Emily Oster dreht unser Wissen über AIDS in Afrika um

Heute möchte ich mit Ihnen über AIDS in Sub-Sahara-Afrika sprechen. Und das hier ist ein ziemlich gebildetes Publikum, also nehme ich an, dass Sie alle etwas über AIDS wissen. Sie wissen wohl, dass ungefähr 25 Millionen Menschen in Afrika mit dem Virus infiziert sind, und dass AIDS eine Armutskrankheit ist. Und dass, wenn es uns gelänge, Afrika aus der Armut zu holen, wir auch AIDS verringern würden. Wenn Sie noch mehr wissen, dann wahrscheinlich, dass Uganda bis heute das einzige Land in Sub-Sahara-Afrika ist, das im Kampf gegen die Epidemie erfolgreich war mit einer Kampagne, die Menschen dazu ermutigte, treu und enthaltsam zu sein und Kondome zu nutzen -- die ABC Kampagne. Sie verringerte die HIV-Verbreitung in den 1990ern von ca. 15 % auf 6 % in nur ein paar Jahren. Wenn Sie die Politik verfolgen, wissen Sie wohl, dass unser Präsident vor einigen Jahren 15 Milliarden Dollar für den Kampf gegen die Epidemie über 5 Jahre versprochen hat, und dass eine Menge des Geldes an Programme geht, die versuchen, Uganda zu replizieren und durch Verhaltensänderung Menschen zur Eindämmung der Epidemie zu bringen.

Also heute werde ich über einige Dinge sprechen, die Sie vielleicht nicht über die Epidemie wissen. Und dann werde ich sogar einige der Dinge angreifen, über die Sie glauben, schon Bescheid zu wissen. Und um das zu machen, werde ich über meine Forschung als Wirtschaftswissenschaftlerin über die Epidemie sprechen. Ich werde wirklich nicht viel über die Wirtschaft sprechen. Ich erzähle Ihnen nichts über Exporte und Preise. Aber ich werde die Werkzeuge und Konzepte, mit denen Ökonomen arbeiten, benutzen, um über ein Problem nachzudenken, das traditionell eher zur Epidemiologie und dem Gesundheitswesen gehört. Und ich finde in diesem Sinne passt das wunderbar zu dieser Querdenken-Mentalität. Hier benutze ich die Werkzeuge einer bestimmten akademischen Disziplin, um über die Probleme einer anderen nachzudenken.

Also, wir denken überwiegend, dass AIDS ein strategisches Problem ist. Und wahrscheinlich denken die meisten von Ihnen auch so darüber. Aber in diesem Vortrag geht es darum, Fakten über die Epidemie zu verstehen. Es geht darum, wie sie sich entwickelt, und wie Menschen darauf reagieren. Vielleicht scheint es, als ob ich das strategische Zeug ignoriere, obwohl es wirklich das Wichtigste ist, aber ich hoffe, dass Sie am Ende des Vortrags schlussfolgern, dass wir keine effektive Strategie entwickeln können, wenn wir nicht wirklich verstehen, wie die Epidemie funktioniert.

Und der erste Punkt, über den ich sprechen möchte, der erste Punkt, den wir verstehen müssen, ist: Wie reagieren die Menschen auf die Epidemie? Also AIDS ist eine sexuell übertragbare Krankheit, und sie tötet. Das bedeutet, dass der Preis für Sex in einem Gebiet mit viel AIDS sehr hoch ist. Wenn Sie ein uninfizierter Mann in Botswana sind, wo die HIV-Rate 30% ist, und Sie dieses Jahr eine weitere Partnerin haben -- eine Langzeitpartnerin, Freundin, Geliebte -- wird die Wahrscheinlichkeit, dass Sie in 10 Jahren sterben, um 3% steigen.

Das ist ein riesiger Effekt. Und so denken wir uns, dass die Menschen dann weniger Sex haben sollten. Und tatsächlich gab es diese Veränderung bei homosexuellen Männern in den USA während der 1980er. Wenn wir uns diese Hochrisikogruppe anschauen, und sie fragen: "Hatten Sie in den letzten 2 Monaten ungeschützten Geschlechtsverkehr mit mehr als einem Partner?" ist über die Zeit von '84 bis '88 der Anteil von ca. 85% auf 55% gefallen. Eine große Veränderung in sehr kurzer Zeit.

Etwas Vergleichbares haben wir in Afrika nicht beobachtet. Also die Daten sind nicht ganz so gut, aber Sie sehen hier den Anteil der männlichen Singles, die vorehelichen Sex hatten, oder verheiratete Männer, die außerehelichen Sex hatten, und wie sich dies von den frühen bis zu den späten 90ern verändert und von den späten 90ern zu den frühen 2000ern. Die Epidemie nimmt zu. Die Menschen lernen mehr darüber... und wir sehen fast keine Änderung im sexuellen Verhalten. Das sind nur winzige Abnahmen -- zwei Prozentpunkte -- nicht signifikant.

Das scheint verblüffend, aber ich sage, Sie sollten davon nicht überrascht sein. Und um das zu verstehen, müssen Sie über Gesundheit nachdenken wie ein Wirtschaftswissenschaftler -- als eine Investition. Also wenn Sie ein Softwareentwickler sind und darüber nachdenken, ob Sie Ihrem Programm eine neue Funktion spendieren sollten, ist es wichtig, die Kosten zu beachten. Es ist auch wichtig, zu wissen, was der Nutzen ist. Und ein Teil des Nutzens ist wie lange das Programm ihrer Meinung nach noch genutzt werden wird. Wenn Version 10 nächste Woche erscheint, gibt es keinen Grund, neue Funktionen in Version 9 einzubauen.

Aber Ihre Gesundheitsentscheidungen verlaufen genauso. Jedes mal wenn Sie eine Karotte anstatt eines Kekses essen, jedes Mal wenn Sie ins Fitnessstudio und nicht ins Kino gehen, ist das eine teure Investition zu Gunsten Ihrer Gesundheit. Aber wie viel Sie investieren wollen wird davon abhängig sein, wie lange Sie erwarten, in der Zukunft noch zu leben -- selbst, wenn Sie diese Investitionen nicht machen. AIDS ist die gleiche Sache. Es ist teuer, AIDS zu vermeiden. Die Leute haben echt gerne Sex. Aber wissen Sie, der Nutzen drückt sich in längerer Lebensdauer aus. Allerdings sind die Lebenserwartungen in Afrika, selbst ohne AIDS, wirklich kurz: 40 oder 50 Jahre, in vielen Orten. Ich denke es ist möglich, wenn wir über diese Einsicht, über diese Tatsache nachdenken, dass dies vielleicht einen Teil dieser niedrigen Verhaltensänderung erklärt.

Aber das müssen wir untersuchen. Und eine tolle Möglichkeit dafür ist, sich verschiedene afrikanische Regionen anzuschauen, um zu schauen, ob Menschen mit höheren Lebenserwartungen ihr sexuelles Verhalten mehr verändern. Und das werde ich machen, indem ich Regionen mit unterschiedlichen Malarialeveln vergleiche. Also Malaria ist eine Krankheit, die tötet. Es ist eine Krankheit, die eine Menge Erwachsene in Afrika tötet, und auch viele Kinder. Und deshalb werden Menschen, die in malariareichen Gebieten leben eine niedrigere Lebenserwartung haben als Menschen aus Regionen mit wenig Malaria. Also eine Möglichkeit, um zu überprüfen, ob wir einige der Verhaltensänderung über Unterschiede in der Lebenserwartung erklären können ist, nachzuschauen, ob dort wo Malaria weniger verbreitet ist, mehr Verhaltensänderung zu beobachten ist.

Und das zeigt Ihnen dieser Graph. Dies zeigt Ihnen -- in Regionen mit niedriger, mittlerer und hoher Malariaverbreitung -- was mit der Anzahl der sexuellen Partner passiert, wenn sich die HIV Verbreitung erhöht. Wenn Sie die blaue Linie beobachten, sehen Sie, dass in Gebieten mit wenig Malaria die Anzahl der sexuellen Partner tatsächlich stark sinkt wenn die HIV Verbreitung steigt. Regionen mit mittleren Leveln sinken auch etwas -- aber nicht so sehr. Und in Regionen mit hohen Malarialeveln steigt sie sogar etwas, aber das ist nicht signifikant.

Das liegt nicht nur an Malaria. Junge Frauen, die in Regionen mit hoher Müttersterblichkeitsrate leben, verändern ihr Verhalten weniger wenn sie auf HIV reagieren als junge Frauen aus Regionen mit einer niedrigen Müttersterblichkeitsrate. Ein weiteres Risiko, und sie reagieren weniger auf dieses bestehende Risiko.

Für sich genommen sagt das eine Menge über das menschliche Verhalten aus. Es sagt uns etwas darüber, warum wir so wenig Verhaltensänderung in Afrika sehen.

Aber es gibt uns auch einen Hinweis für die Strategie. Selbst wenn es einem nur um AIDS in Afrika ginge, macht es vielleicht trotzdem Sinn, in die Malariabekämpfung zu investieren, zu versuchen, die Luftqualität in Innenräumen zu verbessern, die Müttersterblichkeitsrate zu senken. Denn wenn Sie diese Dinge verbessern, dann haben die Menschen einen größeren Anreiz, AIDS von sich aus zu meiden. Aber das offenbart uns auch etwas über eine dieser Tatsachen, die wir angesprochen hatten. Aufklärungskampagnen, wie solche, auf die unser Präsident den Fokus bei den Ausgaben gelegt hat, reichen vielleicht nicht aus. Zumindest nicht alleine. Wenn Menschen keinen Anreiz haben, AIDS von sich aus zu meiden -- selbst wenn sie alles über die Krankheit wissen -- werden sie vielleicht immer noch nicht ihr Verhalten ändern.

Die andere Sache die wir hier gelernt haben ist, dass AIDS sich nicht von alleine lösen wird. Die Menschen verändern ihr Verhalten nicht ausreichend, um das Wachstum der Epidemie zu verlangsamen. Also müssen wir über Strategien nachdenken und welche Arten davon wohl effektiv sind.

Eine gute Art, über Strategien zu lernen ist, zu schauen was schon funktioniert hat. Der Grund, weswegen wir wissen, dass die ABC Kampagne in Uganda effektiv war ist, dass wir gute Daten über HIV-Verbreitung über die Zeit haben. In Uganda sehen wir, dass die Verbreitung abnahm. Wir wissen, dass sie die Kampagne hatten. So haben wir gelernt, was funktioniert. Das ist nicht der einzige Ort, an dem wir Interventionen hatten. Andere Orte haben Sachen versucht, also warum schauen wir nicht dort und untersuchen, was mit der Verbreitung passiert ist?

Leider gibt es fast keine guten Daten über HIV-Verbreitung in der allgemeinen afrikanischen Bevölkerung bis ca. 2003. Wenn ich Sie bitten würde: "Können Sie mir mal die Verbreitung in Burkino 1991 finden?" Sie öffnen Google, suchen, und finden: dass tatsächlich die einzigen Gruppen, die 1991 in Burkina Faso erhoben wurden Patienten mit Geschlechtskrankheiten und Schwangere waren. Und diese Gruppen sind nicht so besonders repräsentativ. Wenn Sie dann noch etwas tiefer gehen, mehr nachforschen, was damals los war, finden Sie heraus, dass das sogar ein ziemlich gutes Jahr war. Denn in manchen Jahren waren es nur Drogenabhängige, die getestet wurden. Und noch schlimmer - manche Jahre nur die Drogenabhängigen, manche Jahre nur die Schwangeren. Es gibt keine Möglichkeit, herauszufinden, was über die Zeit passiert ist. Es gibt keine konsistente Datenerhebung.

Und in den letzten paar Jahren haben wir tatsächlich ein paar gute Daten erhoben. In Kenia, Sambia und einer Menge Länder gab es Überprüfungen von zufälligen Stichproben der Bevölkerung. Aber es bleibt eine große Lücke in unserem Wissen. Also kann ich Ihnen sagen, wie hoch die Verbreitung 2003 in Kenia war, aber ich weiß nichts über 1993 oder 1983.

Das ist ein Problem für Politikentscheidungen. Es war ein Problem für meine Forschung. Und ich fing an, darüber nachzudenken, wie wir sonst herausfinden könnten, wie hoch die HIV-Verbreitung in Afrika in der Vergangenheit war. Und ich denke die Antwort ist, dass wir uns Sterbedaten anschauen können, und wir können diese Daten nutzen, um die Verbreitung in der Vergangenheit herzuleiten.

Um das zu tun, müssen wir uns auf die Tatsache stützen, dass AIDS eine sehr spezifische Krankheit ist. Sie tötet Menschen in ihren besten Jahren. Sehr wenige andere Krankheiten haben dieses Profil. Und Sie sehen hier: Dieser Graph zeigt Todesraten in Altersgruppen in Botswana und Ägypten. Botswana ist ein Ort mit einer hohen AIDS Rate, Ägypten hat wenig AIDS. Und Sie sehen, dass beide ziemlich ähnliche Todesraten bei jungen Kindern und alten Menschen haben. Das lässt auf ziemlich ähnliche Entwicklungsgrade schließen.

Aber in dieser mittleren Region, zwischen 20 und 45, sind die Todesraten in Botswana viel, viel höher, als in Ägypten. Aber weil es sehr wenige andere tödlichen Krankheiten gibt, können wir diese Sterblichkeit wirklich HIV zuschreiben. Und weil die Menschen, die dieses Jahr gestorben sind, AIDS vor ein paar Jahren bekamen, können wir die Sterblichkeitsdaten nutzen, um die HIV-Verbreitung in der Vergangenheit zu rekonstruieren. Also es stellt sich mit diesem Verfahren heraus, dass die Schätzungen der Verbreitung tatsächlich den zufälligen Testreihen aus der Bevölkerung sehr nahe kommen -- aber sie sind sehr, sehr anders als die UNAIDS Daten.

Also dieser Graph ist die Verbreitungsschätzung von UNAIDS, und dieser die Verbreitung laut Sterberate für die Jahre der späten 1990er in neun afrikanischen Ländern. Und Sie sehen fast ohne Ausnahme, dass die UNAIDS Schätzungen viel höher als die auf Sterbedaten basierenden sind. UNAIDS sagt, dass die HIV Rate in Sambia 20% beträgt und Sterblichkeitsschätzungen deuten darauf hin, dass es nur ca. 5% sind. Und wissen Sie, das sind keine trivialen Unterschiede in den Sterblichkeitsraten. Das ist also eine andere Möglichkeit es zu sehen. Sie können sehen, dass, wenn die Verbreitung so hoch wäre, wie UNAIDS behauptet, wir eigentlich 60 Tote pro 10.000 sehen müssten statt 20 Tote pro 10.000 in dieser Altersgruppe.

Ich werde eine Minute lang etwas darüber sprechen, wie wir diese Art von Informationen nutzen können, um etwas zu lernen, das uns helfen wird, über die Welt nachzudenken. Aber das sagt uns auch, dass eine dieser Tatsachen, die ich am Anfang nannte vielleicht nicht ganz richtig ist. Wenn Sie denken, dass 25 Mio. Menschen infiziert sind, wenn Sie denken, dass die UNAIDS Zahlen viel zu hoch sind, sind es vielleicht eher 10 oder 15 Millionen. Das bedeutet nicht, dass AIDS kein Problem ist - es ist gigantisch. Aber es deutet darauf hin, dass die Zahlen wohl etwas zu hoch sind. Was ich wirklich möchte ist, diese neuen Daten zu nutzen, um herauszufinden, was die HIV-Epidemie schneller oder langsamer wachsen lässt.

Und ich hatte am Anfang versprochen, nicht über Exporte zu reden. Als ich begann, an diesen Projekten zu arbeiten dachte ich überhaupt nicht an die Wirtschaft aber irgendwann fängt sie einen doch wieder ein. Also spreche ich jetzt doch über Exporte und Preise. Und ich möchte über die Beziehung zwischen wirtschaftlicher Aktivität, insbesondere dem Exportvolumen und HIV-Infektionen sprechen.

Nun offensichtlich bin ich als Wirtschaftswissenschaftlerin sehr vertraut mit der Tatsache, dass Entwicklung und die Offenheit für den Handel wirklich gut für Entwicklungsländer ist. Es ist gut, um das Leben der Menschen zu verbessern. Aber Offenheit und Verknüpfung hat einen Preis wenn wir an Krankheiten denken. Das sollte keine Überraschung sein. Am Mittwoch habe ich von Laurie Garret gelernt, dass ich auf jeden Fall die Vogelgrippe bekomme und das würde mich überhaupt nicht beunruhigen, wenn wir niemals Kontakt mit Asien hätten.

Und HIV ist tatsächlich besonders stark mit Durchgangsverkehr verknüpft. Die Epidemie war tatsächlich von nur einem männlichen Steward auf einem Flug in die USA eingeführt worden, der die Krankheit in Afrika bekam und mitbrachte. Und das war die Geburtsstunde der gesamten Epidemie in den USA. In Afrika haben Epidemiologen seit einer langen Zeit beobachtet, dass LKW-Fahrer und Migranten eine höhere Infektionswahrscheinlichkeit als andere Menschen haben. Dass Regionen mit einer hohen ökonomischen Aktivität -- mit vielen Straßen, viel Urbanisierung -- diese Regionen haben eine höhere Verbreitung als andere.

Aber tatsächlich bedeutet das überhaupt nicht, dass, wenn wir Menschen mehr Exporte und Handel gäben, dies die Verbreitung erhöhen würde. Wenn wir diese neuen Daten nutzen, die Infektionsrate über die Zeit, können wir das testen. Und so scheint es -- zum Glück, finde ich -- es scheint der Fall zu sein, dass diese Dinge sich positiv zueinander verhalten. Mehr Exporte bedeuten mehr AIDS. Und dieser Effekt ist wirklich groß. Also die Daten, die ich habe, lassen erkennen, dass bei einer Verdopplung des Exportvolumens sich die neuen HIV Infektionen vervierfachen.

Das hat wichtige Implikationen für Strategie und Vorhersagen. Aus einer Vorhersage-Perspektive, wenn wir wissen, dass Handel sich wahrscheinlich ändert, zum Beispiel wegen des "African Growth and Opportunities Act" oder anderen Gesetzen, die Handel ankurbeln, können wir nachvollziehen, welche Regionen wahrscheinlich stark von HIV infiziert sein werden. Und wir können hingehen und versuchen, dort vorbeugende Maßnahmen durchzuführen. Genauso, wie wir Entwicklungspolitik betreiben um Exporte zu stärken, wenn wir von diesem externen Effekt wissen -- diese zusätzliche Sache, die eintreten wird, wenn wir Exporte steigern -- dann können wir über die richtige Art von Gesetzen nachdenken.

Aber es sagt uns auch etwas über eine der Tatsachen, von denen wir glauben, sie zu wissen. Auch wenn es stimmt, dass Armut und AIDS verbunden sind, in dem Sinne, dass Afrika arm ist und viel AIDS hat, ist es nicht zwingend richtig, dass -- zumindest kurzfristig -- Armutsbekämpfung und das Verbessern von Exporten und Entwicklung, es ist nicht zwingend der Fall, dass dies zu einer Abnahme der HIV-Verbreitung führen wird.

Also in diesem Vortrag habe ich ein paar Mal den besonderen Fall von Uganda erwähnt und die Tatsache, dass es das einzige Land in Sub-Sahara-Afrika mit einer erfolgreichen Vorbeugung ist. Es wird sehr oft hochgehalten. Es wurde in Kenia, Tansania, Südafrika und vielen anderen Orten repliziert. Aber das will ich jetzt auch anzweifeln. Denn es ist wahr, dass die Verbreitung zurückgegangen ist, im Uganda der 1990er. Es stimmt, dass sie eine Aufklärungskampagne hatten. Aber da war noch etwas anderes, das in Uganda zu dieser Zeit passiert ist.

Es gab einen großen Fall der Kaffeepreise. Kaffee ist Ugandas Hauptexportprodukt. Die Exporte sind in den frühen 90ern stark gefallen -- und das passt ziemlich genau mit der Abnahme der neuen HIV Infektionen. Sie sehen, dass beide dieser Reihen -- die schwarze Linie ist das Exportvolumen, die rote sind neue HIV-Infektionen -- Sie sehen, dass beide zunehmen, Ab ca. 1987 gehen beide ziemlich stark nach unten. Und dann folgen sie sich ein bisschen beim Anstieg später im Jahrzehnt.

Wenn Sie die Intuition und diese Abbildung mit den Daten, über die ich vorher gesprochen habe, kombinieren, deutet das darauf hin, dass 25 bis 30 Prozent des Rückgangs der Verbreitung in Uganda auch passiert wäre, wenn es überhaupt keine Aufklärungskampagne gegeben hätte.

Aber das ist enorm wichtig für Strategieentscheidungen. Wir geben so viel Geld aus, um diese Kampagne zu replizieren. Und wenn sie auch nur halb so effektiv ist, wie wir annahmen, dann gibt es eine Menge anderer Dinge, für die wir vielleicht eher Geld ausgeben sollten. Man kann versuchen, Übertragungsraten zu senken, indem man andere sexuell übertragbare Krankheiten behandelt, in dem man Beschneidung von Männern voranbringt. Es gibt eine Menge anderer Dinge, die wir unternehmen sollten. Und vielleicht zeigt es uns, dass wir mehr über diese Dinge nachdenken sollten.

Ich hoffe, dass ich Ihnen in den letzten 16 Minuten etwas erzählt habe, das Sie noch nicht über AIDS wussten. Und ich hoffe ich habe Sie dazu bewegt, die Dinge von denen Sie schon ausgingen, etwas anzuzweifeln. Und hoffentlich habe ich Sie überzeugt, dass es vielleicht wichtig ist, Dinge über die Epidemie zu verstehen, um über Politik nachzudenken.

Aber mehr als alles andere, wissen Sie, bin ich Akademikerin. Und wenn ich gehe, komme ich zurück in mein kleines Büro und sitze vor meinem PC und meinen Daten -- und was daran am aufregendsten ist ist, dass immer wenn ich über Forschung nachdenke, mehr Fragen erscheinen. Es gibt mehr Dinge, von denen ich denke, dass ich sie machen will. Und was einfach so großartig daran ist, hier zu sein, ist, dass ich sicher bin, dass Ihre Fragen ganz anders sind, als die Fragen, die ich mir alleine ausdenken kann. Und ich kann kaum darauf warten, sie zu hören. Also, vielen Dank.