yo trato enfermedades infecciosas y los primeros días del VIH, antes de tener medicamentos, atestigüé muchas escenas como esta. Recuerdo que cada vez que iba a la cama de un moribundo, ya fuera en el hospital o en casa, recuerdo mi sentido de fracaso... la sensación de no saber qué decir, no sabía qué decir ni qué debía hacer. Y de esa sensación de fracaso recuerdo que siempre debo examinar al paciente. Siempre debo ver debajo de los párpados, observar la lengua, golpear levemente el pecho, escuchar el corazón, sentir el abdomen. Recuerdo a muchos pacientes, sus nombres aún vivos en mi lengua, sus rostros aún claros. Recuerdo muchos ojos enormes, hundidos, asustados que me miraban mientras realizaba este ritual. Y al siguiente día, regresaría y lo volvería a hacer.

Quisiera leerles este pasaje de cierre sobre un paciente: "Recuerdo a un paciente que estaba a punto de ser solo huesos envueltos en piel encogida, sin poder hablar; su boca incrustada con Candida resistente a los medicamentos usuales. Cuando él me vio en lo que serían sus últimas horas de vida, sus manos se movieron muy despacio. Y mientras me preguntaba qué estaba haciendo él llevó sus delgados dedos hacia su camisa de pijama, luchando por desabrocharla. Me di cuenta de que él quería mostrarme su huesudo pecho. Un ofrecimiento, una invitación. Que no rechacé.

Le toqué. Lo palpé. Escuche su pecho. Pienso que él ya sabía que eso era tan vital para mí como necesario para él. Ninguno de los dos podía escapar del rito que nada tiene que ver con encontrar estertores de pulmón o el ritmo galopante del corazón que falla. No, este rito era sobre el mensaje que los médicos necesitan transmitir a sus pacientes. Aunque, Dios sabe que ahora en nuestra arrogancia, nos hemos alejado. Parece que hemos olvidado... como si, con la explosión del conocimiento, con todo el genoma humano conocido a nuestros píes, nos hemos dejado llevar por la falta de atención, olvidando que el rito es catártico para el médico, necesario para el paciente. Hemos olvidado que el rito tiene un significado y un mensaje singular que transmitir al paciente.

El mensaje, el cual no comprendí totalmente entonces, aún cuando lo realizaba y que ahora comprendo mejor; es este: Yo siempre, siempre, siempre estaré aquí. Te acompañaré a través de esto. Nunca te abandonaré. Estaré contigo hasta el final".

Muchas gracias.

(Aplausos)