Deborah Rhodes: Ein Werkzeug, das drei Mal mehr Brusttumore findet, und warum es nicht verfügbar ist

Es gibt zwei Gruppen von Frauen, wenn es um Mammographie-Untersuchungen geht – Frauen, für die Mammographie gut funktioniert und schon Tausende von Leben gerettet hat und andere, für die das überhaupt nicht funktioniert. Wissen Sie, zu welcher Gruppe Sie gehören? Falls nein, sind Sie damit nicht alleine. Denn die Brust ist zu einem sehr politischen Organ geworden. Die Wahrheit ist irgendwo in all der Redekunst der Presse, der Politiker, Radiologen und Unternehmen für medizinische Bildgebung verloren gegangen. Ich werde heute mein Bestes tun, Ihnen zu sagen, was ich für die Wahrheit halte. Aber als erstes möchte ich offenlegen: Ich bin keine Überlebende von Brustkrebs. Ich bin keine Radiologin. Ich habe keine Patente und ich habe nie Geld von einem medizinischen Bildverarbeiter erhalten. Und ich werbe nicht darum, dass Sie mich wählen.

(Gelächter)

Ich bin eine Ärztin für innere Medizin, die sich seit etwa 10 Jahren leidenschaftlich für dieses Thema interessiert. Damals stellte mir eine Patientin eine Frage. Sie kam zu mir, nachdem sie einen Knoten in ihrer Brust entdeckt hatte. Bei ihrer Schwester wurde Brustkrebs diagnostiziert, als sie in ihren Vierzigern war. Sie und ich waren zu der Zeit beide schwanger, und ich hatte sehr viel Mitgefühl für sie bei der Vorstellung, wie ängstlich sie sein musste. Glücklicherweise erwies sich ihr Knoten als gutartig. Aber sie fragte mich, wie zuversichtlich ich sei, dass ich auf ihrem Mammogramm frühzeitig einen Tumor fände, falls sich einer entwickelte. Also studierte ich ihre Mammographieaufnahme und überprüfte die radiologische Literatur. Ich war schockiert, als ich entdeckte, dass in ihrem Fall unsere Chancen auf eine frühzeitige Entdeckung eines Tumors auf dem Mammogramm weniger waren, als wenn wir eine Münze warfen.

Sie erinnern sich vielleicht an den Aufschrei vor einem Jahr, als eine Arbeitsgruppe der amerikanischen Vorsorgedienste die Literatur über Mammografieuntersuchungen überprüfte und eine Richtlinie gegen Mammographieuntersuchungen erließ für Frauen zwischen vierzig und fünfzig. Jedermann kritisierte die Behörde, auch wenn die meisten sich in keiner Weise mit Studien zu Mammographie auskannten. Der Senat brauchte nur 17 Tage, um die Verwendung der Richtlinien über Einschränkungen der Versicherungsdeckung zu verbieten. Radiologen waren entsetzt über die Richtlinien. Der herausragendste Mammographe der Vereinigten Staaten äußerte sich dazu in der Washington Post. Andererseits wurden die Radiologen dafür kritisiert, dass sie ihre eigenen finanziellen Interessen schützten. Aber aus meiner Sicht sind die Radiologen Helden. Es gibt einen Mangel an Radiologen, die qualifiziert sind, Mammogramme zu lesen, und zwar weil Mammogramme zu den komplexesten einzuschätzenden aller radiologischen Untersuchungen gehören und weil Radiologen öfter für übersehenen Brustkrebs verklagt werden, als für irgendetwas anderes. Aber das allein ist schon vielsagend.

Wo soviel rechtlicher Rauch aufsteigt, ist höchstwahrscheinlich irgendwo ein Feuer. Der wichtigste Faktor für dieses Feuer ist die Dichte der Brust. Die Dichte der Brust hängt mit der relativen Fettmenge zusammen, hier in gelber Farbe gekennzeichnet, im Vergleich zum Bindegewebe, in pink gekennzeichnet. Dieses Verhältnis ist in erster Linie genetisch bestimmt. Zwei Drittel der Frauen in den Vierzigern haben dichtes Brustgewebe, deshalb funktioniert die Mammographie bei ihnen nicht gut. Und obwohl die Dichte der Brust in der Regel mit dem Alter sinkt, behalten bis zu einem Drittel der Frauen dichtes Brustgewebe in den Jahren nach der Menopause.

Woher wissen Sie also, ob Ihre Brust von hoher Dichte ist? Sie müssen die Einzelheiten in Ihrem Mammographiebericht lesen. Radiologen klassifizieren die Dichte der Brust in vier Kategorien, gemäß dem Aussehen des Gewebes auf dem Mammogramm. Wenn die Brust weniger als 25% Dichte hat, heißt das Stufe 1: hoher Anteil an Fettgewebe. Die nächste Stufe sind verstreute Verdichtungen, gefolgt von überwiegend dichtem und extrem dichtem Gewebe. Eine Brust, die in die letzten beiden Kategorien fällt, gilt als dicht. Das Problem mit Brustdichte ist, dass es sich wirklich um einen Wolf im Schafspelz handelt. Denn sowohl Tumor als auch dichtes Brustgewebe erscheinen als weiß auf dem Mammogramm und oft können die Röntgenstrahlen die beiden Dinge nicht unterscheiden. Deshalb ist es einfach, diesen Tumor im oberen Teil dieser Brust mit viel Fettgewebe zu sehen. Aber stellen Sie sich vor, wie schwierig es wäre, diesen Tumor in dieser dichten Brust zu finden. Deshalb finden Mammogramme über 80 Prozent der Tumore in Brüsten mit hohem Fettgewebeanteil, aber nur ca. 40 Prozent in sehr dichten Brüsten.

Schlimm genug, dass die Dichte einer Brust es schwierig macht, Krebs ausfindig zu machen, es stellt sich heraus, dass dies auch ein wesentlicher Faktor Ihres Brustkrebsrisikos ist. Es ist ein stärkerer Risikofaktor als eine Mutter oder eine Schwester mit Brustkrebs zu haben. Zu der Zeit, als meine Patientin mir diese Frage stellte, war die Brustdichte ein ungeklärtes Thema in der radiologischen Literatur, und nur sehr wenig Frauen oder Ärzte, die Mammographien machen liessen, wussten überhaupt etwas darüber. Aber was hätte ich ihr sonst sagen können?

Mammographie gibt es seit den sechziger Jahren. Und es hat sich nicht viel daran geändert. Es gab überraschend wenig Innovation, bis die digitale Mammographie im Jahr 2000 anerkannt wurde. Digitale Mammographie ist immer noch ein Röntgen der Brust, aber die Bilder können digital gespeichert und bearbeitet werden, genau wie wir es mit einer digitalen Kamera machen könnten. Die Vereinigten Staaten haben vier Milliarden Dollar investiert, um zu digitaler Mammographie-Infrastruktur umzurüsten. Und was haben wir von dieser Investition? In einer Studie, die über 25 Millionen Dollar Steuergelder gekostet hat, wurde erwiesen, dass digitale Mammographie insgesamt nicht besser abschneidet als die traditionelle Mammographie. Die Resultate bei älteren Frauen waren sogar schlechter. Allerdings waren sie in einer Gruppe besser, nämlich bei Frauen unter 50 Jahren mit dichter Brust und noch vor ihrer Menopause. Bei diesen Frauen fand die digitale Mammographie zweimal mehr Krebstumore, aber dennoch nur 60 Prozent. Die digitale Mammographie war ein Riesensprung vorwärts für die Hersteller von Geräten für digitale Mammographie, aber nur ein sehr kleiner Schritt für uns Frauen.

Was ist mit Ultraschall? Ultraschall hat mehr Biopsien zur Folge, die im Verhältnis zu anderen Technologien unnötig sind und es ist nicht sehr verbreitet. Und ein MRI ist sehr leistungsfähig, um Tumore zu finden, aber es ist auch sehr teuer. Wenn wir über bahnbrechende Technologien nachdenken, sehen wir ein fast allgegenwärtiges Muster, dass die Technologie kleiner und günstiger wird. Denken Sie zum Beispiel an iPods im Vergleich zu Stereoanlagen. Aber im Gesundheitswesen ist es genau das Gegenteil. Die Maschinen werden immer größer und immer teurer. Jede durchschnittliche junge Frau mit einem MRI zu untersuchen, ist wie mit einem LKW zum Tante-Emma-Laden zu fahren. Es ist einfach viel zu viel an Ausrüstung. Ein MRI-Scan kostet zehnmal soviel wie ein digitales Mammogramm. Früher oder später müssen wir die Tatsache akzeptieren, dass Innovationen im Gesundheitswesen nicht immer viel mehr kosten können.

Malcolm Gladwell hat einen Artikel für den New Yorker geschrieben über Innovation, und seine These war, dass wissenschaftliche Entdeckungen selten das Produkt eines einzelnen Geniestreichs sind. Große Ideen werden eher geboren, wenn man ganz einfach Menschen mit unterschiedlichen Perspektiven in einem Raum zusammenbringt und sie über Dinge sprechen lässt, über die sie für gewöhnlich nicht sprechen. Es ist wie das Wesen von TED. Er zitiert einen Innovator der sagt: «Ein Arzt und ein Physiker treffen sich nur dann, wenn der Physiker mal krank ist.» (Gelächter) Das ergibt keinen Sinn, denn Ärzte haben alle möglichen Probleme und erkennen nicht, dass es dafür Lösungen gibt. Und Physiker haben alle möglichen Lösungen für Dinge, von denen sie nicht wissen, dass es Probleme sind. Sehen Sie sich diesen Cartoon an, der mit Gladwells Artikel gedruckt wurde und sagen Sie mir, ob Sie etwas Störendes entdecken in dieser Darstellung von innovativen Denkern.

(Gelächter)

Wenn Sie mir einen kleinen kreativen Ausflug erlauben, erzähle ich Ihnen die Geschichte von einem zufälligen Zusammentreffen zwischen dem Problem meiner Patientin und der Lösung eines Physikers. Kurz nach ihrem Besuch bei mir wurde ich in der Mayo Klinik einem Nuklearphysiker namens Michael O'Conner vorgestellt, der auf Herz-Bildgebung spezialisiert war – etwas, mit dem ich nichts zu tun hatte. Und er erzählte mir von einer Konferenz in Israel, wo über eine neue Art von Detektor für Gammastrahlen gesprochen wurde. Gamma-Bildgebung gab es schon lange Zeit, um das Herz abzubilden, und es wurde auch für die Bildgebung der Brust ausprobiert. Aber das Problem war, dass die Gamma-Detektoren große, sperrige Röhren waren, gefüllt mit glitzernden Kristallen, und man konnte sie gar nicht nahe genug um die Brust bekommen, um kleine Tumore zu finden. Aber der potenzielle Vorteil war, dass Gammastrahlen, anders als Röntgenstrahlen, nicht von der Brustdichte beeinflusst werden. Doch dieses Technologie konnte Tumore nicht finden, wenn sie klein waren. Und kleine Tumore zu finden, ist unerlässlich für die Überlebenschancen. Wenn man einen Tumor findet, solange er weniger als einen Zentimeter groß ist, liegt die Überlebensrate bei über 90 Prozent, aber sie fällt massiv mit der zunehmenden Tumorgröße. Michael erzählte mir von dieser neuen Art von Gamma-Detektor, die er gesehen hatte, nämlich diese hier. Es besteht nicht aus diesem sperrigen Rohr, sondern aus einer dünnen Schicht eines halbleitenden Materials, das als Gamma-Detektor dient. Und ich begann, mit ihm über das Problem der Brustdichte zu sprechen. Wir erkannten, dass wir diesen Detektor nahe genug um die Brust bringen könnten, um tatsächlich kleine Tumore finden zu können.

Nachdem wir dann mit Klebeband ein Gitter aus diesen Würfeln zusammengebaut hatten -- (Gelächter) -- trennte Michael die Röntgenplatte von einem Mammographiegerät ab, welches ausgemustert werden sollte. Wir befestigten den neuen Detektor und entschieden uns, die Maschine Molekulare Brust-Bildgebung zu nennen [Molecular Breast Imaging: MBI]. Hier ist ein Bild von unserer ersten Patientin. Und Sie können sehen, dass es mit der alten Gamma-Technologie nur wie ein großes Rauschen aussah. Aber mit unserem neuen Detektor begannen wir, die Umrisse eines Tumors zu sehen.

Da waren wir also, ein Kernphysiker, eine Internistin, kurz darauf ergänzt durch Carrie Hruska, eine Biomedizin-Ingenieurin und zwei Radiologen. Wir versuchten, uns mit der etablierten Welt der Mammographie anzulegen, mit Hilfe einer Maschine, die von Klebeband zusammengehalten wurde. Zu sagen, dass wir einer hohen Dosis an Skeptik begegneten in diesen frühen Jahren wäre eine riesige Untertreibung. Aber wir waren so überzeugt dass wir das möglich machen könnten, dass wir schrittweise weitere Verbesserungen an diesem System vornahmen. Das ist unser momentaner Detektor. Sie können sehen, dass er jetzt anders aussieht. Es gibt kein Klebeband mehr und wir haben einen zweiten Detektor für die Oberseite der Brust hinzugefügt, welcher die Tumorerkennung verbessert hat.

Aber wie funktioniert das? Die Patientin erhält eine Injektion mit Kontrastflüssigkeit, die von wachsenden Krebszellen aufgenommen wird, aber nicht von normalen Zellen. Und das ist der entscheidende Unterschied zur Mammographie. Mammographie ist abhängig von der unterschiedlichen Erscheinung des Tumors und des umliegenden Gewebes, und wie wir gesehen haben, können diese Unterschiede in einer dichten Brust nur erschwert beobachtet werden. Aber MBI nutzt das unterschiedliche molekulare Verhalten von Tumoren und wird deshalb nicht von der Dichte der Brust beeinflusst. Nach der Injektion wird die Brust der Patientin zwischen den Detektoren platziert. Falls Sie jemals eine Mammographie mitgemacht haben -- wenn Sie alt genug sind, um eine Mammographie gehabt zu haben -- wissen Sie, was als nächstes kommt: Schmerzen. Sie sind vielleicht überrascht zu hören, dass Mammographie die einzige radiologische Untersuchung ist, die von staatlichen Gesetzen geregelt ist, und das Gesetz verlangt, dass das Gewicht einer 40 Pfund Autobatterie während dieser Untersuchung auf Ihrer Brust lastet. Mit MBI allerdings wenden wir nur einen leichten, schmerzlosen Druck an. (Applaus) Der Detektor schickt dann das Bild zum Computer.

Dieses hier ist ein Beispiel. Rechts können Sie ein Mammogramm sehen, es zeigt einen schwachen Tumor, dessen Ränder durch das dichte Gewebe unscharf sind. Das Bild vom MBI zeigt diesen Tumor viel deutlicher, genauso wie einen zweiten Tumor, der sich stark auf die chirurgischen Möglichkeiten der Patientin auswirken. In diesem Beispiel hat das Mammogramm zwar einen Tumor gefunden, aber wir konnten drei unauffällige Tumore nachweisen, einer davon ist nur drei Millimeter groß.

Unser Durchbruch kam im Jahr 2004. Nachdem wir gezeigt hatten, dass wir kleine Tumore finden konnten, benutzten wir diese Bilder, um uns für ein Stipendium der Susan G. Komen Stiftung zu bewerben. Und als sie uns, ein Team von unbekannten Forschern, für die Finanzierung einer Studie auswählten, waren wir sehr ermutigt. Wir verglichen die Mammogramme und MBIs von 1000 Frauen mit hoher Brustdichte. Von den Tumoren, die wir fanden, fand die Mammographie gerade einmal 25 Prozent. Das MBI fand 83 Prozent. Hier ist ein Beispiel aus dieser Studie. Das digitale Mammogramm wurde normal ausgelesen und zeigt eine Menge dichtes Gewebe. Das MBI zeigt ein Gebiet starker Zellabsorbtion, welches mit einem zwei Zentimeter großen Tumor korreliert. In diesem Fall ein Tumor von einem Zentimeter. Und in diesem Fall wolte eine 45-jährige medizinische Sekretärin der Mayo Klinik, die ihre Mutter sehr jung durch Brustkrebs verloren hatte, sich in unserer Studie einschreiben. Ihr Mammogramm zeigte ein Gebiet sehr dichten Gewebes. Doch ihr MBI zeigte ein Gebiet beunruhigender Absorbtion, das wir hier auch auf einer Farbaufnahme sehen können. Und das wiederum entsprach einem Tumor in der Größe eines Golfballs. Glücklicherweise konnte er entfernt werden, bevor er sich zu ihren Lymphknoten ausgebreitet hatte.

Nun, da wir wussten, dass diese Technologie dreimal mehr Tumore in einer dichten Brust finden kann, mussten wir ein sehr wichtiges Problem lösen. Wir mussten herausfinden, wie wir die Stralungsdosis verringern konnten. Die letzten drei Jahre haben wir damit verbracht, jeden Aspekt dieses Verfahrens zu modifizieren, um dies zu erreichen. Ich bin sehr glücklich, sagen zu können, dass wir heute mit einer gleichen Strahlungsmenge arbeiten wie ein digitales Mammogramm. Mit dieser tiefen Dosis haben wir unsere Studie fortgesetzt und dieses Bild von vor einigen Wochen von einer 67 Jahre alten Frau zeigt ein normales digitales Mammogramm, aber ein MBI-Bild zeigt eine Verdichtung, die sich als agressiver Krebs herausstellte. Das Verfahren nutzt also nicht nur jungen Frauen, sondern auch älteren Frauen mit dichtem Gewebe. Wir benutzen jetzt routinemäßig einen Fünftel der Strahlungsdosis, die in jeder anderen Gamma-Technologie angewandt wird.

Das MBI macht vier Aufnahmen pro Brust. Ein MRI macht über eintausend. Es kostet einen Radiologen Jahre spezieller Ausbildung, um ein Experte darin zu werden, ein normales anatomisches Detail von einem besorgniserregenden zu unterscheiden. Aber ich vermute, sogar die nicht-Radiologen im Raum können den Tumor auf dieser MBI-Aufnahme finden. Aber genau deshalb könnte MBI so bahnbrechend sein. Es ist genauso präzise wie ein MRI, viel weniger komplex zu interpretieren und kostet nur einen Bruchteil. Verstehen Sie, warum es vielleicht Kräfte gibt in der Welt der Brustuntersuchung, die lieber beim Status Quo bleiben möchten?

Nachdem wir nach unserem Ermessen bemerkenswerte Resultate erzielt hatten, wurden unsere Artikel von vier Journals zurückgewiesen. Nach der vierten Absage, verlangten wir eine Zweitprüfung des Manuskripts, denn wir hatten den starken Verdacht, dass einer der Gutachter, die es zurückgewiesen hatten einen finanziellen Interessenskonflikt mit einer konkurrierenden Technologie hatte. Unser Manuskript wurde dann angenommen und wird noch in diesem Monat im Radiology Journal veröffentlicht. (Applaus) Wir müssen noch die Studie mit der geringen Strahlungsdosis beenden und dann müssen unsere Ergebnisse von anderen Institutionen wiederholt werden. Das könnte fünf Jahre oder länger dauern. Falls diese Technologie in Zukunft breit angewandt wird, werde ich finanziell in keiner Weise davon profitieren. Das ist sehr wichtig für mich, denn es erlaubt mir, Ihnen weiterhin die Wahrheit zu sagen. Aber ich sehe ein -- (Applaus) Ich sehe ein, dass der Einsatz dieser Technologie genauso von wirtschaftlichen und politischen Kräften abhängen wird wie von der Glaubwürdigkeit der Wissenschaft.

Das MBI ist nun von der FDA (US-Behörde) zugelassen worden, aber es ist noch nicht verbreitet. Bis es also für Frauen mit hoher Brustdichte verfügbar ist, gibt es einige Dinge, die Sie wissen sollten, um sich selbst zu schützen. Als erstes, finden Sie Ihre Brustdichte heraus. 90 Prozent der Frauen wissen das nicht, und 95 Prozent der Frauen wissen nicht, dass dies ihr Brustkrebsrisiko erhöht. Der Bundessstaat Conneticut ist der erste und einzige der verfügt hat, dass Frauen nach einer Mammographie über ihre Brustdichte informiert werden. Ich war letzte Woche an einer Konferenz mit 60 000 Teilnehmern in Chicago zu diesem Thema. Ich war fassungslos über eine hitzige Debatte darüber, ob wir Frauen sagen sollten, was und wie hoch ihre Brustdichte ist. Natürlich sollten wir das tun. Wenn Sie es nicht wissen, bitte fragen Sie Ihren Arzt danach oder lesen Sie die Erklärungen in ihrem Mammographie-Bericht. Zweitens: Vor Ihren Wechseljahren versichen Sie, Ihre Mammographie in die ersten zwei Wochen Ihres Zyklus' zu legen, denn dann ist die relative Brustdichte tiefer. Drittens, wenn Sie eine bleibende Veränderung in Ihrer Brust feststellen, bestehen Sie auf zusätzlichen Kontrollaufnahmen. Und das vierte und wichtigste: Die Debatte über die Mammographie wird weitergehen, aber ich glaube daran, dass alle Frauen ab 40 Jahren eine jährliche Mammographie bekommen sollten.

Die Mammographie ist nicht perfekt, aber sie ist bisher das einzige, das bewiesenermaßen die Sterblichkeitsrate durch Brustkrebserkrankungen senkt. Diese Schlagzeile zur Sterblichkeitsrate ist das Mittel, das die glühenden Verfechter der Mammographie nutzen, um Innovationen zu verhindern. Manche Frauen, die an Brustkrebs erkranken, sterben viele Jahre später daran. Und glücklicherweise überleben die meisten. Jede andere Untersuchungsmethode wird zehn Jahre oder länger benötigen, um eine Verringerung der Sterblichkeitsrate durch Brustkrebserkrankungen nachweisen zu können. Mammographie ist die einzige Methode, die lange genug verwendet wurde, um dieses Resultat für sich in Anspruch zu nehmen. Es ist an der Zeit, dass wir sowohl die außergewöhnlichen Erfolge als auch die Grenzen der Mammographie akzeptieren. Abhängig von der Dichte einer Brust, müssen wir sie individuell untersuchen. Für Frauen mit geringer Brustdichte ist eine Mammographie die beste Wahl. Aber für Frauen mit hoher Brustdichte sollten wir nicht einfach die Untersuchungen aufgeben, sondern ihnen etwas besseres anbieten können.

Die Babys, mit denen wir schwanger waren, als meine Patientin mir damals diese Frage stellte, sind jetzt beide in der Mittelstufe, so lange haben die Antworten darauf gebraucht. Sie hat mir ihre Erlaubnis gegeben, diese Geschichte mit Ihnen zu teilen. Nachdem sie sich verschiedenen Biopsien unterzogen hatte, die ihr Krebsrisiko weiter erhöhten, und nachdem sie ihre Schwester an den Krebs verloren hatte, traf sie die schwierige Entscheidung, eine vorbeugende Brustentfernung vornehmen zu lassen. Wir können und müssen das besser machen, nicht erst für ihre Enkeltöchter und meine Töchter, sondern rechtzeitig für Sie.

Danke.

(Applaus)