Elizabeth Pisani: Sex, Drogen und HIV -- gehen wir rational heran

"Leute machen dumme Sachen. So wird HIV verbreitet." Das war eine Schlagzeile in einer britischen Zeitung, dem Guardian, vor nicht allzu langer Zeit. Ich bin neugierig -- Handzeichen -- wer stimmt dem zu? Nun, ein oder zwei tapfere Seelen.

Das ist tatsächlich ein direktes Zitat einer Epidemiologin, die 15 Jahre lang auf dem Gebiet HIV auf vier Kontinenten gearbeitet hat, und sie steht vor Ihnen.

Und ich werde nun argumentieren, dass das nur halb stimmt. Leute bekommen HIV, weil sie dumme Sachen machen, aber die meisten von ihnen machen dumme Sachen aus absolut rationalen Gründen. Nun, "rational" ist das vorherrschende Paradigma im Gesundheitswesen. Und wenn man seine Gesundheitswesen-Fanatiker-Brille aufsetzt sieht man, dass wenn wir Leuten die nötigen Informationen darüber geben, was gut für sie ist und was schlecht für sie ist, wenn man ihnen die Dienstleistungen gibt, die sie nutzen können, um nach diesen Informationen zu handeln, ein kleines bisschen Motivation, werden Leute rationale Entscheidungen treffen und lange und gesund leben. Wunderbar.

Etwas problematisch für mich, weil ich auf dem Gebiet des HIV arbeite, und obwohl ich mir sicher bin, dass Sie alle wissen, dass es bei HIV um Armut und Ungleichheit der Geschlechter geht, und wenn Sie bei TED '07 waren, dass es um Kaffeepreise geht, geht es bei HIV tatsächlich um Sex und Drogen. Und wenn es zwei Dinge gibt, die menschliche Wesen ein klein wenig irrational machen sind das Erektionen und Abhängigkeit.

(Gelächter)

Fangen wir also damit an, was für einen Abhängigen rational ist. Nun, ich erinnere mich an ein Gespräch mit einem indonesischen Freund, Frankie. Wir saßen beim Mittagessen und er erzählte mir davon, wie er im Gefängnis in Bali war, weil er sich Drogen gespritzt hatte. Und jemand hatte Geburtstag, und sie hatten freundlicherweise etwas Heroin in das Gefängnis geschmuggelt, und er teilte das sehr großzügig mit all seinen Kollegen. Und so bildeten alle eine Reihe, all die Heroinabhängigen in einer Reihe. Und der Typ, der Geburtstag hatte zog die Nadel auf und ging hin und fing an, Leute zu spritzen. Er spritzt also den ersten Typ, dann wischt er die Nadel an seinem Hemd ab und er spritzt den zweiten Typ. Und Frankie sagte: "Ich bin als 22. an der Reihe, und ich sehe die Nadel auf mich zukommen, und da ist überall Blut. Sie wird immer stumpfer. Und ein kleiner Teil von mir denkt: 'Das ist so ekelhaft und wirklich gefährlich', aber der größte Teil von mir denkt: 'Bitte lass da noch Heroin übrig sein, wenn sie zu mir kommt. Bitte lass da noch was übrig sein.' " Und dann, wie er mir diese Geschichte erzählt, sagt Frankie: "Weißt du, Drogen machen einen weiß Gott wirklich dumm."

Und wissen Sie, man kann ihm seine Richtigkeit nicht vorwerfen, aber tatsächlich war Frankie zu diesem Zeitpunkt ein Heroinabhängiger, und er war im Gefängnis. Seine Wahl war also, entweder diese schmutzige Nadel anzunehmen oder nicht high zu werden. Und wenn es nur einen Ort gibt, an dem man wirklich high werden will, ist das im Gefängnis.

Ich bin aber nun Wissenschaftlerin, und ich mache nicht gerne Daten aus Anekdoten, schauen wir uns also ein paar Daten an. Wir sprachen mit 600 Drogenabhängigen in drei Städten in Indonesien und wir sagten: "Na, wissen Sie, wie Sie HIV bekommen?" "O ja. Durch das Teilen von Nadeln." Ich meine, fast 100 Prozent. Ja, durch das Teilen von Nadeln. Und: "Wissen Sie, wo Sie eine saubere bezahlbare Nadel bekommen können, um das zu verhindern?" "O ja." 100 Prozent. "Wir sind Junkies; wir wissen, wo wir saubere Nadeln bekommen können." "Haben Sie also eine Nadel dabei?" Wir befragten tatsächlich Leute auf der Straße, an den Orten, wo sie sich aufhalten und Drogen nehmen. "Haben Sie saubere Nadeln dabei?" Einer von vier, maximal. Keine Überraschung also, dass der Anteil, der tatsächlich saubere Nadeln bei jeder Injektion in der letzten Woche benutzt hatte, nur ungefähr einer von 10 war, und die anderen neun von 10 haben geteilt.

Man hat also diese gewaltige Diskrepanz. Jeder weiß, dass er, wenn er teilt, HIV bekommen wird, aber sie teilen alle trotzdem. Worum geht es da? Bekommt man einen besseren Rausch, wenn man teilt oder so? Wir haben das einen Junkie gefragt und der so: "Spinnst du? Du willst eine Nadel genau so wenig teilen wie du eine Zahnbürste teilen willst, selbst mit jemandem, mit dem du schläfst. Da ist einfach eine Art Igitt-Faktor vorhanden. Nein nein. Wir teilen Nadeln, weil wir nicht ins Gefängnis kommen wollen." Wenn man also zu dieser Zeit in Indonesien eine Nadel dabei hatte, und die Polizei einen verhaftete, konnten sie einen ins Gefängnis schicken. Und das ändert die Rechnung ein wenig, nicht wahr. Denn Ihre Wahl ist nun, entweder benutzte ich jetzt meine eigene Nadel, oder ich teile jetzt eine Nadel und bekomme eine Krankheit, die mich vielleicht in 10 Jahren umbringt, oder ich könnte jetzt meine eigene Nadel benutzen und morgen ins Gefängnis kommen. Und obwohl Junkies glauben, dass es eine ganz schlechte Idee ist, sich HIV auszusetzen, glauben sie, dass es eine noch viel schlechtere Idee ist, das nächste Jahr im Gefängnis zu verbringen, wo sie sich wahrscheinlich in Frankies Lage wiederfinden und sich trotzdem HIV aussetzen werden. Plötzlich wird es also absolut rational, Nadeln zu teilen.

Schauen wir uns das nun aus der Sicht eines politischen Entscheidungsträgers an. Das ist ein ganz einfaches Problem. Ausnahmsweise passt alles zusammen. Wir haben das, was fürs Gesundheitswesen rational ist. Sie wollen, dass die Leute saubere Nadeln benutzen und Junkies wollen saubere Nadeln benutzen. Wir könnten dieses Problem also lösen, indem wir einfach saubere Nadeln allgemein verfügbar machen und die Angst vor der Festnahme nehmen. Nun, wer das als erster herausgefunden und auf nationaler Ebene etwas dagegen unternommen hat ist die wohlbekannte, liberale, mitfühlende Seele Margaret Thatcher. Und sie hat das erste nationale Nadel-Austauschprogramm auf der Welt aufgesetzt, und andere Länder folgten ihr. Australien, die Niederlande und ein paar andere, und Sie können sehen, dass in all diesen Ländern nicht mehr als vier Prozent der injizierenden Drogenkonsumenten sich je mit HIV infizierten.

Nun, Orte, in denen man das nicht gemacht hat, zum Beispiel New York, Moskau, Jakarta, da sprechen wir von auf dem Höhepunkt einem von zwei injizierenden Drogenkonsumenten, die sich mit dieser tödlichen Krankheit infiziert haben. Na, Margaret Thatcher hat das nicht gemacht, weil sie Junkies besonders gerne hat. Sie hat das gemacht, weil sie ein Land regierte, das ein staatliches Gesundheitswesen hatte. Wenn sie also nicht in wirksame Prävention investiert hätte, hätte sie die später die Kosten für die Behandlung übernehmen müssen, und die sind natürlich viel höher. Sie hat also eine politisch rationale Entscheidung getroffen. Wenn ich jetzt meine Gesundheitswesen-Fanatiker-Brille hervorhole und mir diese Daten anschaue, liegt das auf der Hand, nicht wahr. Aber in diesem Land, wo die Regierung sich offenbar nicht verpflichtet fühlt, ihren Bürgern medizinische Versorgung zur Verfügung zu stellen, haben wir einen ganz anderen Ansatz gewählt. Was wir also in den Vereinigten Staaten gemacht haben ist, die Daten zu prüfen, endlos lang die Daten zu prüfen. Das hier ist also ein Überblick über hunderte Studien von allen den hohen Tieren des Wissenschafts-Olymps in den Vereinigten Staaten, und das hier sind die Studien, die zeigen, dass Nadel-Austauschprogramme wirksam sind, ziemlich viele davon. Nun, diejenigen, die zeigen, dass Nadel-Austauschprogramme nicht wirksam sind -- Sie denken, das hier ist eine dieser nervigen animierten Folien, und ich werde meinen Knopf drücken und der Rest wird erscheinen, aber nein, das ist die ganze Folie.

(Gelächter)

Es gibt nichts auf der anderen Seite. Völlig irrational also, würde man denken, außer dass, Moment mal, Politiker auch rational sind, und sie reagieren auf das, was sie denken, dass die Wähler wollen. Was wir also sehen ist, dass Wähler sehr gut auf so etwas wie das hier reagieren und nicht ganz so gut auf so etwas wie das.

(Gelächter)

Es wird also ganz rational, Injizierenden Dienstleistungen vorzuenthalten. Reden wir nun über Sex. Sind wir in Bezug auf Sex rationaler? Na, ich werde die eindeutig irrationalen Positionen von Leuten wie der katholischen Kirche nicht mal ansprechen, die irgendwie glaubt, dass wenn man Kondome verteilt jeder hingehen und Sex haben wird. Ich weiß nicht, ob Papst Benedikt TEDTalks online schaut, aber wenn Sie das tun, habe ich gute Neuigkeiten für Sie, Benedikt. Ich habe die ganze Zeit Kondome dabei, und nie hat jemand mit mir Sex. (Gelächter) So einfach ist das nicht. Hier, vielleicht haben Sie mehr Glück.

(Beifall)

Okay, im Ernst. Es ist tatsächlich gar nicht so einfach, HIV sexuell zu übertragen. Das hängt davon ab, wie viel Virus in Ihrem Blut und Ihren Körperflüssigkeiten ist. Und wir haben einen sehr, sehr hohen Gehalt des Virus ganz am Anfang, wenn man sich gerade angesteckt hat, dann fängt man an, Antikörper zu produzieren, und dann hopst das auf ziemlich niedrigem Niveau eine lange Zeit herum, 10 oder 12 Jahre, es gibt Ausschläge, wenn man eine andere sexuell übertragbare Infektion bekommt, aber im Grunde ist da nicht viel los bis Sie anfangen, AIDS-Symptome zu bekommen. Und in dieser Phase, hier drüben, sieht man nicht gut aus, fühlt man sich nicht gut, hat man nicht so viel Sex.

Die sexuelle Übertragung von HIV hängt im Wesentlichen davon ab, wie viele Partner man in diesen sehr kurzen Zeiträumen hat, wenn man Virämie-Spitzen hat. Das macht nun die Leute verrückt, weil es bedeutet, dass man darüber sprechen muss, dass manche Gruppen mehr Sexualpartner in kürzeren Zeiträumen haben als andere Gruppen, und das wird als Stigmatisierung betrachtet. Ich war immer etwas gespannt darauf, weil ich denke, dass Stigma etwas Schlechtes ist, wohingegen viel Sex etwas ziemlich Gutes ist, aber lassen wir das. In Wahrheit haben uns 20 Jahre sehr guter Forschung gezeigt, dass es Gruppen gibt, die mit größerer Wahrscheinlichkeit große Mengen von Partnern innerhalb einer kurzen Zeitspanne haben, und diese Gruppen sind weltweit Leute, die Sex verkaufen und ihre regelmäßigeren Partner, es sind homosexuelle Männer in der Partyszene, die im Schnitt drei Mal so viele Partner haben wie heterosexuelle Leute in der Partyszene, und es sind Heterosexuelle, die aus Ländern kommen, die den Brauch der Vielehe und ziemlich hohe Grade weiblicher Autonomie haben, und fast all diese Länder sind in Südost-Afrika. Und das spiegelt sich wider in der Epidemie, die wir heute haben.

Sie können also diese entsetzlichen Bilder aus Afrika sehen. Das sind all die Länder in Südafrika, wo zwischen einem von sieben und einem von drei Erwachsenen HIV-infiziert sind. Im Rest der Welt passiert nun im Grunde nichts in der allgemeinen Bevölkerung, sehr, sehr niedrige Level, aber wir haben außergewöhnlich hohe Level von HIV in diesen anderen Gruppen, die das höchste Risiko tragen, also injizierende Drogenkonsumenten, Sexarbeiter und homosexuelle Männer. Und Sie werden bemerkt haben, dass das die lokalen Daten aus Los Angeles sind. 25 Prozent Prävalenz unter homosexuellen Männern. Sie können also natürlich nicht HIV bekommen, indem Sie einfach ungeschützten Sex haben. Sie können nur HIV bekommen, wenn Sie ungeschützten Sex mit einer HIV-positiven Person haben.

Im größten Teil der Welt, trotz dieser wenigen Präventions-Versagen, schneiden wir heute ziemlich gut ab bezüglich käuflichem Sex. Die Kondomnutzung liegt zwischen 80 und 100 Prozent für käuflichen Sex in den meisten Ländern. Und das liegt wieder daran, dass alles zusammen passt. Was rational fürs Gesundheitswesen ist, ist auch rational für den einzelnen Sexarbeiter, weil es ganz schlecht fürs Geschäft ist, eine andere sexuell übertragbare Erkankung zu haben. Niemand will das. Und die Kunden wollen auch nicht mit einem Ausfluss nach Hause kommen. Im Grunde kann man also relativ hohe Raten der Kondomnutzung in käuflichem Sex erreichen.

Aber in "innigen" Beziehungen ist das viel schwieriger, denn bei seiner Ehefrau oder seinem Freund, oder jemandem, von dem man hofft, dass er das mal wird, haben wir diese Illusion von Romantik und Vertrauen und Intimität, und nichts ist so unromantisch wie die Frage: "Mein Kondom oder deins, Schatz?". Angesichts dessen braucht man also einen ziemlich starken Anreiz, um Kondome zu benutzen.

Das hier zum Beispiel. Dieser Herr heißt Joseph. Er kommt aus Haiti und er hat AIDS, und er hat wahrscheinlich im Moment nicht viel Sex, aber er erinnert die Bevölkerung daran, warum man vielleicht Kondome benutzen sollte. Das ist auch in Haiti und es erinnert einen vielleicht daran, warum man Sex haben möchte. Lustigerweise ist das nun auch Joseph, nach sechs Monaten antiretroviraler Behandlung. Nicht umsonst nennen wir das den Lazarus-Effekt. Aber er verändert die Rechnung, was rational ist beim Treffen sexueller Entscheidungen. Was wir also haben -- manche Leute sagen: "Oh, das macht nicht viel aus, weil Behandlung tatsächlich wirksame Vorbeugung ist, weil sie die Viruslast verringert und es deshalb schwieriger macht, HIV zu übertragen." Wenn man sich also diese Virämie-Sache noch mal anschaut, wenn man eine Behandlung beginnt, wenn man krank ist, ist, was passiert, dass die Viruslast sinkt. Aber verglichen womit? Was passiert, wenn man nicht behandelt wird? Nun, man stirbt, also sinkt die Viruslast auf Null. Und all das Grün hier, einschließlich der Ausschläge, die es gibt, weil Sie nicht in die Apotheke gehen konnten oder keine Medikamente mehr haben, oder drei Tage exzessiv Party gemacht und vergessen haben, die Medikamente zu nehmen, oder weil Sie anfangen, resistent zu werden, oder warum auch immer, all das ist Virus, der nicht da wäre, wenn es keine Behandlung gäbe.

Sage ich nun, ach ja, super Präventions-Strategie, hören wir einfach auf, die Leute zu behandeln? Natürlich nicht. Natürlich nicht, wir müssen retrovirale Therapie so gut wir können ausbauen. Aber was ich mache, ist die Leute in Frage zu stellen, die sagen, dass mehr Behandlung all die Prävention ist, die wir brauchen. Das stimmt einfach nicht unbedingt, und ich denke, wir können viel von den Erfahrungen homosexueller Männer in reichen Ländern lernen, wo Behandlung jetzt seit 15 Jahren weitgehend verfügbar ist, und wir haben gesehen, dass in der Tat Kondomnutzungsraten, die sehr, sehr hoch waren -- die homosexuelle Gemeinschaft hat sehr schnell auf HIV reagiert, mit ganz wenig Hilfe von Gesundheitswesen-Fanatikern, würde ich sagen -- dass die Kondomnutzungsrate seit der Behandlung drastisch gesunken ist, aus zwei Gründen. Einer ist die Annahme: "Ach ja, wenn er infiziert ist, nimmt er wahrscheinlich Medikamente und seine Viruslast wird gering sein, also bin ich ziemlich geschützt."

Und das andere ist, dass die Leute einfach nicht so viel Angst vor HIV haben wie sie vor AIDS hatten, und mit Recht. AIDS war eine entstellende Krankheit, die einen umbrachte, und HIV ist ein unsichtbarer Virus, der bewirkt, dass man jeden Tag eine Tablette nehmen muss. Und das ist langweilig, aber ist es so langweilig wie jedes Mal ein Kondom nutzen zu müssen, wenn man Sex hat, egal wie betrunken man ist, egal wie viele Poppers man genommen hat, was auch immer. Wenn wir uns die Daten anschauen, können wir sehen, dass die Antwort auf diese Frage hmmm ist.

Diese Daten sind also aus Schottland. Sie sehen die Spitze der injizierenden Drogenkonsumenten bevor das nationale Nadel-Austauschprogramm angefangen hatte. Dann ist das stark gesunken, und sowohl unter Heterosexuellen, großteils bei käuflichem Sex und unter Drogenkonsumenten, da passiert wirklich nicht viel nach Beginn der Behandlung, und das liegt an der Anreiz-Lage, über die ich vorhin gesprochen habe. Aber unter homosexuellen Männern gibt es einen ziemlich drastischen Anstieg, der drei oder vier Jahre, nachdem Behandlung weithin verfügbar wurde anfing. Das sind Neuansteckungen.

Was bedeutet das? Es bedeutet, dass der gemeinsame Effekt von mehr Sorglosigkeit und mehr Virus in der Population, von mehr Leuten, die länger, gesünder leben, und die mit größerer Wahrscheinlichkeit mit HIV Sex haben, den Effekt der niedrigeren Viruslast aufhebt, und das ist sehr besorgniserregend. Was bedeutet das? Es bedeutet, dass wir umso mehr Prävention machen müssen, je mehr Behandlung wir haben.

Und passiert das? Nein, und ich nenne das das Rätsel des Mitgefühls. Wir haben in den letzten paar Tagen viel über Mitgefühl gesprochen. Und was wirklich passiert, ist dass die Leute unfähig sind, sich dazu zu bringen, gute Sexual- und Fortpflanzungsmedizin-Dienstleistungen für Sexarbeiter einzurichten, unfähig, Nadeln an Junkies auszugeben, aber sobald sie von übergriffigen Leuten, deren Verhalten wir nicht dulden wollen zu AIDS-Opfern werden, werden wir mitfühlend und kaufen ihnen unglaublich teure Medikamente für den Rest ihres Lebens. Das macht keinen Sinn aus Sicht des Gesundheitswesens.

Ich möchte das beinahe letzte Wort Ines überlassen. Ines ist eine Transgender-Nutte auf den Straßen Jakartas. Sie ist ein Mädchen mit Schwanz. Warum macht sie diesen Job? Na, natürlich, weil sie dazu gezwungen ist, weil sie keine Wahl hat, und so weiter und so fort, und wenn wir ihr nur das Nähen beibringen könnten und ihr einen netten Job in einer Fabrik verschaffen, wäre alles gut. Das verdienen Fabrikarbeiter pro Stunde in Indonesien, im Schnitt 20 Cents. Das variiert ein bisschen von Provinz zu Provinz. Ich spreche mit Sexarbeitern, 15.000 von ihnen, was die Daten auf dieser Folie betrifft. Und das sagen Sexarbeiter, was sie pro Stunde verdienen. Es ist also kein toller Job, aber für viele Leute ist es wirklich eine ziemlich rationale Wahl. Okay, Ines.

Wir haben die Werkzeuge, das Wissen und das Geld, und auch die Verpflichtung, HIV vorzubeugen.

Ines: Warum steigt die Prävalenz dann noch? Das liegt an der Politik. Wenn man zur Politik gelangt, ergibt nichts einen Sinn.

Elizabeth Pisani: "Wenn man zur Politik gelangt, ergibt nichts einen Sinn." Vom Standpunkt einer Sexarbeiterin ergeben Poltiker also keinen Sinn. Vom Standpunkt eines Gesundheitswesens-Fanatikers machen Junkies dumme Sachen. Ich meine, die Wahrheit ist, dass jeder ein anderes Grundprinzip anlegt. Es gibt so viele unterschiedliche Arten, rational zu sein wie Menschen auf diesem Planeten, und das ist eine der Herrlichkeiten menschlicher Existenz. Aber diese Arten, rational zu sein sind nicht unabhängig voneinander. Es ist also rational für einen Drogen-Injizierenden, Nadeln zu teilen, aufgrund einer dummen Entscheidung, die ein Politiker getroffen hat, und es ist rational für einen Politiker, diese dumme Entscheidung zu treffen, weil sie darauf reagieren, was sie denken, das die Wähler wollen. Aber hier ist der Clou: Wir sind die Wähler. Wir sind natürlich nicht alle Wähler, aber TED ist eine Gemeinschaft von Meinungsführern, und jeder in diesem Raum und jeder, der das draußen im Netz anschaut, hat, denke ich, die Pflicht, von seinen Politikern zu verlangen, dass sie Politik machen, die auf wissenschaftliche Evidenz und gesunden Menschenverstand gründet. Es wird wirklich schwer für uns werden, individuell zu beeinflussen, was für jeden Frankie und jede Ines da draußen rational ist. Aber Sie können wenigstens Ihre Stimme nutzen, um Politiker aufzuhalten, die dumme Sachen machen, die HIV verbreiten.

Danke.

(Beifall)