Atul Gawande: Wie heilen wir die Medizin?

Ich begann meine Karriere im Schreiben und Forschen als Chirurg in Ausbildung, als jemand, der weit davon entfernt war, auf irgendeinem Gebiet ein Experte zu werden. Die naheliegende Frage, die sich in diesem Moment stellt, ist: "Wie werde ich gut in dem, was ich zu tun versuche?" Und daraus wurde die Frage: "Wie werden wir alle gut in dem, was wir zu tun versuchen?"

Es ist schwer genug, sich die Fähigkeiten anzueignen, das Wissen zu erwerben und zu verinnerlichen, das jede neue Aufgabe mit sich bringt. Ich musste darüber nachdenken, wie man näht und schneidet, aber auch darüber, wie man die richtige Person wählt, die in einen OP-Saal kommt. Und mitten in all dem kam diese neue Komponente, darüber nachzudenken, was es heißt, gut zu sein.

In den letzten Jahren haben wir uns in der tiefsten Krise seit Beginn der Medizin wiedergefunden, wegen etwas, worüber man normalerweise nicht nachdenkt, wenn man ein Arzt ist, der sich um das Wohlergehen der Menschen kümmert, nämlich die Kosten der Gesundheitsversorgung. Es gibt nicht ein Land auf dieser Welt, das sich derzeit nicht fragt, ob wir uns die Arbeit von Ärzten überhaupt leisten können. Der politische Kampf, der darum ausgebrochen ist, konzentriert sich auf die Frage, ob die Regierung das Problem ist, oder ob die Versicherungen das Problem sind. Und die Antwort ist ja und nein, es geht tiefer als das.

Die Ursache unserer Sorgen liegt in der Komplexität, die die Wissenschaft uns beschert hat. Und um das zu verstehen, werde ich Sie ein paar Generationen mit zurück nehmen. Ich möchte Sie in eine Zeit mitnehmen, in der Lewis Thomas an seinem Buch "The Youngest Science" schrieb. Lewis Thomas war ein Arzt und Autor, einer meiner liebsten Autoren. Und er schrieb dieses Buch, um unter anderem zu erklären, wie es war, ein medizinischer Praktikant im Boston City Hospital zu sein, in einem Jahr vor dem Pencillin, nämlich 1937. Es war eine Zeit, in der die Medizin billig war, und sehr ineffektiv. Wenn man in einem Krankenhaus war, sagte er, dann tat einem das nur gut, weil es dort Wärme, Nahrung, einen Unterschlupf und vielleicht die Aufmerksamkeit einer Krankenschwester gab. Ärzte und Medizin richteten überhaupt nichts aus. Das schien die Ärzte nicht davon abzuhalten, in ihren Tagen schrecklich geschäftig zu erscheinen, erklärte Thomas.

Sie wollten herausfinden, ob man vielleicht eine der Diagnosen hatte, bei denen sie etwas ausrichten konnten. Und davon gab es ein paar. Vielleicht hatte man ja Lobärpneumonie, dann konnten sie einem ein Antiserum verabreichen, eine Injektion aller möglichen Antikörper gegen das Bakterium Streptococcus, wenn der Praktikant den korrekten Subtyp herausfand. Eine akute Herzinsuffizienz konnten sie behandeln, indem sie einen halben Liter Blut schröpften, indem sie eine Vene am Arm öffneten, ein Präparat aus den Blättern des Fingerhuts verabreichten und einen dann in ein Sauerstoffzelt steckten. Wenn man frühe Anzeichen einer Lähmung hatte und wirklich gut dabei war, persönliche Fragen zu stellen, dann fand man vielleicht heraus, dass diese Lähmung von der Syphilis kam, in welchem Fall man ein Gebräu aus Quecksilber und Arsen verabreichen konnte – solange man sie nicht mit einer Überdosis umbrachte. Aber jenseits dieser Dinge gab es nicht viel, das ein Arzt ausrichten konnte.

Damals wurde die Kernstruktur der Medizin gegründet – was es hieß, gut zu sein bei dem, was wir taten, und als was wir die Medizin aufbauen wollten. Es war eine Zeit, in der man das damals Bekannte wissen konnte, man konnte alles Wissen im Kopf haben und man konnte alles tun. Hatte man einen Rezeptblock, hatte man eine Krankenschwester, hatte man ein Krankenhaus, das einen Platz zur Genesung bot, vielleicht ein paar Instrumente, dann konnte man es alles tun. Man richtete den Bruch, man nahm Blut ab, man zentrifugierte das Blut, schaute es unter dem Mikroskop an, setzte die Kultur an, injizierte das Antiserum. Zu jener Zeit war man Handwerker.

Und so bauten wir es um eine Kultur und um Werte auf, die sagten, dass man darin gut sein musste, Wagnisse auf sich zu nehmen, mutig zu sein, unabhängig zu sein und eigenständig. Die Autonomie war unser höchstes Gut. Ein paar Generationen weiter in unsere Richtung sieht es jedoch völlig anders aus. Wir haben nun Behandlungen für fast alle der zehntausende von Krankheiten gefunden, die ein Mensch haben kann. Wir können nicht alle heilen. Wir können nicht garantieren, dass alle ein langes und gesundes Leben leben. Aber wir können es den meisten möglich machen.

Aber zu welchen Kosten? Bis heute haben wir 4.000 medizinische und chirurgische Verfahren entwickelt. Wir haben 6.000 Medikamente entdeckt, die ich nun verschreiben darf. Und wir versuchen diese Möglichkeit von Stadt zu Stadt jedem lebenden Menschen in unserem eigenen Land zugänglich zu machen, sogar auf der ganzen Welt. Und wir haben einen Punkt erreicht, an dem wir erkannten, dass wir als Ärzte nicht alles wissen können. Wir können es nicht alles allein tun.

Es gab eine Studie, in der untersucht wurde, wie viel Krankenhauspersonal für die Pflege nötig ist, wenn man in ein Krankenhaus kommt, und wie sich die Anzahl über die Zeit verändert. Und im Jahr 1970 waren es gut zwei Vollzeit-Äquivalente von Klinikangestellten. Das heißt, im Prinzip die Zeit der Krankenpflege und dann nur ein bisschen Zeit für einen Arzt, der einen mehr oder weniger einmal am Tag kontrollierte. Am Ende des 20. Jahrhunderts waren es mehr als 15 Klinikangestellte geworden für denselben Typ Krankenhauspatient – Spezialisten, Physiotherapeuten, die Krankenschwestern.

Wir sind nun alle Spezialisten, selbst der aufnehmende Arzt. Jedem obliegt nur ein Teil der Pflege. Aber das Festhalten an der Struktur, die wir um den Wagemut, die Unabhängigkeit, die Eigenständigkeit eines jeden dieser Menschen errichtet haben, hat katastrophale Auswirkungen. Wir haben Menschen ausgebildet, angestellt und belohnt, um Cowboys zu sein. Aber wir brauchen eine Boxencrew, Boxencrews für Patienten.

Überall um uns ist der Beweis: 40 % der Patienten mit Erkrankungen der Herzkranzgefäße in unseren Gemeinschaften erhalten unvollständige oder unangebrachte Behandlung. 60 Prozent unserer Asthma- und Schlaganfall-Patienten erhalten unvollständige oder unangebrachte Behandlung. Zwei Millionen Menschen kommen ins Krankenhaus und infizieren sich mit etwas, das sie vorher nicht hatten, weil irgendjemand nicht die einfachsten Hygienevorschriften befolgte. In unserer Erfahrung als Menschen, die krank werden, die Hilfe von anderen brauchen, haben wir fantastisches Krankenhauspersonal, an das wir uns wenden können – fleißig, unglaublich gut ausgebildet und sehr clever, wir haben Zugang zu unglaublichen Technologien, die uns große Hoffnung machen, aber wenig Gespür dafür, dass es alles von Anfang bis Ende harmonisch und erfolgreich zusammen arbeitet.

Es gibt noch ein Anzeichen dafür, dass wir Boxencrews brauchen, und das sind die unübersichtlichen Kosten unserer Pflege. Wir im medizinischen Sektor sind, glaube ich, von dieser Kostenfrage verunsichert. Wir wollen einfach nur sagen: "So ist das nun mal. Das sind halt die Kosten, die man für Medizin braucht." Wenn man aus einer Welt kommt, in der Arthritis mit Aspirin behandelt wurde, das die Aufgabe mehr schlecht als recht tat, und eine Welt betritt, wo man im schlimmsten Fall ein Hüft- oder ein Kniegelenk ersetzen kann, das noch viele Jahre, Jahrzehnte vielleicht, ohne Behinderung ermöglicht, was ein riesiger Wandel ist, dann ist es keine Überraschung, dass das künstliche Hüftgelenk für USD 40.000, das das Aspirin für 10 Cent ersetzt, um einiges teurer ist? Das ist nun mal so.

Aber wir übersehen hier gewisse Fakten, die uns etwas darüber sagen, was wir tun können. Als wir die Daten untersuchten, über die eingegangenen Resultate, angesichts der erhöhten Komplexität, fanden wir heraus, dass die teuerste Pflege nicht unbedingt die beste Pflege ist. Und andersherum ist die beste Pflege oft die mit den wenigsten Kosten – hat weniger Komplikationen, die Leute werden effektiver bei ihrer Arbeit. Und das bedeutet, es gibt Hoffnung. Denn wenn man, um die besten Resultate zu erreichen, wirklich die teuerste Pflege brauchte, die es in einem Land oder der Welt gibt, dann müssten wir wirklich darüber nachdenken, wem wir die Gesundheitsleistungen vorenthalten. Das wäre wirklich unsere einzige Lösung.

Aber wenn wir uns die positiven Abweichungen anschauen, diejenigen mit den besten Resultaten zu den niedrigsten Kosten, dann finden wir diejenigen, die am ehesten nach einem funktionierenden System aussehen. Anders formuliert ist nun eine Möglichkeit gefunden, alle Puzzlestücke, alle unterschiedlichen Komponenten zu einem ganzen werden zu lassen. Großartige Komponenten sind nicht genug, und doch sind wir in der Medizin besessen von Komponenten. Wir wollen die besten Arzneien, die besten Technologien, die besten Spezialisten, aber wir denken nicht zu sehr daran, wie sich alles zusammenfügt. Das ist eine schreckliche Design-Strategie.

Es gibt ein berühmtes Gedankenexperiment, das genau dieses Thema abdeckt. Es besagt, was, wenn man ein Auto aus nur den besten Autoteilen baute? Dann würde man Bremsen von Porsche einbauen, einen Motor von Ferrari, einen Aufbau von Volvo, ein Chassis von BMW. Und wenn man alles zusammensetzt, erhält man was? Ein sehr teures Stück Schrott, das sich nirgendwohin bewegt. Und so fühlt sich die Medizin manchmal an. Sie ist kein System.

In einem System bemerkt man jedoch, wenn die Dinge sich langsam zusammenfügen, bestimmte Fertigkeiten, die es so aussehen und verhalten lassen. Fertigkeit Nummer eins ist die Fähigkeit, Erfolg zu erkennen und die Fertigkeit, Versagen zu erkennen. Als Spezialist kann man das Endresultat nur schlecht sehen. Man muss sich wirklich für Daten interessieren, auch wenn das unsexy klingt.

Einer meiner Kollegen ist ein Chirurg in Cedar Rapids, Iowa. Er begann sich für die Frage zu interessieren, wie viele CT-Scans für ihre Gemeinde in Cedar Rapids erstellt wurden. Sein Interesse war geweckt worden, da in Regierungsberichten, Nachrichtenartikeln und in Fachzeitschriften behauptet worden war, dass zu viele CT-Scans gemacht würden. An seinen eigenen Patienten hatte er das nicht festgestellt. Also fragte er nach: "Wie viele haben wir gescannt?", und wollte die Informationen haben. Er brauchte drei Monate. Niemand hatte diese Frage zuvor in seiner Gemeinde gestellt. Und er fand heraus, dass für die 300.000 Leute in ihrer Gemeinde im Jahr zuvor 52.000 CT-Scans gemacht worden waren. Sie hatten ein Problem aufgetan.

Das bringt uns zu der zweiten Fertigkeit eines Systems. Fertigkeit eins: Findet die Schwachstellen. Fertigkeit zwei: Entwickelt Lösungen. Ich begann mich dafür zu interessieren, als die Weltgesundheitsorganisation auf mein Team zukam und fragte, ob wir mit einem Projekt helfen könnten, das Todesfälle bei chirurgischen Eingriffen reduzieren sollte. Die Zahl der Operationen hatte sich weltweit erhöht, aber die Sicherheit der Operationen hatte es nicht. Unsere übliche Taktik, an solche Probleme heranzugehen, ist eine verstärkte Ausbildung, mehr Spezialisierungen für die Leute oder der Einsatz von mehr Technologie.

In der Chirurgie könnte es keine spezialisierteren Leute geben, und man könnte keine Leute mit besserer Ausbildung haben. Und doch sehen wir unverschämt hohe Vorkommen von Tod oder Behinderung, die vermieden werden könnten. Also schauten wir uns an, wie das andere Risikoindustrien lösen. Wir schauten uns Baufirmen für Wolkenkratzer an, wir schauten uns die Luftfahrtindustrie an, und wir fanden heraus, dass sie Technologie und Ausbildung haben, und dann haben sie noch etwas: Sie haben Checklisten. Ich hatte nicht erwartet, einen bedeutenden Teil meiner Zeit als Chirurg aus Harvard mit Nachdenken über Checklisten zu verbringen. Und doch fanden wir heraus, dass diese Hilfsmittel dabei helfen, Experten besser zu machen. Wir konnten den Hauptsicherheitsingenieur von Boeing zur Hilfe überreden.

Konnten wir eine Checkliste für Chirurgie entwerfen? Nicht für die Leute ganz unten in der Hierarchie, sondern für die, die an der ganzen Kette beteiligt waren, das gesamte Team, inklusive Chirurgen. Und sie brachten uns bei, dass das Entwerfen einer Checkliste, mit der Leute komplexe Vorgänge handhaben können, schwieriger ist, als ich zunächst gedacht hatte. Man muss sich über Sachen wie Pausierpunkte Gedanken machen. Man muss die Momente in einem Prozess definieren, in denen man ein Problem ausgleichen kann, bevor es zu einem Risiko wird. Man muss definieren, dass es eine Checkliste vor dem Takeoff ist. Und dann muss man sich auf die Monsterpunkte konzentrieren. Eine Checkliste für die Luftfahrt, wie diese hier für ein einmotoriges Flugzeug, ist keine Rezeptur fürs Fliegen eines Flugzeugs, sondern eine Erinnerung an wichtige Dinge, die vergessen oder übersehen werden, wenn man sie nicht überprüft.

Also haben wir das getan. Wir erschufen eine zweiminütige Checkliste mit 19 Punkten für chirurgische Teams. Unsere Pausierpunkte setzten wir unmittelbar vor der Narkose, unmittelbar vor dem Einschnitt in die Haut, unmittelbar bevor der Patient den OP-Saal verlässt. Und wir hatten einen Haufen blöde Dinge drauf – die Verabreichung eines Antibiotikums zur richtigen Zeit, da das die Infektionsrate halbiert – und dann ein paar interessante Dinge, denn man kann kein Rezept für etwas so Komplexes wie eine OP erstellen. Statt dessen muss man ein Rezept erstellen, wie ein Team am besten auf das Unerwartete vorbereitet ist. Und wir hatten Punkte wie: Jeder im Raum hat sich am Anfang des Tages namentlich vorgestellt, denn man hat ein halbes Dutzend Leute oder mehr, die manchmal als ein Team zusammenkommen, und sich noch nie zuvor gesehen haben.

Wir führten diese Checkliste in acht Krankenhäusern auf der Welt ein, strategisch verteilt von ländlichen Gebieten in Tansania bis hin zur University of Washington in Seattle. Nachdem alle das System übernommen hatten, sank die Rate der Komplikationen um 35 Prozent. Das betraf jedes teilnehmende Krankenhaus. Die Todesraten fielen um 47 Prozent. Das war besser als jede Arznei.

(Applaus)

Und das bringt uns zu Fertigkeit Nummer drei, die Fähigkeit, dies umzusetzen, um Kollegen aus allen Bereichen dazu zu bringen, diese Dinge tatsächlich zu tun. Und es verbreitet sich nur schwer. Das ist noch nicht die chirurgische Norm – geschweige denn Checklisten für Gebiete wie Geburt und andere Bereiche. Der Widerstand ist groß, denn diese Werkzeuge zwingen uns zu der Erkenntnis, dass wir kein System sind, dass wir uns mit einem anderen Wertesatz verhalten müssen. Verwendet man eine Checkliste, müssen ganz andere Werte als unsere bisherigen angenommen werden, wie Demut, Disziplin, Teamwork. Das Gegenteil dessen, worauf wir bis jetzt aufgebaut haben: Unabhängigkeit, Eigenständigkeit, Autonomie.

Ich habe übrigens wirklich einen Cowboy getroffen. Ich fragte ihn, wie es ist, eine Herde mit tausend Rindern hunderte von Meilen weit zu treiben? Wie machte er das? Und er sagte: "Die Cowboys sind an bestimmten Orten überall stationiert." Sie kommunizieren ständig elektronisch, und haben Protokolle und Checklisten, wie sie alles handhaben – (Lachen) – von schlechtem Wetter bis hin zu Notfällen oder Impfungen für das Vieh. Selbst die Cowboys bilden jetzt Boxencrews. Und es scheint, als ob es Zeit wäre, dass wir uns dem anschließen.

Systeme zum Laufen zu bekommen ist die große Aufgabe meiner Generation von Ärzten und Wissenschaftlern. Aber ich möchte noch weiter gehen und sagen, dass funktionierende Systeme, sei es in der Gesundheitsversorgung, Bildung, Klimaänderung, beim Finden eines Auswegs aus der Armut, die große Aufgabe unserer ganzen Generation ist. In jedem Feld ist das Wissen explodiert, aber es hat Komplexität, es hat Spezialisierung eingeführt. Und wir sind an einen Ort gekommen, wo uns nur eins bleibt: Wir müssen anerkennen, so individuell wir auch sein mögen, dass Komplexität den Erfolg von Gruppen benötigt. Wir alle müssen jetzt Boxencrews sein.

Danke.

(Applaus)