Ben Goldacre: Kontraŭbatali malbonan sciencon

Ja kuracisto mi estas, sed devojigis min scienca esploro, kaj mi fariĝis epidemiologisto. Neniu vere scias, kio estas epidemiologio – la scienco, kiu permesas certi ĉu io estas sanfavora aŭ malsalubra. Sed ĝian kernan koncepton oni komprenas ekzemple, dank'al absurdegaj fraptitoloj tiaj, kelkaj el multego.

Tiuj devenas de la Daily Mail. En ĉiu lando troviĝas ĵurnalo tia, kies strangega filozofa projekto konsistas en la klasifikado de ĉiaj senvivaĵoj en kancerkaŭzantaj kaj -preventantaj. Jen kelkaj lastatempe malkovritaj kaŭzoj laŭ ĝi: eksedziĝo, Vifio, tuatelaĵoj kaj kafo. Kaj jen kelkaj antaŭmalhelpantoj: krustoj, ruĝa kapsiko, glicirizo kaj kafo. La kontraŭdiro falas en la okulojn: en ambaŭ kategorioj troviĝas kafo. Legante plu, oni komprenas, ke eble subkaŝas sin iaj societaj antaŭjuĝoj ĉi tie: mastrumado mamkanceron forigas ĉe virinoj, sed butikumi impotentigas virojn… Do ni ja devas konsideri zorge la esplorojn cititajn tiukaze.

Mi esperas montri, ke ekzameni la ruzajn asertojn kaj la «pruvojn» ilin subtenantajn ne estas harfendi. Ĝi ne nur utilas por la societo sed ankaŭ rolas kiel klarigilo altvalora. Ĉar vera scienco strebas antaŭ ĉio juĝi kritike la pruvojn sur kiuj baziĝas opinioj, kiel oni vidas en akademiaj eldonaĵoj kaj sciencaj prelegoj. Kiam postdoktoriĝa studento prezentas rezultojn oni provas detrui lin per demandoj. Kaj neniu protestas, tutmale. Similas al interkonsentita intelekta sadomasoĥista ludo. Mi volas montri la ĉefaĵojn, ĉiujn ĉefajn ecojn de mia fako: la medicino bazita sur sciencaj pruvoj. Mi parolos pri tiuj ecoj kaj demonstros kiel ili funkcias, ekskluzive per ekzemploj de oftegaj eraroj.

Komencu ni per la plejsupre malimpona pruvospeco: aŭtoritato. Sciencistoj prifajfas la literojn, kiuj sekvas ies nomon. Nur gravas la motivoj, kiuj pelas kredi. Kiel scii, ĉu io estas favora aŭ ne? Ni fajfas pri aŭtoritato ankaŭ pro tio, ke ĝi estas tre facile simulita. Jen iu D-ro Gillian McKeith, Ph.D. – laŭ ŝia vera titolo, Gillian McKeith. (Ridoj) Denove, en ĉiu lando troviĝas iu simila. Ŝi estas nia pridieta guruino. Dum ŝiaj kvin ĉeftempaj televidaj programeroj, ŝi disdonas ĉiajn ekstravagancajn prisanajn konsilojn. Nu, envere ŝi sekvis nur neakreditan perpoŝtan kurson de iu usona diplomfabriko. Ŝi fanfaronas pri sia akredita aparteno al la Usona Asocio de Prinutradaj Konsilistoj – impone, ĉu ne? Oni ekhavas tiun atestilon, ktp. Nu, jen tiu de Hetti, mia forpasinta katino. Aĉa besto… Simple vizitu la retpaĝaron, plenigu la aliĝilon, pagu USD 60, kaj vi ricevos la saman poŝte. Ne nur pro tio ni opinias tiun virinon idiota. Ŝi ankaŭ stultaĵojn elbuŝigas: oni manĝu multon da malhelverda foliaro, ĉar ĝi enhavas multon da klorofilo, kiu oksigenigas la sangon. El via mezlerneja biologikurso, vi sendube memoras, ke klorofilo kaj kloroplastoj produktas oksigenon nur sub sunlumo, kaj niaj intestoj mallumas kiel karbominejo.

Sekve, ni bezonas veran sciencon, veran pruvojn. «Ruĝa vino helpas preventi mamkanceron», anoncas la Daily Telegraph de U.R. «Unu glaso da ruĝa vino ĉiutage povus evitigi mamkanceron.» Mi legis la raporton, kaj temas pri vera scienca esploro. Ĝi priskribas la ŝanĝojn kaŭzitajn al iu enzimo kiam oni deponas ĥemiaĵon ekstraktitan de ruĝvinbera haŭto sur kancerĉeloj en glasplateto, ie en iu laboratorio. Interesega ideo por scienca esploro, sed por diri kiaj estas la individuaj ŝancoj eviti mamkanceron dank'al ruĝa vino, ĝi senvaloregas. Fakte, la riskoj pri mamkancero iom altiĝas proporcie al la kvanto da alkoholo trinkita. Ni do bezonas esplorojn pri homaj organismoj.

Jen alia ekzemplo, el la plej elstara brituja eksperto prinutrada, laŭ la Daily Mirror, nia dua plej populara ĵurnalo. «Aŭstralia esploro de 2001 malkovris, ke olivoleo konsumita kun fruktoj, legomoj kaj legumenoj mezureble preventas haŭtfaltiĝon.» Oni poste konkludas: «Manĝu olivoleon kaj legomojn por malpli da haŭtfaltiĝoj». Helpeme, oni diras kie trovi la raporton. Mi do legis ĝin, kaj konstatis, ke temas pri observada esploro. Kompreneble, neniu reiris en la 1930-aj ŝteli infanojn el akuŝejo, nutrigi unu duonon el ili per fruktoj, legomoj kaj olivoleo, doni al la alia duono krakmanĝaĵon, kaj mezuri kiom da haŭtfaltoj jarojn poste.

Vi devas taksi viajn kobajojn tiel kiel ili estas ĝuste nun. Nu, vi kompreneble malkovros, ke tiuj kiuj konsumas legomojn kaj olivoleon havas ja malpli da faltoj, ne dank'al tio, kion ili konsumas, sed pro tio, ke ili estas anomalaj, nenormalaj. Ili similas vin; ili ĉeestas prelegojn kiel miaj. Ili estas rafinitaj, bonhavaj, probable ne laboras ekstere nek manlaboras. Ili posedas pli bonan socian reton, kaj probable ne fumas. Pro ĉiaj sociaj, politikaj kaj kulturaj motivoj interrilataj, ili probable havas malpli da faltoj. Ne necese sinsekvas tio de legomoj aŭ olivoleo.

(Ridoj)

Pro tio, ideale, vi bezonas provojn. Ĉiuj pensas bone kompreni kio estas provo. Jen malnovega koncepto. La unua mencio pri ĝi troviĝas en la Biblio: Danielo 1:12. Simplega afero: prenu aron da homoj, duonigu ĝin, traktu iamaniere unu duonon, kaj malsame la alian, kaj iom pli poste, rekunigu viajn kobajojn por konstati kiel fartas ili. Jen ekzemplo de provo, eble la plej priraportita fare de la britaj novaĵkomunikiloj dum la lasta jardeko: la provo pri fiŝoleaj kapsuloj. Estis kredate, ke tiuj kapsuloj plibonigas la enlernejajn poentojn kaj sintenon de ordinaraj geknaboj. Sciencistoj anoncis: «Ni ĵus finis teston. Ĉiuj antaŭaj estis pozitivaj, kaj certe, tiu ĉi ankaŭ estos». Paroloj tiaj devus ĉiam estigi grandan malfidon. Se oni jam konas la rezultojn de sia provo, oni devus ne starigi ĝin. Aŭ ĝi estas fifiksita dekomence, aŭ oni havas jam tiom da donitaĵoj, ke ne plu necesas hazarde elekti subjektojn.

Jen tion, kion la sciencistoj intencis fari: kunigi 3000 geinfanojn kaj doni al ili tiujn egajn fiŝoleajn kapsulojn, ses ĉiutage, kaj unu jaron poste, kompari iliajn ekzamenajn rezultojn kun la rezultoj antaŭviditaj sen prenado de kapsuloj. Ĉu iuj el vi rimarkas ian mankon en tiu procezo? La profesoroj pri metodologio de klinikaj provoj, silentu! Ja mankas kontrolgrupo. Nenia kontrolgrupo… Nu, kia ĵargonaĵo… fakte, teknika vorto ĝi estas. Oni englutigis la kapsulojn al la geknaboj, kaj konstatis pliboniĝon.

Dank'al kio alia, se ne la kapsuloj? Nu, iIli maljuniĝis. Oni disvolviĝas kreskante. Kaj kompreneble, ankaŭ gravas la placebo-efiko, unu el la plej fascinaj fenomenoj de la tuta medicino. Temas pri pli ol nura sintena pliboniĝo aŭ forigo de doloro post preno de pilolo. Temas pri kredoj kaj esperoj, pri la kultura senco de kuracado. Kaj tion demonstris arego da fascinaj studadoj komparantaj unu placebon al alia. Ni scias, ekzemple, ke du sukerpiloloj ĉiutage pli efikas kontraŭ gastraj ulceroj, ol nur unu. Du ĉiutage pli efikas, ol unu ĉiutage. Ja ridinda, eĉ ŝoka rezulto, sed tamen vera. Tri apartaj studadoj pri tri apartaj dolortipoj montris, ke salakva injekto pli efikas kontraŭ doloro, ol sukerpilolo, la preno de senefika ŝajnmedikamento, ne ĉar la injektoj aŭ piloloj iel efikas al la korpo, sed pro tio ke injekto ŝajnas multe pli impona afero. Kaj ĉar ni scias, ke niaj kredoj kaj esperoj estas manipuleblaj, ni faras testojn en kiuj komparado al placebo eblas – en kiuj duono de la subjektoj ricevas veran kuracadon dum la alia duono ricevas placebon.

Tamen, ne sufiĉas. Tio, kion ni ĵus vidis estas ekzemploj pri la simplegaj manieroj per kiuj ĵurnalistoj, vendistaĉoj de manĝadsuplementoj kaj naturkuracistoj distordas pruvojn propracele. Sed vere fascinas min, ke la farmacia industrio uzas la samajn ruzojn, aŭ variantojn iom pli rafinitajn, por distordi la pruvojn montritajn al kuracistoj kaj pacientoj, kaj uzatajn de ni por gravegaj decidoj.

Do, unue, komparoj kun placebo. Ĉiuj kredas scii, ke provo devus konsisti el komparo de la nova medikamento kun placebo. Fakte, en multaj situacioj, tio eraras, ĉar ofte jam ekzistas bonega kuracado plene havebla, do kial demandi ĉu la nova alternativa kuracado estas pli efika ol nenio? Preferinde estus certiĝi, ke ĝi pli efikas, ol la havebla. Malgraŭ ĉio, oni ree vidas testojn pri alplaceba komparado. Oni povas eĉ aprobigi medikamenton por merkatigo nur montrante, ke ĝi efikas pli ol nenio, informo senutila por kuracisto kiel mi, kiam endas fari decidon.

Sed oni povas fifiksi donitaĵojn ja plurmaniere. Interalie, oni povas kompari novan medikamenton al absoluta sentaŭgaĵo. Oni povas doni nesufiĉan dozon de la konkuranta medikamento, por ke ĝi malefiku. Aŭ doni dozojn tro altajn, por ke la pacientoj ricevu kromefikojn kaŭze de ĝi. Ekzakte kiel okazis rilate al antipsikoziloj kontraŭ skizofrenio. Antaŭ 20 jaroj, oni kreis novan tipon de antipsikoziloj, kiuj teorie devus kaŭzi malpli da kromefikoj. Oni komencis fari testojn, kiuj komparis la novajn medikamentojn al la antaŭaj, sed la ĉi-lastajn oni donis je ridinde tro altaj dozoj – po 20 ml da haloperidol ĉiutage. Sensurprize, altaj dozoj signifas pli da kromefikoj, kaj la konkuranta medikamento sekve ŝajnas supera.

Antaŭ dek jaroj, tiu situacio ripetiĝis kiam estingiĝis la kopirajto de Risperidone, unua reprezentanto de nova generacio de antipsikoziloj, kaj finfine eblis fabriki kopiojn. Ĉiuj deziris montri, ke ties nova medikamento pliefikas ol Risperidone, kaj oni estigis aron da testoj komparantaj la novajn medikamentojn al ok miligramoj de Risperidone ĉiutage – dozo nek sensenca, nek kontraŭleĝa, sed ja tre proksima al la supera limo. Tiakondiĉe, kial ne ŝajnus pli bonaj la novaj? Denove sensurprize, la testoj financitaj de la industrio donas rezultojn kvaroble pli pozitivaj, ol tiuj de sendepende financitaj provoj.

La problemo (ja granda) estas, (Ridoj) ke kiam oni studas la metodojn uzitajn en industrifinancitaj testoj, oni konstatas, ke ili vere superas tiujn de la sendependaj provoj. Malgraŭ tio, la industrio ĉiam akiras la planitajn rezultojn. Kiel do povas esti? Kiel klarigi tiun strangan fenomenon? La respondo estas, ke la negativaj donitaĵoj vaporiĝas. Oni kaŝas ilin al la kuracistoj kaj pacientoj. Jen la plej grava aspekto de la situacio. Ĝi situas ĉe la pinto de la pruvpiramido. Ni bezonas vidi la tutan donitaĵaron pri specifa kuracado por juĝi ĉu ĝi estas efika aŭ ne. Per du apartaj manieroj oni povas scii ĉu parto de la donitaĵaro vaporiĝis: per statistikoj, aŭ per faktaroj. Mi persone preferas statistikojn, kaj do komencas per ili.

Jen «funela kurbo». Grafikaĵoj tiaj estas elstara ilo por malkovri ĉu etaj negativaj provoj vaporiĝis, mistere malaperis. Tiu estas grafikaĵo pri ĉiuj provoj faritaj rilate al specifa kuracado. Ĉe la supro de la grafikaĵo, en kiu ĉiu punkto reprezentas provon, troviĝas la plej grandaj testoj, tiuj kiuj enhavas malpli da eraroj, kaj, sekve, malpli da hazardaj false pozitivaj aŭ negativaj rezultoj. Kiel vi konstatas, ili ariĝas. La grandaj provoj estas pli proksimaj al la vero. Pli malsupre, ĉe la malsupro mem kaj ĉi-flanke, troviĝas la false negativaj rezultoj, kaj tie, la false pozitivaj rezultoj. Per grafikaĵoj similaj, oni povas vidi ajnan biason, ajnan misteran malaperon de malgrandaj negativaj provoj. Ĉi tie, la malgrandaj negativaj provoj, kiuj devus troviĝi malsupre, vaporiĝis. Jen grafikaĵo montranta la ekziston de biaso en studadoj pri biaso: laŭ mi, jen la plej amuza ŝerco de la tuta repertuaro epidemiologia.

Jen por la statistikoj, sed kion diri pri la faktoj? Nu, ili estas hororaj, ja hororaj. Jen medikamento nomata Reboxetine. Mi mem preskribis ĝin al miaj pacientoj. Mi estas obsede skrupula kuracisto. Mi faras ĉiujn eblajn penojn por legi kaj kompreni la koncernajn dokumentojn. Kompreneble, mi legis ankaŭ pri tiu medikamento. Ĉiuj testoj estis pozitivaj, taŭge efektivigitaj. Bedaŭrinde, poste riveliĝis ke parton de la testaro oni ne publikigis. Pliprecize, 76 elcentoj de la testoj pri tiu medikamento oni ne konigis al kuracistoj kaj pacientoj. Jen pripensindaĵo… Se mi ludas je dorso kaj fronto kun monero cent fojojn kaj rajtigas min kaŝi la dorsajn rezultojn, ĉu ne ŝajnos kvazaŭ mi havas dufrontan moneron? Forigante duonon de la donitaĵoj, oni neniel povos konigi la veran efikon de tiuj medikamentoj.

Ne temas pri apartaj cirkonstancoj. Pli-malpli duono de la donitaĵoj pri antideprimiloj restis nepublikitaj, sed la afero estas eĉ pli malbona. Nordic Cochrane Group provis havigi al si la donitaĵojn pri tio por bone aprezi la situacion. Ĝi estas internacia senprofitcela gruparo, kiu revizias ĉiujn primedicinajn donitaĵojn iam kreitajn. Kaj ĝi bezonas disponi je la testaj donitaĵoj. Bedaŭrinde, la kompanioj rifuzis, kaj ankaŭ la Eŭropa Primedikamenta Agentejo, dum tri jaroj.

Tiu problemo momente restas sensolva. Kaj por montri kiom grava ĝi estas – jen Tamiflu, por kiu registaroj tra la mondo elspezis miliardojn kaj miliardojn, laŭ la promeso, ke ĝi povus helpi malpliigi la kvanton. de progripaj komplikaĵoj. Ni jam havas donitaĵojn montrantajn, ke ĝi malplilongigas la daŭron de la gripo je kelkaj horoj. Sed estas indiferente al mi, kaj al ĉiuj registaroj. Mi bedaŭras, ke vi estas gripa – ja terura sperto – sed ni ne intencas elspezi miliardojn por provi malplilongigi viajn simptomojn je duontago. Ni preskribas kaj stokas tiajn medikamentojn por urĝaĵoj, pensante ke ili malpliigos la nombron de komplikaĵoj, t.e. de pneŭmonioj, sekve, de mortoj. Cochrane Group pri kontaĝaj malsanoj, el Italujo, de jaroj provas ekhavi de la fabrikantoj donitaĵojn en uzebla formo por findecidi ĉu la medikamento efikas aŭ ne, kaj ĝi ne povas ricevi tiun informon. Sendube, jen la plej grava etika problemo, kiun la medecino devas alfronti hodiaŭ. Ni ne povas findecidi pro manko de informo.

Tion dirinte, ŝajnas iom malfacile eltrovi ian pozitivan konkludon. Tamen, mi tion povus diri: laŭ mi la sunlumo estas la plej efika profilaktiko Ĉio, kion mi rakontis okazas malkaŝe, ŝirmata nur de miasmo malkuraĝiganta. Konsiderante la problemojn spertitajn de la scienco, unu el la plej utilaj farotaĵoj estas levi la kovrilon de la skatolo, ĵeti rigardon enen, kaj eĉ

aŭdaci enigi la manon. Koran dankon.

(Aplaŭdoj)